Друштвото за осигурување УНИКА АД со седиште на Бул.Илинден број 1, 1000 Скопје,тел.број 02 3288 800, факс 02 3215 128,www.uniqa.mk

Посебни услови за осигурување на ученици и студенти од последици од несреќен случај (незгода)

Друштвото за осигурување УНИКА АД со седиште на Бул.Илинден број 1, 1000 Скопје,тел.број 00 0000 000, факс 02 3215 128,xxx.xxxxx.xx

Овие услови се донесени на редовна седница на Управен одбор одржана на 30.12.2020 година и со одлука бр. 2020/0202-214 се применуваат од 01.01.2021 година

Член 1

Општи одредби

(1) Овие посебни услови за осигурување на ученици и студенти од последици на несреќен случај (незгода) - (во понатамошен текст: посебни услови), се составен дел на договорот за осигурување на ученици во основни, средни и стручни училишта, студенти на виши, високи школи и факултети од последици на несреќен случај, што договорувачот на осигурувањето ќе го склучи со УНИКА а.д. Скопје (во понатамошен текст: осигурувач).

(2) Со овие посебни услови се регулираат односите помеѓу договорувачот на осигурувањето и осигурувачот за договорените облици на осигурување за во случај на:

• Смрт од последици на несреќен случај;

• Трајна загуба на општата работна способност (инвалидитет);

• Преодна неспособност за работа (дневен надомест); и

• Нарушување на здравјето кое бара лекарска помош (трошоци за лекување).

(3) Одделните изрази во овие посебни услови значат:

Договорувач - физичко или правно лице кое со осигурувачот ќе склучи договор за осигурување;

Понудувач - лице што сака да склучи договор и за тоа поднесува писмена или усмена понуда;

Осигуреник - лице од чија смрт, инвалидитет или нарушување на здравјето зависи исплатата на осигурената сума, односно надоместокот; Корисник - лице на кое осигурувачот ја исплатува осигурената сума, односно надоместокот;

Полиса - исправа за склучено осигурување;

Осигурена сума - највисок износ до кој осигурувачот е во обврска; Премија - износ кој договорувачот е должен да го плаќа на осигурувачот по договорот за осигурување;

Лист на покритие - привремен доказ за склучено осигурување кој ги содржи битните елементи од договорот за осигурување.

Член 2

Склучување на договор за осигурување

(1) Договорот за осигурување се склучува врз основа на усна или писмена понуда.

(2) Осигурувачот може претходно да побара писмена понуда на посебен образец.

(3) Ако осигурувачот не ја прифати писмената понуда, должен е за тоа, во рок од 8 дена од денот на нејзиниот прием писмено да го извести понудувачот.

(4) Ако осигурувачот не ја одбие понудата која не отстапува од условите по кои врши осигурување, осигурувањето се смета за склучено од кога понудата пристигнала кај осигурувачот.

(5). Ако осигурувачот ја прифати понудата само под посебни услови, осигурувањето 8 склучено во оној ден кога договорувачот се согласил на изменетите услови.

(6) Се смета дека договорувачот се откажал од склучувањето на договорот, ако на изменетите услови не се согласил во рок од 8 дена од денот на приемот на препорачаното известување од осигурувачот.

(7) Договорот за осигурување е склучен кога договорувачот и осигурувачот ќе ја потпишат полисата за осигурување или листот на покритие.

Член 3

Форма на договорот за осигурување

(1) Договорот за осигурување и сите додатоци кон договорот важат само ако се склучени во писмена форма.

(2) Сите барања и изјави се поднесени благовремено само ако се направени во рокот предвиден во овие посебни услови.

(3) Како ден на приемот се смета денот на предавањето во пошта.

(4) Посебни услови за осигурување на ученици и студенти од последици на несреќен случај (незгода).

Член 4

Способност за осигурување

(1) Лицата наведени во член 1 став (1) на овие посебни услови се осигуруваат без разлика на нивната здравствена состојба, општата работна способност и годините на живот.

(2) Лицата кои се потполно лишени од деловна способност во секој случај се исклучени од осигурувањето, освен ако со закон не е поинаку одредено.

