Contract
ПОСЕБНИ УСЛОВИ ЗА ОСИГУРУВАЊЕ НА ЛИЦА ОД ПОСЛЕДИЦИ НА НЕСРЕЌЕН СЛУЧАЈ СКЛУЧЕНО КОН ОСИГУРУВАЊЕТО НА ЖИВОТ
ДУСЛ ПРВА МК 01_Д_НЕЗ/23-01
Општи одредби Член 1
(1) Овие посебни услови се составен дел на договорот за осигурување на живот (во натамошниот текст: основно животно осигурување), кој договарачот го склучува со Друштвото за осигурување на живот ПРВА ЖИВОТ АД Скопје (во натамошниот текст: осигурувач), доколку кон основното животно осигурување е приложено дополнително осигурување од несреќен случај.
(2) Со дополнително осигурување може да се осигураат од следните ризици: смрт поради несреќен случај, смрт во сообраќајна незгода, целосен или делумен траен инвалидитет поради несреќен случај, привремена неспособност за работа поради несреќен случај, сместување и лекување во болница поради несреќен случај, и фрактури и дислокации на коските.
(3) Покрај одредбите од овие дополнителни одредби и услови, за осигурително покритие важат и одредбите од Општите услови за осигурување од несреќен случај со ознака ОУСЛ ПРВА МК 01_Д_НЕЗ/23-01.
(4) Почетокот и крајот на осигурувањето подлежат на одредбите од општите услови на основното животно осигурување. За откажување на дополнително осигурување од несреќен случај се применуваат одредбите од Општите услови за осигурување од несреќен случај. За другите одредби кои не се дефинирани во овие посебни услови, се применуваат општите услови за основното животно осигурување.
(5) Лицата на кои им е намалена општата работна способност поради вродени или стекнати физички мани и недостатоци, како и болест, можат да бидат осигурени со зголемени стапки на премија според одредбите од ценовникот за премија за осигурувањето на живот и под посебни услови за осигурување на зголемени ризици. Во случај на зголемен ризик од осигурен настан кој настанал поради вршење професија или спортување, се пресметува дополнителна премија за осигурување во согласност со ценовникот на осигурувачот.
(6) Покритието за дополнително осигурување од несреќен случај престанува на 70 години возраст на осигуреникот, без оглед на периодот на осигурување на основното животно осигурување.
Обврски на осигурувачот Член 2
(1) Во случај на несреќен случај на осигуреникот во согласност со Општите услови за осигурување од несреќен случај ОУСЛ ПРВА МК 01_Д_НЕЗ/23-01, кој настанал за време на периодот на покритие на осигурувачот, осигурувачот ги исплаќа осигурените суми или дел од сумите на осигурување договорени во договорот за осигурување и тоа:
1. осигурена сума за смрт поради несреќен случај, ако осигуреникот починал поради несреќен случај;
2. процентуалното учество од осигурената сума за траен инвалидитет, што одговара на процентуалното учество на делумна инвалидност, доколку осигуреникот станал делумно онеспособен како резултат на несреќниот случај; ако вкупниот процентуален удел на инвалидноста е повеќе од 50% и помал од 100%, за пресметување на осигурената сума се признава двојно поголемо процентуално учество од износот; ако вкупниот процентуален удел
на инвалидноста е еднаков на 100%, за пресметување на осигурената сума се признава трикратно од процентуалното учество на износот;
3. ануитет за незгода во случај на инвалидитет над 50% согласно Табелата за инвалидитет, кој се плаќа за договорен број години, доколку вкупната инвалидност на осигуреникот како резултат на несреќни случаи за време на траењето на осигурување е со стапка поголема од 50%. Ануитетот се плаќа на месечни рати секој месец за договорениот број години;
4. ануитет за незгода во случај на инвалидитет над 25% согласно Табелата на инвалидитет, кој се плаќа за договорен број години, доколку вкупната инвалидност на осигуреникот како резултат на несреќи за време на траењето на осигурување е со стапка поголема од 25%. Ануитетот се плаќа на месечни рати секој месец за договорениот број години;
5. дневен надомест за несреќен случај за време на активно лекување, доколку осигуреникот привремено бил целосно неспособен за работа во рамките на својата професија или споредлива работа и поради тоа отсуствувал од работа;
6. дневен надомест за секој ден болничко лекување поради несреќен случај;
7. еднократна компензација во случај на фрактура или дислокација на коска.
(2) Конечниот процентуален удел на инвалидитет се определува според Табелата за утврдување на траен инвалидитет поради несреќен случај по завршување на лекувањето согласно одредбите од Општите услови за осигурување од несреќен случај.
