Друштво за осигурување UNIQA Life а.д. Скопје, ул. Маркс и Енгелс 3, 1000 Скопје, тел. 02 3228 820. факс 02 3215 128, www.uniqa.mk
Дополнителни услови за осигурување на лица од последици на несреќен случај со осигурување на живот
Друштво за осигурување UNIQA Life а.д. Скопје, ул. Маркс и Енгелс 3, 1000 Скопје, тел. 00 0000 000. факс 02 3215 128, xxx.xxxxx.xx
Овие услови се донесени на редовна седница на Управен одбор одржана на 10.10.2011 година и со одлука бр.014/11 се применуваат од денот на донесувањето.
I. ОПШТИ ОДРЕДБИ
Член 1
1. Овие Дополнителни услови за осигурување на лица од последици на несреќен случај со осигурување на живот (во понатамошен текст Дополнителни услови) се составен дел на договорот за осигурување на живот (во понатамошен текст договор) што договорувачот ќе го склучи со друштвото XXXXX XXXX (во понатамошен текст осигурувач).
2. Според овие Дополнителни услови може да се договори осигурување за случај на:
(a) инвалидитет поради несреќен случај;
(б) престој во болница поради несреќен случај (дневен надомест за лекување во болница);
3. Инвалидитет, во смисла на овие Дополнителни услови е трајно или делумно губење на органи односно трајно, потполно или делумно губење на функциите на органите или на поедини делови на органи, што се утврдува по завршеното лекување.
4. Во полисата за осигурување на живот се впишуваат, покрај соодветните осигурени суми, ризиците од став (2) на овој член кои се договорени.
II. ПОИМ ЗА НЕСРЕЌЕН СЛУЧАЈ
Член 2
1. Како несреќен случај во смисла на овие Дополнителни услови се смета секој ненадеен и од волјата на осигуреникот независен настан кој, дејствувајќи однадвор и нагло врз телото на осигуреникот, за последица ја има неговата смрт, целосен или делумен инвалидитет или минлива неспособност за работа која бара лекување во болница.
2. Како несреќен случај се смета и следното:
(a) труење со храна или со хемиски средства поради незнаење на осигуреникот, освен професионални заболувања;
(б) инфекција на повреди предизвикани од несреќен случај;
(в) труење поради вдишување на гасови или отровна пареа, со исклучок на професионални заболувања;
(г) изгореници со оган или електрицитет, жежок предмет, течност или пареа, киселина, лужини и сл.;
(д) давање или потопување;
(ѓ) гушење или задушување поради затрупување (со земја, песок и слично);
(е) истегнување на мускули, шинување, исколчување, кршење на коски кој настанува поради нагли телесни движења на телото или ненадејни напрегнувања предизвикани со непредвидени надворешни настани, доколку тоа непосредно веднаш по повредата е утврдено во болница;
(ж) дејство на светлина, сончеви зраци, температура или лошо време, ако осигуреникот бил директно изложен на нив поради несреќен случај кој настанал пред тоа или се нашол во такви непредвидени околности кои не можел да ги спречи или на нив бил изложен поради спасување на човечки живот;
(з) дејство на рендгенски или радиумски зраци, ако настапат нагло или ненадејно, со исклучок на професионални заболувања;
(ѕ) vitium xxxxx, односно последица од медицински, особено оперативни зафати, преземени поради лекување или спречување на болест, а тие последици на несреќен случај настанале поради докажана грешка на медицинскиот персонал.
