ОПШТN УСЛОВN 3A ДОБРОВОЛНО 3ДРAВСТВEНО ОСNГУРУВA E
ОПШТN УСЛОВN
3A ДОБРОВОЛНО 3ДРAВСТВEНО ОСNГУРУВA E
-Пречистен текст-
I. ОПШТN ОДРEДБN
Член 1
(1) Овие Општи услови 3a доброволно 3дрaвствено осигурувawе - (во понaтaмошниот текст: Услови) се состaвен дел нa договорот 3a дополнително 3дрaвствено осигурувawе или нa договорот 3a привaтно 3дрaвствено осигурувawе што договaрa~от нa осигурувawето íе го склу~и со Акционерското друштво 3a осигурувawе Еуролинк - Cкопjе (во нaтaмошниот текст: Осигурувa~).
(2) Дополнителното 3дрaвствено осигурувaње ги покривa трошоците нa име учество со лични средствa при користење нa 3дрaвствени услуги од 3aдолжителното 3дрaвствено осигурувaње (во нaтaмошниот текст: пaртиципaциja), соглaсно со прописите од 3aдолжителното 3дрaвствено осигурувaње и 3дрaвственaтa 3aштитa.
(3) Привaтното 3дрaвствено осигурувaње ги покривa трошоците 3a 3дрaвствени услуги кои не се опфaтени со 3aдолжителното 3дрaвствено осигурувaње, повисок стaндaрд нa 3дрaвствените услуги кои прои3легувaaт од 3aдолжителното 3дрaвствено осигурувaње, трошоците 3a покривaње нa 3дрaвствените услуги користени во дополнителнaтa деjност, кaко и 3a користење нa 3дрaвствените услуги во 3дрaвствени устaнови нaдвор од мрежaтa нa 3дрaвствени устaнови во коja се врши 3дрaвственaтa деjност и во прaвните лицa кои вршaт и3рaботкa, и3дaвaње и сервисирaње нa ортопедски и други помaгaлa.
(4) Дополнително или привaтно 3дрaвствено осигурувaње можaт дa договорaт сaмо лицaтa нa кои им е утврдено своjство нa осигурени лицa-осигуреници и членовите нa нивните семеjствa-во системот нa 3aдолжителното 3дрaвствено осигурувaње, соглaсно со прописите од 3aдолжителното 3дрaвствено осигурувaње.
Член 2
Одделни поими употребени во овие услови го имaaт следното 3нaчење:
1. Осигурувaч – Акционерско друштво 3a осигурувaње Еуролинк Cкопjе, ул. Xxxxxx Xxxxxx бр.2;
2. Договaрaч нa осигурувaње - секое прaвно или фи3ичко лице што со осигурувaчот íе склучи договор 3a дополнително или 3a привaтно 3дрaвствено осигурувaње и коj е носител нa обврскaтa 3a плaíaње нa премиjaтa 3a осигурувaње;
3. Понудувaч – лице што достaвило писменa понудa 3a дополнително или 3a привaтно 3дрaвствено осигурувaње до осигурувaчот;
4. Осигуреник - лице кое е носител нa прaвaтa од склучениот договор 3a осигурувaње;
5. Полисa - испрaвa 3a склучениот договор 3a осигурувaње;
6. Премиja - и3нос што договaрaчот нa осигурувaњето е дол`ен дa го плaти нa осигурувaчот по договорот 3a осигурувaње;
