I. ПОДАТОЦИ ЗА ПРАВНОТО ЛИЦЕ
ДО
ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА
ул. Македонија бб 1000 Скопје
Б А Р А Њ Е
од правното лице за склучување на договор за 2013 година
Правно лице со седиште во , населено место ул. бр. телефон .
Ви доставуваме понуда за склучување на договор за издавање на ортопедски и други помагала со Фондот за здравствено осигурување на Македонија.
Барањето се однесува за .
I. ПОДАТОЦИ ЗА ПРАВНОТО ЛИЦЕ
XXXX | Xxxxx на дејноста | Дата на пријавување |
Единствен Даночен број Банка депонент
Сметка Електронска пошта на правното лице (е-маил)
ПРАВНОТО ЛИЦЕ СО РАБОТНИ ЕДИНИЦИ
Основни податоци за правното лице | ||
1 | Назив на здравствена установа | |
2 | Улица – Адреса | |
3 | Населено место | |
4 | Телефонски број | |
5 | Email адреса | |
6 | Дејност | |
7 | ЕМБС | |
8 | Шифра на дејноста | |
9 | Датум на основање | |
10 | Датум на решение за отпочнување на работа од МЗ | |
11 | Број на решение за отпочнување на работа од МЗ | |
12 | Единствен даночен број | |
13 | Банка депонент | |
11 | Жиро сметка | |
Листа на работни единици на ПРАВНО ЛИЦЕ | ||
1 | Назив | |
2 | Адреса | |
3 | Дејност | |
1 | Назив | |
2 | Адреса | |
3 | Дејност | |
1 | Назив | |
2 | Адреса | |
3 | Дејност | |
1 | Назив | |
2 | Адреса | |
3 | Дејност | |
*Овие податоци се внесуваат онолку пати колку што има работни единици. | ||
Во прилог на оваа барање Ви ја доставуваме следната документација:
I. ЗА ПРАВНОТО ЛИЦЕ
1.Копија од решение за вршење на дејност како специјализирана продавница која врши промет на мало со медицински помагала (со сите промени), издадена од Министерството за здравство; 2.Склучен договор за деловна соработка меѓу вршителот на промет на мало со медицински (ортопедски) помагала и правно лице регистрирано за промет со медицински помагала на големо или производител, носител на решението за пуштање во промет доколку подлежи на регистрација согласно Законот за лекови и медицински помагала (Сл.Весник на РМ бр.106/2007);
3.Тековна состојба на правното лице од Централен регистар, не постара од 30 дена;
4. Понуда на ортопедски помагала - Спецификација ( табела) пополнета на теркот истакнат на веб страната на Фондот која правното лице ја пополнува и доставува во пишана и електоронска
форма на CD. Во прилог на пополнетата спецификација е и фотокопија од Решение за пуштање во промет од Бирото за лекови, за секое помагало за кое е потребно решение според Законот за лековите и медицинските помагала („Службен весник на Република Македонија“ бр. 106/2007).
5.За понудените медицински помагала за инконтиненција (пелени и влошки) – заверена фотокопија од Сертификат ISO 11948-1, како доказ за впивлива моќ, согласно Правилникот за изменување и дополнување на Правилникот за индикациите за остварување на право на медицински и други помагала (Сл. Весник на РМ бр. 88/2009).
ЗА ВРАБОТЕНИТЕ ВО ПРАВНОТО ЛИЦЕ
1. Список на сите вработени со датум на започнување на работен однос во правното лице заверено со печат и потпис
Име и презиме | ЕМБГ |