3. Не се смета како несреќен во смисла на овие Услови:
(a) сите заразни, професионални и други болести како и последици од психички влијанија;
(б) кила на стомак, кила на папокот, водена или останата кила, освен оние кои настануваат поради директно оштетување на стомачниот ѕид под директно дејство на надворешна механичка сила врз стомачниот ѕид, доколку по повредата е утврдена травматична кила, кај која болнички покрај килата е утврдена повреда на меките делови на стомачниот ѕид во
тоа подрачје;
(в) инфекции и болести што настануваат поради разни форми на алергија, сечење или кинење жуљеви или други израстоци на цврста кожа; (г) анафилактичен шок, освен ако настапи при лекување поради несреќен случај;
(д) хернија disci intervertebralis, сите видови лумбалги, дископатии, сакралгии, миофасцитис, концигодинија, ишиалгија, фиброзитис и сите патоанатомски промени на пределот на слабинско-крстачна регија, означена со аналогни термини;
(ѓ) одлепување на мрежницата (ablation retinae) на претходно болно или дегенеративно променето око, а исклучително се признава одлепување на мрежницата на претходно здраво око, доколку постојат знаци на директна надворешна повреда на очното јаболче, утврдени во здравствена установа;
(е) последици што настануваат поради делириум тременс или дејство на дрога;
(ж) последиците од медицински, особено оперативни зафати кои се преземат поради лекување ли спречување на болест, освен ако тие последици настапиле на начин опишан во став (2) точка ј. Од овој член; (з) патолошки промени на коските и патолошки епифизиолизи;
(ѕ) систематски невромускуларни болести и ендокрини болести;
III. ПОЧЕТОК И ТРАЕЊЕ НА ОСИГУРУВАЊЕТО
Член 3
1. Дополнителното осигурување од последици на несреќен случај со осигурување на живот според овие Посебни услови започнува од 00,00 часот од оној ден кој е означен во полисата како почеток на осигурување на живот, ако до тој ден е платена премијата според Посебните услови на осигурувачот, со кои се договора ова дополнително осигурување.
2. Ако осигурувањето по овие Дополнителни услови е обновено истовремено со осигурување на живот, обврската на осигурувачот почнува во 24:00 часот оној ден кога осигурувачот го потврдил прифаќањето на обновувањето на осигурувањето, ако до тој ден е уплатена договорената премија.
3. Ако осигурувањето по овие Услови е вклучено подоцна, обврската на осигурувачот почнува во 24:00 часот оној ден кога во додатокот на полисата е означен како почеток на осигурувањето, ако до тој ден е уплатена договорената премија.
4. Обврската на осигурувачот по овие Дополнителни услови престанува:
(a) во 00:00 часот на денот кој во полисата е наведен како ден на истек на осигурувањето;
(б) кога ќе истечат 6 месеци од достасувањето на ратата на премијата, а ратата на премијата не е платена ;
(в) кога ќе престане осигурување на живот по истата полиса од било која причина;
(г) кога осигуреникот ќе стане душевно болен или потполно лишен од работна способност или му е утврден инвалидитет од 100%.
5. Ако осигурениот случај настапи во рокот наведен во став (4) точка б. На овој член, осигурувачот има обврска да му ја исплати на корисникот осигурената сума, односно нејзиниот дел, намален за ненаплатената премија.
6. Под период на осигурување во смисла на овие Дополнителни услови се подразбира временски период од година дена, а ако во полисата е наведен само почетокот на осигурувањето, осигурувањето се продолжува од година до година се додека една од договорните страни не се откаже.
IV. ОБВРСКА НА ОСИГУРУВАЧОТ
Член 4
1. Кога ќе настане несреќен случај во смисла на овие Дополнителни услови, осигурувачот има обврска да исплати:
(a) со полисата за осигурување на живот договорената осигурена
сума за случај на смрт, ако поради несреќен случај настапила смрт на осигуреникот;
(б) осигурената сума во случај на траен инвалидитет, ако поради несреќен случај настапил целосен (100%) инвалидитет на осигуреникот;
(в) процент на осигурената сума во случај на траен инвалидитет кој одговара на процентот на делумен инвалидитет, ако поради несреќен случај настапил делумен инвалидитет на осигуреникот;
(г) ако вкупниот процент на траен инвалидитет изнесува преку 50%, тогаш на секој дел од процентот на инвалидитет кој изнесува преку 50% се пресметува двоен износ на надоместок, освен во случај од точка b. од овој член;
(д) дневниот надомест за лекување во болница, ако осигуреникот престојувал во болница поради лекување од последици на несреќен случај.