7. Cумa нa осигурувaње – нajвисок и3нос нa обврскaтa нa осигурувaчот по полисaтa 3a период од еднa годинa, 3a едно лице.
8. Осигурен случaj – нaстaнувaње трошоци 3a користење нa 3дрaвствени услуги, предвидени со овие Услови и со договорот 3a осигурувaње;
9. Кaренцa – период нa почетокот нa осигурувaњето во коj се исклучени обврските нa осигурувaчот aко нaстaне осигурен случaj;
10. 3дрaво лице – лице кое во моментот нa склучувaње нa договорот 3a привaтно 3дрaвствено осигурувaње е животно и рaботно aктивно и немa субjективни фи3ички или психички потешкотии, не користи било кaквa терaпиja и не користи никaкви 3дрaвствени услуги;
11. Условно 3дрaво лице – лице кое во моментот нa склучувaње нa договорот 3a привaтно 3дрaвствено осигурувaње немa поголеми субjективни фи3ички или психички потешкотии, животно и рaботно е aктивно со повремено лекувaње;
12. Лице со нарушено 3дравjе – лице кое во моментот на склучување на договорот 3а приватно 3дравствено осигурување боледува од некоjа хронична болест со траjни последици по 3дравствената состоjба, 3аради што постоjано му се потребни 3дравствени услуги;
13. Овластен лекар – лекар овластен од осигурувачот во негово име и 3а негова сметка да ги одредува 3а осигуреникот начинот на користење на 3дравствените услуги и обемот на правата од приватното 3дравствено осигурување;
14. 3дравствени установи - правни лица што пружаат 3дравствени услуги вр3 основа на решение 3а до3вола 3а работа и3дадена од Министерството 3а 3дравство и правни лица кои вршат и3работка, и3давање и сервисирање на ортопедски и други помагала.
15. Мрежа на 3дравствени установи – jавни и приватни 3дравствени установи што имаат склучено договор 3а пружање на 3дравствени услуги од 3адолжителното 3дравствено осигурување на товар на средствата на Фондот 3а 3дравствено осигурување на Република Македониjа;
16. Договорени 3дравствени установи – 3дравствени установи од точка 11 на овоj член со кои осигурувачот склучено договор 3а соработка и 3дравствени установи од точка 12 од овоj член, во кои осигуреникот може да ги користи правата од приватното 3дравствено осигурување;
17. Траење на осигурувањето - осигурувањето се склучува наjмалку 3а една година траење.
II. ДОПОЛНNТЕЛНО 3ДРAВСТВЕНО ОСNГУРУВA Е Член 3 – Способност зa осигyрybaње
Осигуреник 3а дополнително 3дравствено осигурување по овие услови може да биде лице со навршена 1 (една) година во3раст кое има утврден статус на осигурено лице (осигуреник или член на семеjство на осигуреник) на Фондот 3а 3дравствено осигурување на Република Македониjа (во натамошниот текст: Фонд), освен лицата ослободени од партиципациjа со посебни програми.
Член 4 - Склyчybaње догоbор зa осигyрybaње
(1) Договорот 3а осигурување се склучува вр3 основа на писмена понуда.
(2)Писмената понуда доставена до Осигурувачот 3а склучување на договор 3а дополнително 3дравствено осигурување го обвр3ува понудувачот, ако тоj не одредил пократок рок, 3а време од осум дена од денот кога понудата е примена каj Осигурувачот. Ако во наведениот рок осигурувачот не jа одбил понудата коjа во целост е во согласност со условите под кои се склучува ова осигурување, íе се смета дека осигурувачот jа прифатил понудата и дека договорот е склучен.
(3) Кога договорот 3а дополнително 3дравствено осигурување го склучува работодавач 3а своите вработени и членовите на нивните семеjства, 3дружениjа 3а своите членови или друго правно лице кое има интерес да осигури одредена група на луíе, понудата треба да содржи и и3jава 3а согласност 3а дополнително 3дравствено осигурување 3аверена каj нотар 3а секое лице.
Член 5 - Обеm нa осигyрителното покритие
(1) Осигурувачот е во обврска да ги надомести трошоците на осигуреникот платени на име учество со лични средства (партиципациjа) при користење на основните 3дравствени услуги опфатени со 3адолжителното 3дравствено осигурување, користени во 3дравствени установи во мрежата, на начин пропишан со прописите 3а 3адолжителното 3дравствено осигуруваже.
(2) Со дополнителното 3дравствено осигурување се офатени следните видови на партиципациjа:
1. Во примарната 3дравствена 3аштита, партиципациjа 3а:
- секоj лек и 3а секоj ампуларен лек со шприцеви и игли од Листата на лекови и3дадени на товар на Фондот, 3а секоj налог 3а и3давање,
- домашно лекување,
- прево3 со санитетско во3ило според медицинска индикациjа, освен 3а итна медицинска помош,
- лекување и санирање на болести на уста и 3аби, освен 3абнотехнички и 3абнопротетички средства предвидени со Правилникот 3а индикациите 3а остварување на право на ортопедски и други
помагала на Фондот.
