ПОДНОСИТЕЛ НА ПРИЈАВА Име и Презиме/ назив на пријавувачот ЕМБГ/ЕДБ Улица Град Контакт телефон емаил Улога на пријавувачот (обележи квадратче) Договорувач при осигурување Агент посредник Осигуреник Агенција за штети Оштетен Пријавувач Овластен...
Штета бр:
Напомена: неопходно е да се пополнат сите податоци од пријавата
ПОДНОСИТЕЛ НА ПРИЈАВА | |||||||
Име и Презиме/ назив на пријавувачот | |||||||
ЕМБГ/ЕДБ | |||||||
Улица | Град | ||||||
Контакт телефон | емаил | ||||||
Улога на пријавувачот (обележи квадратче) | |||||||
Договорувач при осигурување | Агент посредник | ||||||
Осигуреник | Агенција за штети | ||||||
Оштетен | Пријавувач | ||||||
Овластен | Старател или застапник | ||||||
Адвокат | Корисник на осигурување | ||||||
ШТЕТЕН НАСТАН | |||||||
Датум на настан | Време | h | |||||
Држава | Град | ||||||
Место (адреса) | |||||||
Локација на незгодата | |||||||
ОПШТИ ПОДАТОЦИ | |||||||
Xxxxxxx опис на штениот настан | |||||||
Како дошло до незгодата и кои се повредите | |||||||
Дијагноза од медицинската документација | |||||||
Име и адреса на очевидецот на незгодата | |||||||
Која здравствена установа пружила помош? | |||||||
Во која установа сега се лекува? | |||||||
Баран износ на штета | |||||||
Дали повредениот претрпел претходно некаква повреда и каква? | Да | Не | Оцена за ваша одговорност за незгодата | 0% 50% 100% | |||
Дали таа повреда имала за последица траен инвалидитет и до кој степен? | Да | Не | Дали е водена истрага по пријавениот случај и кој орган ја водел | Да | Не | ||
Ако да, заради што-болест, телесна маана или телесен недостаток и во кој степен? | Да | Не | Дали имате друго осигурување од незгода или животно осигурување и каде? | Да | Не | ||
ПОДАТОЦИ ЗА ОШТЕТЕНИОТ | ||||||||||||||
Xxx, презиме и татково име | ||||||||||||||
Матичен број | ||||||||||||||
Адреса (место, улица, број) | ||||||||||||||
Датум и место на рагање | ||||||||||||||
За малолетен ученик име на еден од родителите | ||||||||||||||
Контакт телефон | ||||||||||||||
ПОДАТОЦИ ЗА ДОГОВОРУВАЧОТ НА ОСИГУРУВАЊЕ | ||||||||||||||
Договорувач на осигурување | ||||||||||||||
Адреса( место, улица, број) | ||||||||||||||
Полиса | ||||||||||||||
Траење на осигурување | ||||||||||||||
ПОДАТОЦИ ЗА КОРИСНИКОТ НА ОСИГУРУВАЊЕТО | ||||||||||||||
Име и презиме на корисникот | ||||||||||||||
Матичен број | ||||||||||||||
Адреса на живеење | ||||||||||||||
ВО БАРАЊЕТО ГИ ПРИЛОЖУВАМ СЛЕДНИВЕ ДОКУМЕНТИ – ДОКАЗИ | ||||||||||||||
Полиса | Службена белешка на МВР | |||||||||||||
Медицинска документација | Записник од МВР | |||||||||||||
Потврда за отсуство од настава | Скица на сообракајната незгода | |||||||||||||
Трошоци за лекување | Фотодокументација | |||||||||||||
Ртг документација | Пресуда | |||||||||||||
Полномошно | Трансакциона сметка | |||||||||||||
Изјава на сведоци | ||||||||||||||
Согласно чл. 9 став 1 од Закон за заштита на лични податоци (Сл. Весник на РМ бр. 7/05 и 103/08) изјавувам дека сум согласен личните податоци наведени во пријавата, од страна на Xxxx осигурување x.д. Скопје да бидат употребени, обработени, регистрирани и зачувани, со цел да се изврши верификација и проверка во остварување на моето право од осигурување, како и во други случаи утврдени со закон.
Во датум
_
Своерачен потпис
Потврда на правното лице на осигуреникот за колективно осигурување
Се потврдува дека , наведен во пријавата како осигуреник е ученик / студент:
почнувајќи од год., како и дека на денот на случувањето на несреќниот случај, односно_ год. бил осигуран врз основа на договор за _ _ по полиса бр._ важечка за период од_ до .
По наведенот договор, премијата е платена во целосен износ од _ден. на ден , односно се плаќа на _ рати, со тоа што до моментот на оваа заверка платени се рати во износ од ден.
Во на ден
потпис на овластено лице и печат