2. Кога на осигуреникот ќе му се случи несреќен случај во територија на Македонија, осигурувачот ги исплатува настанатите трошоци за спасување на осигуреникот, но најмногу до 50% од осигурената сума за случај на смрт поради несреќен случај.
3. Во секој случај вкупната обврска на осигурувачот не надминува 150% од осигурената сума на живот.
V. ОГРАНИЧУВАЊА НА ОБВРСКИТЕ НА ОСИГУРУВАЧОТ
Член 5
1. Ако не е посебно договорено и ако не е платена соодветната зголемена премија, договорените осигурени суми се намалуваат во сразмер помеѓу премијата што требало да се плати и стварно платената премија, кога ќе настане несреќен случај:
(a) при управување и возење на авион и летала од сите видови, како и при спортски скокови со падобран;
(б) при рекреација од кој бил вид, тренинг или учество на осигуреникот на јавни спортски натпревари во својство на регистриран член на аматерско или професионално спортско здружение и тоа за следните спортови: велосипедизам, скокање на јаже, фудбал, хокеј, одбојка, џудо, карате, бокс, кик-бокс, тае-кван-до, скијање, рагби, борење, возење со ролери, параглајдинг, летање со змај, рафтинг, едрење со кајак, кошарка, санкање, скок скијање, планинарење, подводен риболов , како и автомобилски, мотоциклистички, мотонаутички и гокарт трки, мотокорос и за време на обука за овие спортови и активности во текот на спелеолошките активности;
(в) поради воени настани и воени конфликти од било кој вид надвор од границите на нашата држава, освен ако несреќниот случај се случи во рок од 14 дена од првото настанување на такви настани во земјата во која осигуреникот престојува и ако таму тие настани го изненадија, под услов осигуреникот да не учествувал во тие настани и конфликти.
VI. ИСКЛУЧОЦИ НА ОБВРСКИТЕ НА ОСИГУРУВАЧОТ
Член 6
1. Исклучени се во потполност сите обврски на осигурувачот, ако несреќниот случај настанал:
(a) поради војна, односно боени настани, непријателства или дејствија слични на војна, граѓанска војна, револуција, бунт, востание или граѓански немири кои се јавуваат од такви настани;
(б) поради саботажа или тероризам извршен од политички побуди, насилство или други слични настани во кои учествувал осигуреникот;
(в) при управување со летала од сите видови, пловни објекти, моторни и други возила без пропишана важечка службена исправа која на возачот му дава овластување за управување и возење со тој тип летало, пловен објект, моторно и друго возило;
(г) поради обид или извршување на самоубиство на осигуреникот;
(д) поради настан намерно предизвикан од осигуреникот или корисникот;
(ѓ) при подготвување, обид или извршување на казнето дело со умисла како и при бегство после такво дејствие;
(е) поради дејство на алкохол или дрога или други наркотични средства кај осигуреникот, без оглед на каква било одговорност на трето лице за настанокот на несреќниот случај. Се смета дека несреќниот случај настанал
поради дејство на алкохол, ако по настанокот на несреќниот случај е утврдена концентрација поголема од 0,8% g/kg кај возач, а кај другите повеќе од 1 g/kg алкохол во крвта и ако таквата состојба на осигуреникот имала причинска врска со настанокот на несреќниот случај.
VII. ПЛАЌАЊЕ НА ПРЕМИЈА
Член 7
Премијата на овие Дополнителни услови се плаќа заедно со премијата за осигурување на живот.