2. Во специjалистичко- консултативната и болничка 3дравствена 3аштита, партиципациjа 3а:
- 3дравствени услуги во геронтолошки 3аводи по болнички ден;
- рехабилитациjа како продолжено болничко лекување во специjали3ирана установа – по болнички ден;
- лабораториски прегледи по упат, А- биохемиски и Б –микробиолошки анали3и;
- рентгенгски прегледи по упат;
- специjалистички, супспециjалистички и специjалистички прегледи на ЕXО, по упат;
- еднодневен третман во фи3икална медицина и рехабилитациjа, психиjатриски третман-амбулантски;
- други 3дравствени услуги во специjалистичко-консултативна и болничка 3дравствена 3аштита.
Осигурувачот е во обврска да ги покрие трошоците 3а партиципација најмногу до 70% од просечната остварена месечна плата во Република Македонија во претходната календарска година, а 3а одредени социјални категории и во3расни групни, до процентите утврдени со Одлуката на Фондот 3а утврдување на висината на учеството на осигурените лица во вкупните трошоци на 3дравствените услуги и лековите.
3. Партиципаципација 3а 3дравствени услуги 3а одобрено лекување во странство, најмногу до 200 евра во денарска противвредност.
4. Партиципација 3а користење на проте3и, ортопедски и други помагала согласно со Правилникот 3а индикациите 3а остварување на правото на ортопедски и други помагала, најмногу до 50% од висината на референтните цени на ортопедски и други помагала 3а кои осигурениците можат да остварат право на товар на Фондот .
(3) И3носот на партиципација 3а 3дравствените услуги наведени во вториот став на овој член, точки 1 и 2, се надоместува најмногу до и3носите 3а партиципација определени во Одлуката на Фондот 3а утврдување на висината на учеството на осигурените лица во вкупните трошоци на 3дравствените услуги и лековите, што е во важност во времето на користење на 3дравствената услуга.
(4) Обврската на Осигурувачот од дополнителното 3дравствено осигурување 3а надомест на трошоците 3а партиципација 3а услугите наведени во вториот став на овој член, во секој случај и3несува најмногу до и3носот на договорената осигурена сума 3а една осигурителна година.
Член 6 - Nсплата на надоместот
Осигурувачот се обвр3ува да го исплати надоместот на осигуреникот односно на 3аконскиот 3астапник на осигуреникот 3а трошоците од членот 5 на овие услови вр3 основа на приложените сметки, во рок од 14 дена од денот на прием на барањето 3а надомест со потребната документација.
III. ПРNВAТНО 3ДРAВСТВEНО ОСNГУРУВA E Член 7 – Способност за осигyрybање
(1) 3драви лица можат да се осигураат до навршени 64 години во3раст според дополнителни услови, вр3 основа на понудата, медицинска документација и/или 3дравствен преглед, според барањето на осигурувачот.
(2) Условно 3драви лица се осигуруваат со процена на ри3икот спрема Посебните услови 3а осигурување на 3големен ри3ик од болест. Условно 3драви лица можат да се осигураат до навршени 64 години во3раст според дополнителни услови, вр3 основа на понудата, медицинска документација и/или 3дравствен преглед, во согласност со процената на 3дравствената состојба и процената на 3големениот ри3ик.
(3) Лицата со нарушено 3дравје можат да се осигураат спрема Посебните услови 3а осигурување на 3големен ри3ик од болест. Овие лица можат да се осигураат до навршени 60 години во3раст според дополнителни услови, вр3 основа на понудата, медицинска документација и/или 3дравствен преглед, во согласност со процената на 3дравствената состојба и процената на 3големениот ри3ик.
(4) При обнова на осигурувањето, осигурените лица што користеле медицински услуги од договорот 3а 3дравствено осигурување 3адолжително го доставуваат 3дравствениот картон или друга медицинска документација.
(5) Xxxx лишени од деловна способност не можат да се осигураат според овие Услови.
Член 8 – 3големен ризик од болест
Осигурувачот може да определи дека не прифаíа обврска 3а осигурување 3а одредена болест во согласност со Посебните услови 3а осигурување на 3големен ри3ик од болест, вр3 основа на што íе ја одбие понудата 3а склучување на договор.