(3) Во случај на ануитет од несреќен случај, осигурувачот го утврдува степенот на инвалидност најдоцна три месеци по завршувањето на лекувањето, доколку се констатирани последици од повредите. Доколку лекувањето не биде завршено и по три години од денот на несреќниот случај, за крајна состојба се смета состојбата по истекот на овој рок, а врз основа на тоа се утврдува евентуалната исплата на ануитет.
(4) Во секој случај, при утврдување на процентуалното учество на вкупната инвалидност, се одзема секој процентуален дел од инвалидноста на осигуреникот што е резултат на несреќни случаи или болест пред склучувањето на осигурувањето.
(5) Во случај на инвалидитет поголем од 50% или повеќе од 25%, осигуреникот може да бара предвремен ануитет само еднаш во текот на траењето на осигурувањето. Смртта на корисникот при примање ануитет за сообраќајна несреќа во случај на инвалидитет над 50% или повеќе од 25% не го запира плаќањето на неплатени рати од ануитет.
Член 3
(1) Доколку осигуреникот како последица на несреќен случај скрши една од коските наведени во Табелата за покривање на фрактури и дислокации на коските, осигурувачот плаќа еднократен надоместок во износ што зависи од локацијата и видот на фрактурата, и процентот од осигурената сума. Надоместокот се пресметува со множење на осигурената сума поради
скршеници и дислокации со процентуалното учество на Табела за покривање на фрактури и исчашувања
осигурената сума од Табелата за покритие за фрактури
(2)
и дислокации на коските што одговара на локацијата и видот на скршеницата. Осигурувачот го плаќа надоместокот, без разлика дали осигуреникот има или не некакви последици како резултат на дефектот. Доколку скршената коска не е наведена во табелата за покритие за фрактури и дислокации на коските, осигурувачот нема обврска.
Фрактура на коска е повреда со прекин на коскената структура. Тоа значи делумен или целосен прекин на континуитетот на коскеното ткиво.
осигурувањето.
(3) Во случај на дислокација што е резултат на несреќен случај и бара операција под епидурална анестезија или под општа анестезија, осигурувачот плаќа надоместок кој зависи од видот на повредата и процентуалниот дел од осигурената сума, дефинирана во Табелата на покриеност за фрактури и дислокации на коските. Надоместокот се пресметува со множење на осигурената сума поради скршеници и дислокации со процентуалното учество на осигурената сума од Табелата на покриеност на скршени коски и дислокации што одговараат на локацијата на дислокацијата. Осигурувачот исплаќа надоместок за секој вид дефект не повеќе од еднаш во текот на траењето на
(4) По една незгода, осигурувачот плаќа максимален надоместок во висина на осигурената сума поради скршеници и дислокации, што е наведено во полисата. Вкупната исплата за сите полиси кои вклучуваат покривање на фрактура на коска и дислокација е ограничена на 15.000 евра по несреќен случај, а вкупната исплата за една полиса која вклучува покривање на фрактура на коска и дислокација не смее да надмине 10.000 евра. Обврските на осигурувачот поради фрактури на коските и дислокациите кои произлегуваат од osteogenesis imperfecta или остеопороза, претходни повреди или која било друга форма на патолошка фрактура се исклучени. Исклучени се и обврските на осигурувачот за повреди на претходно оштетени коски поради дислокации.
(6)
(5) Осигуреникот може да изјави повеќе барања за скршеници настанати од иста несреќа, имајќи ги предвид ограничувањата во однос на вкупната исплата и максималната исплата во годината на осигурување. Во случај на повеќекратни скршеници на иста коска по една несреќа, осигурувачот ја исплаќа осигурената сума за таа коска само еднаш.
Осигурувачот во секоја осигурителна година плаќа најмногу до 100% од осигурената сума поради скршеници и дислокации на коските наведени во полисата, освен за фрактура на колк, за која плаќа 120% од осигурената сума.
(8)
(7) По сите несреќни случаи во текот на целиот период на осигурување, осигурувачот плаќа најмногу до 200% од осигурената сума за покривање на скршеници и дислокации на коските. Кога вкупната исплата по сите несреќни случаи под покритието за скршени коски и дислокации надминува 200% од осигурената сума, покритието се прекинува. По индивидуална незгода, висината на осигурената сума за фрактури и дислокации на коските не може да ја надмине разликата помеѓу 200% од осигурената сума на споменатото осигурување и претходно платените износи на ова покритие според истиот договор за осигурување.
Во табелата за покритие за фрактури и дислокации на коските се наведени процентите од осигурената сума кои се основ за плаќање во случај на повреда. Процентите во табелата зависат од тежината на
повредата.