Член 5

Поим на несреќен случај

(1) Како несреќен случај според овие посебни услови, се смета секој ненадеен и од волјата на осигуреникот независен настан, кој дејствувајќи главно од надвор и нагло врз телото на осигуреникот има за последица негова смрт, целосен или делумен инвалидитет, преодна неспособност за училишна работа или нарушувања на здравјето кое бара лекарска помош.

(2) Во смисла на претходниот став како несреќен случај особено се сметаат следните настани:

Газење, судрување, удар со некаков предмет или на некаков предмет, удар на електрична енергија или гром, паѓање, лизгање, уривање, ранување со оружје, со разни други предмети или експлозивни материи, убод со разни предмети, удар или каснување на животно и убод на инсекти, освен ако со таквиот убод е предизвикана некаква инфективна болест.

(3) Како несреќен случај се смета и следното:

1. Труење со хемиски средства, освен професионални заболувања;

2. Труење со храна, кое за посл8дици има смрт на осигуреникот;

3. Инфекција на повреда предизвикана со несреќен случај;

4. Труење поради вдишување гасови или отровна пареа, освен професионални заболувања;

5. Изгореници со оган или со електрицитет, со жешки предмети, течности или пареа, киселина, лужина и сл.;

6. Давење и утопување;

7. Гушење или задушување поради затрупување (со земја, песок и сл.)

8. Прснување на мускули, прснување на зглобните врски, кршење на здрави коски што ќе настане поради нагли телесни движења или ненадејни напрегнувања предизвикани со непредвиден надворешен настан, доколку тоа непосредно веднаш по повредата е утврдено во болница или друга здравствена установа;

9. Дејствување на светлина, сончеви зраци, температура, или лошо време, ако осигуреникот бил изложен непосредно поради еден пред тоа настанат несреќен случај, или се нашол во такви непредвидени околности што никако не можел да ги одбегне ниту да ги спречи, или бил изложен поради спасување на човечки живот.

Член 6

Почеток и траење на осигурување

(1) Осигурувањето започнува во 00:00 часот во оној ден што е означен во полисата како почеток на осигурувањето и престанува во 24:00 часот во оној ден што во полисата е наведен како ден на престанување на осигурувањето.

(2) Ако во полисата е наведен само почетокот на осигурувањето, тоа се продолжува од година во година се додека некоја од договорните страни не го откаже.

(3) Обврската на осигурувачот за секој поодделен ученик, односно студент започнува во 00:00 часот во оној ден кога ја уплатил премијата (по уписната листа), но не порано од 00:00 часот во оној ден кој е службено одреден за почеток на новата учебна година.

(4) Обврската на осигурувачот престанува во 24:00 часот во оној ден кога осигуреникот престанал да биде ученик, односно студент (завршување на

училиштето, дипломирање, напуштање на училиштето итн.).

(5) Обврската по осигурувањето од изминатата година трае до оној ден кога осигуреникот платил премија за осигурување за тековната учебна година. Ако осигуреникот од изминатата учебна година не плати премија за осигурување за тековната учебна година, обврската на осигурувачот престанува најдоцна во 24:00 часот на шеесеттиот ден по службениот почеток на учебната година во соодветното училиште.

Одредбите на овој став важат и во случај, ако осигуреникот од изминатата учебна година преминал во друго училиште од ист или поголем степен.

Член 7

Обврски на осигурувачот

(1) Кога ќе настане несреќен случај, во смисла на овие посебни услови, осигурувачот ги исплатува

Осигурените суми кои се договорени во договорот за осигурување, и тоа:

1. Процент на осигурената сума за во случај на инвалидитет кој одговара на процентот на делумниот инвалидитет, ако поради несреќен случај настапи делумен инвалидитет на осигуреникот.

2. Дневен надомест според член 13 став (8) на овие посебни услови ако осигуреникот поради несреќен случај бил привремено неспособен за училишна работа.

3. Надомест на трошоците за лекување според член 13 став (11) на овие посебни услови, ако на осигуреникот поради несреќен случај му била потребна лекарска помош, и ако поради тоа имал трошоци за лекување.