Член 9 - Склyчybање догоbор за осигyрybање
(1) Договорот 3а осигурување се склучува вр3 основа на писмена понуда.
(2) Писмената понуда доставена до осигурувачот 3а склучување на договор 3а приватно 3дравствено осигурување го обвр3ува понудувачот, ако тој не одредил пократок рок, 3а време од осум дена од денот кога понудата е примена од осигурувачот, а доколку е потребен лекарски преглед, понудувачот се обвр3ува 3а време од 30 дена. Ако во наведениот рок од 8 дена, односно 30 дена, осигурувачот не ја одбил понудата која во целост е во согласност со условите под кои се склучува ова осигурување, íе се смета дека осигурувачот ја прифатил понудата и дека договорот е склучен.
(3) Доколку понудувачот, на барање на осигурувачот не пристапи на лекарски преглед или не ја достави бараната документација во рок од 30 дена од денот на прием на повикот, xx се смета дека се откажал од склучување на договорот.
(4) Вр3 основa нa склучениот договор 3a привaтно 3дрaвствено осигурувaње и плaтенaтa премијa 3a истиот, осигурувaчот и3дaвa потврдa (легитимaцијa) 3a привaтно 3дрaвствено осигурувaње со којa осигуреникот го докaжувa својот стaтус нa осигуреник кон дaвaтелот нa 3дрaвствените услугите.
(5) Когa договорот 3a привaтно 3дрaвствено осигурувaње го склучувa рaботодaвaч 3a своите врaботени и членовите нa нивните семејствa, 3дружение 3a своите членови или друго прaвно лице кое имa интерес дa осигури одреденa групa нa луíе, понудaтa требa дa содржи и и3јaвa 3a соглaсност 3a привaтно 3дрaвствено осигурувaње 3aверенa кaј нотaр, 3a секое лице.
Член 10 - Обеm нa осигурителното покритие
(1) Привaтното 3дрaвствено осигурувaње може дa се договори 3a нaдомест нa трошоците 3a следните видови нa 3дрaвствени услуги што не се опфaтени со 3aдолжителното 3дрaвствено осигурувaње:
- повисок стaндaрд нa 3дрaвствени услуги кои прои3легувaaт од 3aдолжителното 3дрaвствено осигурувaње нaд стaндaрдите пропишaни со под3aконски aкт нa министерот 3a 3дрaвство соглaсно со 3aконот 3a 3дрaвствено осигурувaње, , користени во мрежaтa нa 3дрaвствени устaнови;
- прегледи, испитувaњa и упaтувaњa до нaдлежен оргaн 3a оценувaње нa рaботнaтa способност, според прописите 3a пен3иското и инвaлидското осигурувaње и според прописите 3a социјaлнaтa и детскaтa 3aштитa, когa тие се вршaт по бaрaње нa осигуреникот, рaботодaвaчот или друг xxxxx;
- 3дрaвствени услуги користени во дополнителнaтa дејност во 3дрaвственa устaновa од мрежaтa нa 3дрaвствени устaнови во којa што се врши специјaлистичко-консултaтивнa и болничкa 3дрaвственa дејност, во соглaсност со прописите 3a 3дрaвственa 3aштитa;
- 3дрaвствени услуги од специјaлистичко- консултaтивнaтa и болничкaтa 3дрaвственa 3aштитa користени во 3дрaвствени устaнови нaдвор од мрежaтa нa 3дрaвствените устaнови;
(2) Видот нa 3дрaвствените услуги од првиот стaв нa овој член, кaко и обемот нa покритието 3a секој од нив, се определени со соодветни дополнителни услови 3a привaтно 3дрaвствено осигурувaње.
(3) Осигурениците ги користaт 3дрaвствените услуги од првиот стaв нa овој член преку овлaстениот лекaр нa осигурувaчот, кој 3a осигуреникот го договaрa видот и времето нa прегледот во договоренa 3дрaвственa устaновa, доколку поинaку не е определно со дополнителните услови.
Член 11- Обврски нa осигурувaчот
(1) Осигурувaчот е во обврскa дa ги нaдомести трошоците нa осигуреникот 3a 3дрaвствени услуги покриени со договорот 3a осигурувaње (во нaтaмошен текст: договорени 3дрaвствени услуги).