ОПИС | ПРОЦЕНТУАЛЕН ДЕЛ ОД ОСИГУРЕНАТА СУМА |
А1) Карлица (без кокцигеумот и бедрената коска) | |
Отворена фрактура на повеќе од една коска | 100% |
Отворена фрактура на една коска | 50% |
Затворена фрактура на повеќе од една коска | 25% |
Затворена фрактура на една коска | 15% |
А2) Колкот | |
Отворена фрактура на повеќе од една коска | 120% |
Отворена фрактура на една коска | 50% |
Затворена фрактура на повеќе од една коска | 25% |
Затворена фрактура на една коска | 15% |
Б) Бутот или потколеницата | |
Отворена фрактура на повеќе од една коска | 60% |
Отворена фрактура на една коска | 45% |
Затворена фрактура на повеќе од една коска | 25% |
Затворена фрактура на една коска | 15% |
В) Колено, рака (вклучувајќи го зглобот, но со исклучок на фрактурата на Colles) | |
Отворена фрактура на повеќе од една коска | 45% |
Отворена фрактура на една коска | 35% |
Затворена фрактура на повеќе од една коска | 20% |
Затворена фрактура на една коска | 15% |
Г) Фрактура на колена на подлактицата | |
Отворена фрактура | 25% |
Затворена фрактура | 10% |
Д) Череп | |
Фрактура на черепот која бара операција | 60% |
Фрактура на черепот што не бара операција | 20% |
Ѓ) Скапула, патела, градната коска, дланка (без прсти и зглоб), стапало (без прсти или пета) | |
Отворена фрактура | 30% |
Затворена фрактура | 15% |
Е) 'Рбет (тело на пршлен, без кокцигеум) | |
Сите фрактури на компресија | 40% |
Сите скршеници на 'рбетот, попречни фрактури | 40% |
Трајна повреда на 'рбетниот мозок | 40% |
Сите други стабилни фрактури на пршлените | 15% |
Ж) Долна вилица | |
Отворена фрактура | 25% |
Затворена фрактура | 10% |
З) Јаболчница, клучна коска, кокцикс, горната вилица, нос, палец, прст, глужд, пета, ребро | |
Отворена фрактура на повеќе од | 15% |
една коска | |
Отворена фрактура на една коска | 12% |
Затворена фрактура на повеќе од една коска | 4% |
Затворена фрактура на една коска | 2% |
Ѕ) Дислокации кои бараат хируршка интервенција под епидурална анестезија | |
'Рбет (без хернија на дискот) | 35% |
Колкот | 25% |
Коленото | 20% |
Зглобот | 15% |
Лактот | 15% |
Глуждот | 10% |
Скапула, хумерус | 10% |
Клучот | 10% |
Прсти на раката | 2,5% |
Прстите на нозете | 2,5% |
Вилицата | 2,5% |
Ограничувања и исклучувања од обврските на осигурувачот
Член 4
(1) Ризиците од несреќни случаи подлежат на ограничувања и исклучоци од Општите услови за осигурување од несреќен случај ОУСЛ ПРВА МК 01_Д_НЕЗ/23-01.
Исплата на осигурена сума во вид на ануитет Член 5
(1) По склучувањето на договорот или подоцна, договарачот може да определи дека осигурената сума во случај на
(2) Во случај на траен инвалидитет поради несреќен случај, висината на ануитетот зависи од степенот на инвалидитет на осигуреникот и се пресметува со множење на процентот на признаената инвалидност со износот на месечниот ануитет.
(3) Висината на месечниот ануитет зависи од бројот на рати за плаќање и од висината на договорената осигурена сума.
(4) Првата рата од ануитетот се плаќа кога осигурувачот ќе го заврши разгледувањето на осигурениот случај што е основа за плаќање. Останатите рати се плаќаат секој 15- ти во месецот за тековниот месец додека не се платат сите рати.
(5) Корисникот може во секое време до истекот на месечните ануитетни исплати да бара еднократна отплата на преостанатите неплатени ануитети, што се пресметува со дисконтирање на неплатените рати на месечна основа со годишна дисконтна стапка од 1,0%.
(6) Осигурувачот има право, при исплатата на осигурената сума, да ги пребие сите неплатени доспеани премии, данок на промет на трансакции со осигурување и други можни даноци според важечката законска регулатива.
Завршни одредби Член 6
(1) Овие дополнителни одредби и услови се применуваат заедно со Општите услови за осигурување од несреќен случај со ознака ОУСЛ ПРВА МК 01_Д_НЕЗ/23-01. Доколку нивната содржина е во спротивност со општите услови, се применуваат овие посебни услови.
(2) Овие услови се применуваат од 25.07.2023 година.
смрт поради несреќен случај и осигурената сума во случај на целосна или делумна трајна неспособност поради несреќениот случај, може да се исплати во форма на месечен ануитет за однапред определен период.
Лектор: Xxxxxxxx Xxxxxx