ПОДНОСИТЕЛ НА ПРИЈАВА Име и Презиме/назив на пријавувачот ЕМБГ/ЕДБ Улица Град Контакт телефон емаил Улога на пријавувачот (обележи квадратче) Договорувач при осигурување Агент посредник Осигуреник Агенција за штети Оштетен Пријавувач Овластен Старател...
Штета бр:
Напомена: неопходно е да се пополнат сите податоци од пријавата
ПОДНОСИТЕЛ НА ПРИЈАВА | |||||||
Име и Презиме/назив на пријавувачот | |||||||
ЕМБГ/ЕДБ | |||||||
Улица | Град | ||||||
Контакт телефон | емаил | ||||||
Улога на пријавувачот (обележи квадратче) | |||||||
Договорувач при осигурување | Агент посредник | ||||||
Осигуреник | Агенција за штети | ||||||
Оштетен | Пријавувач | ||||||
Овластен | Старател или застапник | ||||||
Адвокат | Корисник на осигурување | ||||||
ПОДАТОЦИ ЗА ОСИГУРЕНИОТ СЛУЧАЈ | |||||||
Датум на несрекниот случај | Време | h | |||||
Држава | Град | ||||||
Место (адреса) | |||||||
Локација на незгодата | |||||||
ОПШТИ ПОДАТОЦИ | |||||||
Опис на несрекниот случај | |||||||
Ако настапил осигурен случај-смрт од несреќа, да се наведе причината | |||||||
Ако настапил осигурен случај-природна или смрт од болест, да се наведе причината | |||||||
Кога првпат е константирана болеста од која осигуреникот починал | |||||||
Xxxx е таа болест? | |||||||
Име на установата каде се лечел осигуреникот | |||||||
Дали е водена истрага по пријавениот случај и кој орган ја водел? | |||||||
Име и адреса на очевидецот на незгодата | |||||||
Баран износ на штета | |||||||
ПОДАТОЦИ ЗА ОШТЕТЕНИОТ | |||||||
Xxx, презиме и татково име | |||||||
Матичен број | ||||||||||||||
Адреса (место, xxxxx, xxxx) | ||||||||||||||
Датум и место на рагање | ||||||||||||||
Занимање | ||||||||||||||
Контакт телефон | ||||||||||||||
ПОДАТОЦИ ЗА ОСИГУРЕНИКОТ | ||||||||||||||
Xxx, презиме и татково име | ||||||||||||||
Матичен број | ||||||||||||||
Адреса (место, xxxxx, xxxx) | ||||||||||||||
Датум и место на рагање | ||||||||||||||
Занимање | ||||||||||||||
Контакт телефон | ||||||||||||||
ПОДАТОЦИ ЗА КОРИСНИКОТ НА ОСИГУРУВАЊЕТО | ||||||||||||||
Име и презиме на корисникот | ||||||||||||||
Матичен број | ||||||||||||||
Адреса (место,xxxxx,xxxx) | ||||||||||||||
ПОДАТОЦИ ЗА ДОГОВОРУВАЧОТ НА ОСИГУРУВАЊЕ | ||||||||||||||
Договорувач на осигурување | ||||||||||||||
Адреса( место, xxxxx, xxxx) | ||||||||||||||
Полиса | ||||||||||||||
Траење на осигурување | ||||||||||||||
ВО БАРАЊЕТО ГИ ПРИЛОЖУВАМ СЛЕДНИВЕ ДОКУМЕНТИ – ДОКАЗИ | ||||||||||||||
Xxxxxx | Xxxxxxxxxx наод | |||||||||||||
Потврда за претходно осигурување | Секционен протокол | |||||||||||||
Медицинска документација | Записник од МВР | |||||||||||||
Умреница | Скица на сообракајната незгода | |||||||||||||
Извод на родени на наследниците | Фотодокументација | |||||||||||||
Венчаница | Пресуда | |||||||||||||
Xxxxxxxx заверена изјава на наследниците | Полномошно | |||||||||||||
Xxxxxxxx извештај за утврдување причина за смрт | Трансакциона сметка на корисникот | |||||||||||||
Изјава на сведоци | ||||||||||||||
Согласно чл. 9 став 1 од Закон за заштита на лични податоци (Сл. Весник на РМ бр. 7/05 и 103/08) изјавувам дека сум согласен личните податоци наведени во пријавата, од страна на Xxxx осигурување а.д. Скопје да бидат употребени, обработени, регистрирани и зачувани, со цел да се изврши верификација и проверка во остварување на моето право од осигурување, како и во други случаи утврдени со закон.
Во датум
_
Своерачен потпис
Потврда на правното лице на осигуреникот за колективно осигурување
Во на ден
потпис на овластено лице и печат
Се потврдува дека , наведен во пријавата како осигуреник е во работен однос кај ова претпријатие-организација на:
1. Одредено време
2. Неодредено време
(да се заокружи)
почнувајќи од год., како и дека на денот на случувањето на несреќниот случај, односно_ год. бил осигуран врз основа на договор за _ _
по полиса бр._ важечка за период од_ до .
По наведенот договор, премијата е платена во целосен износ од _ден. на ден , односно се плаќа на _ рати, со тоа што до моментот на оваа заверка платени се рати во износ
од ден.