(2) Обврската на осигурувачот за исплатите по претходниот став, постои и кога несреќниот случај настанал во текот на траењето на осигурувањето и тоа во секојдневниот редовен живот на осигуреникот (дома, надвор, во училиште, на пат, на игралиште, на излети, екскурзии, летувања итн.).

Член 8

Ограничување на обврските на осигурувачот

(1) Осигурувачот е во обврска да исплати 33% од износот кој би морал да го исплати по одредбите на претходниот член, ако несреќниот случај настане при управување со авион и возење со воздушни летала од сите видови (освен во својство на патник во јавниот сообраќај), при спортски скокови со падобран, при автомобилски и мотоциклистички брзински натпревари, мото-крос, рели и при одржување на тренинг.

(2) Осигурувачот е во обврска да исплати 66% од износот кој би морал да го исплати по одредбите на претходниот член, ако несреќниот случај настане при тренинг и учество на осигуреникот во јавни спортски натпревари, во својство на регистриран член на спортска организација, кај следните спортски гранки: фудбал, хокеј на мраз, џиу-џицу, џудо, карате, бокс, скијање, рагби, борење, скијачки скокови и летови, алпинизам и подводен риболов.

Член 9

Исклучување на обврските на осигурувачот

(1) Исклучени се сите обврски на осигурувачот за несреќни случаи кои ќе настанат:

1. Поради земјотрес;

2. Поради настан кој директно се припишува на војна, инвазија, чин на надворешниот непријател, воени дивеења или воени операции (без оглед дали е објавена војната или не), граѓанска војна, востание, буна или револуција.

(2) Кај осигуреници постари од 14 години исклучена е обврската на осигурувачот за несреќни случаи кои ќе настанат:

1. Поради настани наведени во претходниот став на овој член;

2. При управување со авиони, воздушни летала од сите видови, пловни објекти, моторни и други возила без пропишана возачка исправа за управување со односниот вид и тип на воздушно летало, пловен објект, моторно и друго возило. Одредбите на точка 2 на овој став нема да се применуваат во случај кога непоседувањето на пропишаната службена исправа не била од влијание за настанување на несреќниот случај. Се смета дека возачот ја поседува пропишаната возачка исправа, кога со цел за подготвување и полагање испит за добивање службена исправа презема возење под непосреден надзор на лице кое според постојните

прописи може да обучува.

3. Поради обид или извршување самоубиство на осигуреникот од било кои причини;

4. При подготвување, обид или извршување на смислено кривично дело, како и при бегање од таквото дејствие;

5. Поради тоа што осигуреникот или корисникот намерно го причинил несреќниот случај, а ако се повеќе корисници исклучен е само оној корисник кој намерно го предизвикал несреќниот случај;

6. Поради постоење причинска врска на дејство на наркотични средства или алкохолизирана состојба на осигуреникот и настанувањето на несреќниот случај. Се смета дека осигуреникот е во алкохолизирана состојба ако се утврди присуство на алкохол во крвта повеќе од 10,8 мил. Мола (0,50%о) кај возач, а кај останатите осигуреници повеќе од 21,6 мил. Мола (1,00%о).

(3) Ако во моментот на склучување на договорот за осигурување, ризикот од кој се осигурува (несреќен случај) веќе настанал, а тоа договорувачот, осигуреникот или корисникот го знаел или морал да го знае, договорот за осигурување е ништовен во делот што се однесува на ризикот што настанал, а уплатената премија се враќа на договорувачот.

Член 10

Плаќање на премија

(1) Осигуреникот ја плаќа премијата на осигурувачот одеднаш и однапред за секоја година на осигурувањето.

(2) Договорувачот на осигурувањето е должен да води евиденција за уплатените премии со точна дата на уплатите за поодделен осигуреник и премијата да ја дозначи на осигурувачот заедно со списокот на осигурениците.

(3) Премијата за цела година на осигурувањето му припаѓа на осигурувачот и во случаите кога обврската на осигурувачот престанува пред истекот на тековната година на осигурувањето.