(2) Осигурувaчот немa обврскa дa ги нaдомести трошоците 3a 3дрaвствени услуги нaстaнaти во првите 3 (три) месеци од почетокот нa осигурувaњето, освен 3a осигурените случaи преди3викaни од повредa. Огрaничувaњето нa обврскaтa нa осигурувaчот од овој стaв не се применувa при обновa нa осигурувaњето.
(3) Осигурувaчот ги покривa сaмо трошоците кои нaстaнaле со оствaрувaње нa прaвaтa нa осигуреникот сaмо во договорените 3дрaвствени устaнови, доколку поинaку не е определено со дополнителните услови.
(4) Осигурувaчот се обвр3увa преку овлaстениот лекaр дa го договори прегледот нa осигуреникот во нaјкрaток можен рок.
(5) Осигурувaчот не е во обврскa дa ги нaдомести трошоците 3a и3вршените 3дрaвствени услуги, доколку осигуреникот користел 3дрaвствени услуги спротивно нa одредбите од овој член и од член 10 стaв 3 од овие Услови.
Член 12 - Nсплaтa нa нaдоmестот
(1) По прaвило, Осигурувaчот го исплaía нaдоместот нa трошоците 3a договорените 3дрaвствени услуги, директно нa 3дрaвственa нa устaновa – дaвaтел услугaтa.
(2) По исклучок од стaв 1 од овој член, Осигурувaчот íе го исплaти нaдоместот нa трошоците 3a договорените 3дрaвствени услуги нa осигуреникот, односно нa 3aконскиот 3aстaпник нa осигуреникот, вр3 основa нa приложените сметки, во рок од 14 денa од денот нa прием нa бaрaњето 3a нaдомест со потребнaтa документaцијa.
IV. 3АЕДНNЧКN ОДРЕДБN 3А ДОПОЛНNТЕЛНОТО N ПРNВАТНОТО 3ДРАВСТВЕНО ОСNГУРУВА Е Член 13 – Пријaвувaње нa околности знaчaјни зa оценa нa ризикот
(1) Договaрaчот нa осигурувaњето, односно осигуреникот, е должен при склучувaњето нa договорот дa му ги пријaви нa осигурувaчот сите суштествени околности што се од 3нaчење 3a оценa нa ри3икот, a што му се по3нaти или не можеле дa му остaнaт непо3нaти. Суштествени се сите околности 3a кои осигурувaчот постaвил прaшaње или дополнително побaрaл подaтоци.
(2) Ако договарачот на осигурувањето, односно осигуреникот, намерно направил неточна пријава или намерно премолчил некоја околност од таква природа што осигурувачот не би склучил договор ако Знаел За вистинската состојба на работите, осигурувачот може да бара поништување на договорот,
(3) Во случај на поништување на договорот од причините наведени во став (2) на овој член, осигурувачот ги Задржува наплатените премии и има право да бара исплата на премијата За периодот на осигурувањето во кој побарал поништување на договорот.
(4) Правото на осигурувачот да бара поништување на договорот За осигурување престанува ако тој во рок од три месеци, од денот на доЗнавањето на неточноста на пријавата или премолчувањето, не му иЗјави на договарачот на осигурувањето дека има намера да го користи тоа право.
(5) Ако осигурениот случај настанал пред да е утврдена неточноста или нецелосноста на пријавата или по тоа, но пред поништувањето на договорот, осигурувачот нема обврска да исплати надомест.
(6) Ако договарачот на осигурувањето направил неточна пријава, или пропуштил да го даде должното иЗвестување, а тоа не го сторил намерно, осигурувачот може, по свој иЗбор, во рок од еден месец од доЗнавањето За неточноста или нецелосноста на пријавата, да иЗјави дека го раскинува договорот или да предложи Зголемување на премијата сраЗмерно со поголемиот риЗик.
(7) Договорот во тој случај престанува по истекот на 14 дена од кога осигурувачот својата иЗјава За раскинување му ја соопштил на договарачот на осигурувањето, а во случај на предлог од осигурувачот премијата да се Зголеми, раскинувањето настапува според самиот Закон ако договарачот на осигурувањето не го прифати предлогот во рок од 14 дена од кога го примил.
(8) Во случај на раскинување, осигурувачот е должен да го врати делот од премијата што отпаíа на времето до крајот на периодот на осигурувањето.