VIII. ПРИЈАВА НА НЕСРЕЌЕН СЛУЧАЈ
Член 8
1. Договорувачот, осигуреникот или корисникот е должен да му го пријави несреќниот случај на осигуреникот во рок од 7 дена од денот на настанување.
2. Осигуреникот е должен:
(a) веднаш да се пријави кај лекар, односно да повика лекар поради преглед и давање на потребна помош и вендаш да ги преземи сите потребни мерки за лекување, како и да ги почитува советите и упатствата на лекарот за начинот на лекување;
(б) да му пријави на осигурувачот сите податоци за местото и времето кога настанал несреќниот случај, се целосен опис на настанот, име на лекарот кој го прегледал и го упатил на лекување или име на лекарот кој го лекува; (в) да го предаде наодот на лекарот за видот и тежината на телесната повреда, за настанатите евентуални последици, како и податоци за телесните маани, недостатоци и болеста кои болниот евентуално ги имал пред настанокот на несреќниот случај;
(г) во случај на престој на осигуреникот во болница заради лекување од последици на несреќен случај, да му го предаде на осигурувачот отпусното писмо, историјата на болеста и друга медицинска документација што осигурувачот ќе ја побара;
(д) ако несреќниот случај имал за последица смрт на осигуреникот, корисникот наосигурувањето е должен тоа да му го пријави наосигурувачот и да ја обезбеди потребната медицинска и друга документација.
3. Трошоците за лекарскиот преглед и извештаите, како и другите трошоци што се однесуваат на докажување на околностите на настанокот на несреќниот случај и правата од договорот на осигурување, паѓаат на товар на поднесувачот на понудата.
4. Осигурувачот е овластен и има право од осигуреникот, договорувачот, корисникот, здравствената установа или кое било друго правно или физичко лице да побара дополнителни овластувања и докази, и на свој трошок да побара лекарски преглед на осигуреникот преку своите лекарски комисии за утврдување на важни околности во врска со пријавениот несреќен случај.
5. Ако осигуреникот не настапи според одредбите од точка 2 став i. од овој член и ако поради таквото постапување допринесе за настанок на инвалидитет или допринесе инвалидитетот да биде поголем отколку што инаку би бил, има право само на размерно намален надомест.
6. Ако договорувачот, осигуреникот или корисникот не го пријави несреќниот случај со соодветна документација според одредбите на овие Дополнителни услови, туку поведе судски спор против осигурувачот, осигурувачот веднаш ќе го повика тужителот на поднесување на пријава на осигурениот случај и повлекување на судска тужба.
XI. УТВРДУВАЊЕ НА ТРАЕН ИНВАЛИДИТЕТ
Член 9
1. Процентот на трајниот инвалидитет се одредува според Таблицата за одредување на процент на трајниот инвалидитет како последица на несреќен случај (незгода) (во понатамошен текст Таблица на инвалидитет).
2. Во случај на загуба на повеќе екстремитети или органи поради еден
несреќен случај, процентите на траен инвалидитет за секој одделен екстремитет или орган се собираат. Збирот на процентите на траен инвалидитет според Таблицата на инвалидитетот, заради загуба на повеќе екстремитети или органи поради еден несреќен случај не може да изнесува повеќе од 100%.
3. Ако постои претходен инвалидитет на осигуреникот како последица
на повреди, болести или дегенеративни промени што настанале пред настанокот на несреќниот случај, обврската на осигурувачот се одредува според новиот инвалидитет, односно според разликата помеѓу вкупниот процент на инвалидитет по настанокот на несреќниот случај, согласно со Таблицата на инвалидитетот.
X. ИСПЛАТА НА ОСИГУРЕНАТА СУМА
Член 10
1. Осигурувачот е должен да ја исплати осигурената сума, односно надоместот во рок од 30 (триесет) дена од денот кога е утврдена обврската на осигурувачот.