Член 11

Пријава на несреќен случај

(1) Осигуреникот кој поради несреќен случај е повреден, должен е:

1. Според можностите веднаш да се јави на лекар, односно да повика лекар заради преглед и укажување потребна помош и веднаш да ги преземе сите потребни мерки заради лекување, како и да се придржува на лекарските совети и упатства во поглед на начинот на лекувањето.

2. За несреќниот случај писмено да го извести осигурувачот кога е тоа можно според неговата здравствена состојба.

3. Со пријавата на несреќниот случај да му ги даде на осигурувачот сите потребни известувања и податоци, особено за местото и времето кога настанал случајот, целосен опис на настанот, име на лекарот што го прегледал или што го лекува, наод на лекарот за видот на телесните повреди, за настанатите и евентуалните последици како и податоци за евентуални телесни мани, недостатоци и болести што ги имал уште пред настанувањето на несреќниот случај. Должностите од точка 2 и 3 на овој став го обврзуваат и договорувачот на осигурувањето и старателот на осигуреникот.

(2) Ако несреќниот случај имал за последица смрт на осигуреникот, корисникот на осигурувањето должен е за тоа писмено да го извести осигурувачот и да обезбеди потребна документација.

(3) Осигурувачот има право од осигуреникот, договорувачот, корисникот или било кое друго правно или физичко лице да побара дополнителни објаснувања за утврдување на важни околности во врска со пријавениот несреќен случај.

Член 12

Утврдување на правата на корисникот

(1) Осигурувачот е должен да ја исплати договорената осигурена сума односно надоместок само кога несреќниот случај настанал за времетраењето на осигурувањето и ако последиците од несреќниот случај се предвидени во член 7 на овие посебни услови, медицински утврдени во текот на една година од настанувањето на несреќниот случај.

(2) Ако осигуреникот почине поради несреќен случај, корисникот е должен

да му поднесе на осигурувачот извод од матичната книга на умрените или друг xxxxxxxxxxx доказ за смртта на осигуреникот, како и доказ дека смртта настапила како последица на несреќен случај. Корисникот кој со договорот за осигурување изречно не е предвиден, должен е да поднесе и доказ за своето право за прием на осигурената сума.

(3) Во случај на инвалидитет поради несреќен случај, осигуреникот, односно неговиот старател, должен е да поднесе доказ за причините за настанувањето на несреќниот случај и доказ за трајните последици (лекарски извештај за инвалидитетот).

(4) Процентот на инвалидитет се утврдува според табелата за определување процент на трајна загуба на општата работна способност (инвалидитет) како последица на несреќен случај (незгода), (во натамошен текст: табела).

(5) Во случај на губење на повеќе краишта или органи поради еден несреќен случај, се собираат процентите на инвалидитетот за секое краиште или орган.

(6) Ако збирот на процентите на инвалидитетот според табелата на инвалидитет, поради губење или оштетување на повеќе краишта или органи поради еден несреќен случај изнесува 100%, исплатата не може да биде повисока од осигурената сума, што е договорена за во случај на потполн инвалидитет.

(7) Ако општата работна способност на осигуреникот била трајно намалена пред настанувањето на несреќниот случај, обврската на осигурувачот се определува според новиот инвалидитет независно од претходниот став, освен во следните случаи:

1. Ако пријавениот несреќен случај причинил зголемување на дотогашниот инвалидитет, обврската на осигурувачот се утврдува според разликата помеѓу вкупниот процент на инвалидитетот и претходниот процент.

2. Ако осигуреникот од несреќниот случај изгуби или повреди едно веќе пред тоа порано повредено краиште или орган, обврската на осигурувачот се определува според зголемениот инвалидитет.

(8) Ако осигуреникот поради несреќен случај е привремено неспособен за училишна работа, должен е за тоа да поднесе потврда од лекарот што го лекувал. Оваа потврда (извештај) мора да содржи лекарски наод со потполна дијагноза, точни податоци кога започнало лекувањето и од кој до кој ден осигуреникот не бил способен за училишна работа.

(9) Трошоците за лекарски преглед и извештаи (почетен извештај на лекарот, лекарски извештај за инвалидитет, повторен лекарски преглед и наоди на специјалисти) и другите трошоци кои се однесуваат за докажување на несреќен случај и правата од договорот за осигурување паѓаат на товар на корисникот. Осигурувачот има право на свој трошок да преземе потребни мерки за лекарски преглед на осигуреникот преку свои лекари, лекарски комисии или преку здравствени организации.