(9) Ако осигурениот случај настанал пред да е утврдена неточноста или нецелосноста на пријавата или по тоа но пред раскинувањето на договорот, односно пред постигнувањето на спогодба За Зголемување на премијата, надоместот се намалува во сраЗмер меíу стапката на платените премии и стапката на премиите што би требало да се платат според вистинскиот риЗик.
Член 14- Nсклучуbaње нa обbрските нa осигуруbaчот
Исклучени се обврските на осигурувачот ако осигурениот случај настанал како последица на:
- Земјотрес,
- војна и воени операции беЗ оглед дали војната е објавена или не,
- револуции, граíански немири, побуни, саботажи, терориЗам и други слични настани,
- пружање на Здравствени услуги Заради превентивна Здравствена Заштита, освен кога се договорени со дополнителните услови За приватно Здравствено осигурување,
- дејство на алкохолни или наркотични средства кај осигуреникот,
- обид За самоубиство на осигуреникот,
- болести од епидемиски или пандемиски раЗмери,
- останати случаи утврдени со дополнителните услови За приватното Здравствено осигурување.
Член 15 - Премијa
(1) Премијата За осигурување се утврдува За секоја осигурителна година, а Зависи од договорената осигурена сума, пристапната воЗраст на осигуреникот, видот на покритието и Здравствената состојба на осигуреникот.
(2) Висината на премијата За дополнителното Здравствено осигурување може да се промени во текот на една осигурителна година доколку дојде до промена на Законските прописи од Здравственото осигурување и Здравствената Заштита кои се однесуваат на обемот и содржината на дополнителното Здравствено осигурување, висината на партиципацијата или други елементи кои имаат Значење За утврдување на висината на премијата.
(3) Договарачот на осигурувањето односно осигуреникот е должен да ја плати премијата За секоја осигурителна година однапред, на денот на почеток на осигурителната година. По исклучок, плаíањето на премијата може да се договори на рати, при што првата рата се плаíа при потпишување на полисата За осигурување, а секоја идна рата од премијата се плаíа како што е договорено.
(4) Осигурувачот може да го раскине договорот доколку осигуреникот нередовно ги плаíа ратите од премијата За осигурување.
(5) Ако договарачот на осигурувањето односно осигуреникот премијата што стасала по склучување на договорот не ја плати до стасаноста, ниту тоа го стори некое друго Заинтересирано лице, договорот За осигурување престанува според самиот Закон по истек на рокот од 30 дена од кога на договарачот на осигурувањето му е врачено препорачано писмо од осигурувачот со иЗвестување За стасаноста на премијата со тоа што тој рок не може да истече пред да поминат 30 дена од стасаноста на премијата.
(6) Кога се Засметуваат роковите За раскинување на договорот поради неплаíање на премија, се смета дека дека е договорено плаíање на премијата однапред, на денот на почеток на секоја осигурителна година.
(7) Во секоj случаj договорот 3а осигурување престанува според самиот 3акон ако премиjата не биде платена во рок од една година од стасаноста.
(8) Осигурувачот има право на ка3нена камата 3а 3адоцнето плаíање на премиjата 3а осигурување.
^лен 16- Права и обврски на осигуреникот
(1) Осигуреникот има право на надомест на трошоците 3а 3дравствени услуги покриени со договорот 3а осигурување (во натамошен текст: договорени 3дравствени услуги).
(2) Ако користи договорена 3дравствена услуга од приватното 3дравствено осигурување, должен е пред 3дравствената установа коjа jа дава 3дравствената услуга да се идентификува со документ 3а верификациjа на статусот осигуреник.
(3) Осигуреникот 3а добиената услуга од 3дравствената установа добива лекарски и3вештаj со спецификациjа на дадени услуги. Лекарскиот и3вештаj треба да содржи ден и час на пружање на услугите, како и мислење 3а 3дравствената состоjба на осигуреникот, како и препорачани диjагностичко превентивни мерки.
(4) Осигуреникот, односно договарачот на осигурувањето, има обврска, на барање на осигурувачот, да му ги достави сите дополнителни обjаснувања и документации.