2. Осигурувачот е должен да ја исплати осигурената сума, односно надоместот само ако несреќниот случај настапил за време на траењето на осигурувањето и ако последиците на несреќниот случај, предвидени во член 4, став (1) од овие Дополнителни услови, настанале во тек на година дена од денот на настанување на несреќниот случај.
3. Ако не е возможно по настанокот на несреќниот случај да се утврди конечниот процент на траен инвалидитет, осигурувачот е должен на барање на осигуреникот да го исплати износот што неспорно му одговара на процентот на инвалидитет утврден врз основа на медицинската документација.
4. Ако осигуреникот умре пред истекот на година дена од денот на настанување на несреќниот случај, од последиците на тој несреќен случај, а конечниот процент на трајниот инвалидитет веќе бил утврден, осигурувачот го исплаќа износот кој е одреден за случај на смрт, односно разликата помеѓу осигурената сума за случај на смрт и износот кој пред тоа бил исплатен на име на траен инвалидитет, доколку таква разлика постои.
5. Ако конечниот процент на траен инвалидитет не бил утврден, а осигуреникот умре поради истиот несреќен случај, осигурувачот ја исплаќа осигурената сума одредена за случај на смрт, односно само разликата помеѓу тој износ или евентуално веќе исплатениот дел (аконтација), но само тогаш ако осигуреникот умрел најкасно во рок од 3 години од денот на настанокот на несреќниот случај.
6. Ако пред утврдениот процент на траен инвалидитет во рок од 3 години од денот на настанокот на несреќниот случај настапи смрт на осигуреникот од која била друга причина, висината на обврската на осигурувачот врз основа на инвалидитетот се утврдува врз основа на постојаната медицинска документација.
7. Ако несреќниот случај има за последица престој на осигуреникот во болница поради лекување, а договорен е дневен надомест за лекување во болница, односно до денот на смртта или утврдениот инвалидитет, но најмногу до 365 дена.
8. Во случај на спасување на осигуреникот со хеликоптер поради настанок на несреќен случај, осигурувачот ги надоместува само нужните и докажаните трошоци што настанале поради спасување на животот на осигуреникот на непристапни места или заради давање на нужна и итна медицинска помош.
XI. КОРИСНИК НА ОСИГУРУВАЊЕТО
Член 11
1. Корисникот во случај на смрт на осигуреникот се утврдува со полисата за осигурување.
2. Ако корисникот не е одреден со полисата, корисникот се утврдува врз основа на Посебните услови со кои е склучено ова осигурување.
3. Во случај на траен инвалидитет и дневен надомест за лекување во болница, корисникот на осигурувањето е самиот осигуреник.
XII. ПОСТАПКА НА ВЕШТАЧЕЊЕ
Член 12
1. Во случај кога договорувачот, осигуреникот или корисникот и осигурувачот не се согласни во врска со видот, причината или последиците на несреќниот случај, како и во врска со висината на обврската на осигурувачот, утврдувањето на спорните факти ќе им се довери на вештаци од одредена специјализација, согласно со настанатиот спор.
2. Во случај на став (1) од овој член, еден вештак именува осигурувачот,
а вториот спротивната страна. Доколку нивните наоди не се согласни, именуваните вештаци одредуваат трет вештак, кој своето стручно мислење ќе го даде само во врска со оние факти што се спорни меѓу нив и во границите на нивните наоди и мислења. Секоја страна ги плаќа трошоците за вештаците кои ги именувала, а за третиот вештак секоја страна плаќа половина од трошоците.
XIII. ЗАВРШНИ ОДРЕДБИ
Член 13
Таблицата на инвалидитетот е отпечатена со овие Дополнителни услови и претставува нивен составен дел.
За односите помеѓу договорните страни што не се регулирани со овие Дополнителни услови, се применуваат одредбите на Законот за задолжителни односи.
Овие Дополнителни услови важат исклучиво со договорени Посебни услови, а доколку нивната содржина е спротивна на Посебните услови, се применуваат одредбите на овие Дополнителни услови.