Член 13

Исплата на осигурени суми

(1) Осигурувачот ја исплатува осигурената сума односно нејзиниот соодветен дел или договорениот надомест на осигуреникот, односно корисникот, во рок од 14 дена, од кога обврската на осигурувачот и висината на обврската ќе бидат утврдени. Ако осигурувачот не ја изврши исплатата во предвидениот рок, корисникот има право да бара затезна камата во висина утврдена со прописи.

(2) Ако исплатата на надоместокот се врши преку пошта или банка, се смета дека е извршена во 24 Часот оној ден кога по пошта или банка е потврдена уплатата.

(3) Процентот на инвалидитет се утврдува по завршеното лекување, во времето кога кај осигуреникот во однос на последиците настапила состојба на стабилизација, т.е. кога според лекарските предвидувања не може да се очекува подобрување или влошување на состојбата. Ако таквата состојба не настапи ни по истекот на 3 години од денот на настанувањето на несреќниот случај, како конечна се зема состојбата по истекот на овој рок и според неа се определува конечниот процент на инвалидитет.

(4) Ако за утврдување на висината на обврската на осигурувачот

е потребно одредено време, осигурувачот е должен на барање на осигуреникот, да му исплати износ што одговара на неспорниот процент на инвалидитет, за кој лекарот веќе тогаш врз основа на медицинската документација може да утврди дека трајно ќе остане. Осигурувачот нема да исплати аконтација ако пред тоа не е утврдена неговата обврска со оглед на околностите под кои настанал несреќниот случај.

(5) Ако осигуреникот почине пред истекот на една година од денот на настанувањето на несреќниот случај од последици на истиот несреќен случај, а конечниот процент на инвалидитет бил веќе утврден, осигурувачот ја исплатува осигурената сума за трошоци за погреб, односно разликата помеѓу осигурената сума и износот кој бил исплатен пред тоа на име инвалидитет, во колку таква разлика постои.

(6) Во случај конечниот процент на инвалидитет да не е утврден, а осигуреникот почине поради истиот несреќен случај, осигурувачот ја исплатува осигурената сума за трошоците за погр9бот, односно само разликата помеѓу таа сума и евентуално веќе исплатената аконтација за инвалидитет, но само тогаш ако смртта на осигуреникот настапи најдоцна во рок од 3 години од денот на настанувањето на несреќниот случај.

(7) Ако пред утврдувањето на конечниот процент на инвалидитетот во рок од 3 години од настанувањето на несреќниот случај настапи смрт на осигуреникот од која и да е друга причина, освен наведената во претходниот став на овој член, висината на обврските на осигурувачот од основот на инвалидитет се утврдува врз основа на постојната медицинска документација.

(8) Ако несреќниот случај има за последица привремена неспособност на осигуреникот за училишна работа (член 7 став (1) точка 3 од овие посебни услови), а во договорот за осигурување е предвидено за таков случај исплата на дневен надомест, осигурувачот му го исплаќа на осигуреникот овој надомест во договорена висина од првиот ден што му следи на денот на започнатото лекување кај лекарот до последниот ден на траењето на неспособноста за училишна работа, односно до денот на смртта или утврдувањето на инвалидитетот, но не повеќе од 200 дена.

(9) Се смета дека осигуреникот е неспособен за училишна работа кога поради несреќниот случај не може да го посетува училиштето, односно да ги следи предавањата, да пишува, црта и да ги врши другите задачи. Неподвижност на одделни краишта поради нивното ставање во гипс, се смета како неспособност за работа иако осигуреникот во таква состојба го посетува училиштето. Привременото ослободување од фискултурни вежби во рамките на училишната настава не се смета како неспособност за училишна работа и не дава право за примање на дневен надомест. Ако неспособноста на осигуреникот настане за време на училишниот распуст, за исплата на дневен надомест меродавна е оценката на лекарот за тоа дали осигуреникот би бил способен за својата редовна училишна работа што ја вршел пред училишниот распуст, односно пред престанување со посета на училиштето.