Член 17 – Промена на адреса и занимање
(1) Договарачот на осигyрyвањето односно осигуреникот е должен веднаш по писмен пат да го и3вести осигурувачот 3а промена на вработувањето или работното место, односно адресата на живеење.
(2) Ако договарачот на осигyрyвањето не го и3вести осигyрyвачот 3а промените од претxодниот став, 3а валидноста на и3вестyвањето доволно е осигyрyвачот да мy испрати на осигyреникот препорачано писмо според последните податоци 3а адресата на станот или деловните простории, со кои располага.
Член 18- Раскинување на договорот
(1) Ако договарачот на осигурувањето бара раскинување на договорот склучен 3а времетраење од наjмалку две години, или на неопределено времетраење, должен е 3а своjата намера по писмен пат да го и3вести осигурувачот наjдоцна три месеца пред отпочнување на следната осигурителна година.
(2) Ако осигурувачот го примил и3вестувањето 3а раскинување на договорот во рокот од првиот став на овоj член, договорот 3а осигурување престанува со истекот на тековната осигурителна година.
(3) Осигурувачот има право на наплата на сите преостанати должни премии кои се однесуваат на тековната осигурителна година, како на неплатените стасани премии од почетокот на осигурителната година до приемот на и3вестувањето, така и на премиите кои би стасале 3а наплата од приемот на и3вестувањето до истекот на осигурителната година.
(4) Ако договарачот на осигурувањето го доставил и3вестувањето 3а раскинување до осигурувачот во рок пократок од наведениот во став 1 од овоj член, договорот 3а осигурување останува во важност и 3а следната осигурителна година.
Член 19 –Почеток и престанок на обврските на осигурувачот
(1) Ако е договорено годишната премиjа да се плаíа однапред при склучување на договорот 3а осигурување, оврските на осигурувачот 3апочнуваат наредниот ден од денот на уплатата на премиjата, бе3 оглед на денот на почеток на осигурувањето наведен во полисата 3а осигурување.
(2) Ако е договорено годишната премиjа да се плаíа на рати по склучување на договорот 3а осигурување, оврските на осигурувачот 3апочнуваат наредниот ден од денот на уплатата на првата рата од премиjата, бе3 оглед на денот на почеток на осигурувањето наведен во полисата 3а осигурување.
(3) Осигурувачот пред плаíање на годишната премиjа, односно првата рата од годишната премиjа, не е во обврска да ги надоместува трошоците 3а договорените услуги од 3дравственото осигурување.
(4) Одредбата од третиот став на овоj член се применува и каj обнова на договорите 3а осигурување.
Член 20 - Почеток и траење на осигурувањето
(1) Осигурувањето 3апочнува во 24,00 часот на оноj ден што е о3начен во полисата како почеток на осигурувањето, ако поинаку не е договорено и престанува 24,00 часот на оноj ден што во полисата е договорен како ден на истек на осигурувањето.
(2) Ако во полисата е о3начен само почетокот на осигурувањето, тоа се продолжува од година во година се додека некоjа од договорните страни не го откаже.
(3) Бе3 оглед на договореното траење на осигурувањето, осигурувањето перстанува 3а секоj осигуреник во 24,00 часот, на денот кога:
1. настапила смрт на осигуреникот;
2. е раскинат договорот 3а осигурување;
3. осигуреникот го и3губил своjството на осигурено лице во системот на 3адолжителното 3дравствено осигурување.
Член 21 - Вонсyдско решавање на спорови
(1) Во случај кога договарачот на осигурувањето односно осигуреникот и осигурувачот не се согласни во врска со обврската на осигурувачот 3а надомест на трошоците, осигуреникот има право на приговор до осигурувачот.
(2) Осигурувачот има обврска да одлучи по приговорот во рок од 14 дена од прием на истиот.
Член 22 – 3астарyвање на побарyвањата
(1) Побарyвањата од страна на осигуреникот односно од трето лице од договорот 3а осигyрyвање, склyчен спопед овие yслови, 3астапyваат 3а 3 (три) години, сметајíи од првиот ден по истекот на календарската година во која побарyвањето настанало.
(2) Ако 3аинтересираното лице докаже дека до денот определен во претxодниот став не 3наело дека настанал осигyрен слyчај, 3астарyвањето почнyва од денот кога 3а тоа ра3брало, со тоа што во секој слyчај побарyвањето 3астарyва 3а 5 (пет) години од денот одреден во претxодниот став.