(10) Дневен надомест се исплатува по завршното лекување врз основа на лекарска потврда, а може да се исплати само врз основа на службена потврда од училиштето во која мора да биде наведено колку време осигуреникот не го посетувал училиштето, но само во случај ако неспособноста за училишната работа траела најповеќе 30 дена. Ако преодната неспособност за училишна работа била продолжена од било кои други здравствени причини, осигурувачот е должен да исплати дневеннадомест само за времетраењето на неспособноста причинета исклучиво од несреќниот случај.

(11) Ако несреќниот случај имал за последица нарушување на здравјето на осигуреникот за кое се бара лекарска помош, а договорен е и надомест на трошоци за лекување, без разлика на тоа дали имал и било какви други последици, осигурувачот му исплатува на осигуреникот според поднесените докази, надомест на сите стварни и потребни трошоци направени најдолго во текот на една година од денот на настанувањето на несреќниот случај, а најповеќе до договорениот износ.

(12) Во трошоци за лекување по претходниот став спаѓа и набавката на вештачки краишта, замена на заби, како и набавување на други помагала,

ако е тоа потребно според лекарска оценка. Осигурувачот е во обврска да ги надомести само оние трошоци за лекување што ги направил само осигуреникот.

(13) Ако несреќниот случај имал за последица смрт на осигуреникот или инвалидитет, осигурувачот му го исплатува на корисникот, односно на осигуреникот, износот на осигурената сума предвидена за такви случаи без разлика на исплатениот дневен надомест за преодна неспособност за училишна работа и исплатениот надомест за трошоци за лекување.

Член 14

Корисници на осигурувањето

(1) Во случај на инвалидитет корисник е самиот осигуреник.

(2) Во случај на преодна неспособност за училишна работа корисник е осигуреникот.

(3) Во случај на надомест на трошоци за лекување корисник е осигуреникот, односно лице кое ќе докаже дека ги исплатило споменатите трошоци.

(4 ) Ако корисникот на осигурувањето е малолетно лице, исплатата на осигурената сума и надоместокот ќе се изврши на неговите родители, односно старатели. Осигурувачот има право од овие лица да побара претходно да прибават овластување за прием на соодветниот износ на осигурената сума односно надомест.

Член 15

Постапка за вештачење

(1) Во случај осигурувачот и осигуреникот, договорувачот, односно корисникот да не се сложат во поглед на видот и обемот на последиците од несреќниот случај, или во поглед на тоа дали и во кој обем повредата на осигуреникот е во причинска врска со несреќниот случај, утврдувањето на овие факти може да им се довери на одлучување на лекари - вештаци.

(2) Секоја страна ја плаќа наградата и трошоците на вештакот што го именувала, а на третиот по половина ги плаќаат двете страни.

Член 16

Постапка по приговори

Во случај осигурувачот и корисникот да не се согласат во поглед на видот и обемот на последиците на несреќниот случај, и во поглед на тоа дали и во кој обем повредата на осигуреникот е во причинска врска со несреќниот случај, корисникот на осигурувањето може да поднесе приговор на надлежниот орган на УНИКА а.д. Скопје.

Член 17

Отказ на договорот за осигурување

(1) Секоја договорна страна, доколку договорот не престанал по некоја друга основа, може да го откаже договорот за осигурување со неодредено траење или со одредено траење на повеќе години.Отказ се врши по писмен пат најмалку три месеци пред истекот на тековната година на осигурувањето.

(2) Ако осигурувањето е склучено на рок подолг од 5 години, секоја страна може по истекот на овој рок да го откаже писмено во рок од 6 месеци и да изјави на другата страна дека го раскинува договорот. Застарување на побарувањата

Член 18

Побарувањата од договорот за осигурување застаруваат по законот за облигационите односи.

Член 19

Завршни одредби

Составен дел на овие посебни услови е табелата за определување на процент на трајна загуба на општа работна способност (инвалидитет) како последица на несреќен случај (незгода).

За сето она што не е предвидено со овие Посебни услови се применуваат одредбите на Општите услови за осигурување на лица од последици на несреќен случај ( незгода)