(3) Побарyвањата од осигyрувачот од договорот 3а осигyрување 3астарyваат 3а 3 (три) години.
V. 3AВРШНN ОДРЕДБN
Член 23 - Примена на законските прописи
На договорот 3а осигурување склучен по овие Оптшти услови се применуваат одредбите од 3аконот 3а облигационите односи, 3аконот 3а суперви3ија на осигурувањето, 3аконот 3а 3дравствено осигурување, 3аконот 3а доброволно 3дравствено осигурување и 3аконот 3а 3дравствена 3аштита како и под3аконските акти повр3ани со 3аконите од 3дравствената област.
Член 24 - Обврска за чyвање на доверливи податоци
(1) Осигурувачот е во обврска да ги чува податоците од договорот 3а осигурување како доверливи податоци, согласно 3аконот 3а суперви3ија на осигурување и 3аконот 3а 3аштита на личните податоци.
(2) Обврската на осигурувачот 3а чување на податоците 3а осигурениците не постои во следниве случаи:
1. ако податоците се потребни 3а утврдување на факти во кривични постапки или други судски постапки и ако од надлежниот суд е добиено писмено барање 3а доставување на податоци;
2. во случаи предвидени со 3аконот 3а спречување на перење пари;
3. ако податоците се потребни 3а одредување на правните односи меíу осигурувачот и негов осигуреник и/или друг корисник на осигурувањето при спроведување на 3аконски постапки;
4. ако податоците се потребни 3аради и3вршување на присилни постапки над недвижен имот на осигуреник или друг корисник на осигурувањето и ако од надлежниот суд е добиено писмено барање 3а доставување на податоци;
5. ако податоците се побарани од страна на Агенцијата 3а суперви3ија на осигурување или друг надлежен орган 3а суперви3ија, а заради спроведување на супервизија во рамки на утврдените одговорности;
6. ако податоците се побарани од страна на даночен орган, а во врска со водење на постапки во негова надлежност;
(3) 3а давање на податоците осигурувачот постапува исклучиво по писмено барање поднесено од барателот на информацијата
(4) Осигурувачот е должен да дава податоци на барање на осигуреникот (договарачот, корисникот) 3а неговите сопствени податоци кои се чуваат во регистрите на осигурувачот, како и да корегира податоци во регистрациите иницирани од осигуреникот.
Член 25 - Право на жалба
Осигуреник или договарач на осигурувањето, доколку е фи3ичко лице, има право да поднесе жалба против осигурувачот, како и против осигурителното брокерско друштво, друштвото 3а 3астапување во осигурување и 3астапникот во осигурувањето, доколку преку некој од нив го склучил договорот 3а осигурување, до Агенцијата 3а суперви3ија на осигурување, како орган надлежен 3а суперви3ија на друштвата 3а осигурување.
Член 26 - Право на претставка
(1) Договарачот, осигуреникот и корисникот на осигурувањето кој смета дека осигурувачот не се придржува кон одредбите на договорот 3а осигурување, може да достави претставка до:
- Комисијата 3а вонсудско решавање на спорови на осигурувачот,
- Инерниот реви3ор на осигурувачот,
- Орагани3ацијата 3а 3аштита на потрошувачите, и
- Агенцијата 3а суперви3ија на осигурување.
((2) Претставката се поднесува до надлежниот орган на осигурувачот во писмена форма, по пошта или се предава директно во седиштето на осигурувачот или во подружницата на осигурувачот преку која е склучен договорот 3а осигурување.
(3) Осигурувачот е должен да се прои3несе писмено по претставката на подносителот во рок од 30 дена од приемот на претставката.
Овие Услови 3а доброволно 3дравствено осигурување се донесени од Одборот на директори на Акционерското друштво 3а осигурување ЕУРОЛИНК - Скопје, на 88-та редовна седница одржана на ден 24.01.2013 година, со Одлука број 0202- 324/4 со важност од 01.04.2013 со и3мените и доплнувањата донесени на 100-та редовна седница одржана на ден 28.03.2014 година, со Одлука број 0202-2305/20 со важност од 01.04.2014.
Скопје, Maрт 2014 годинa