Contract
РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА
ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА
Бр. Дата год. Скопје
Врз основа на член 70 од Законот за здравствено осигурување (“Сл. весник на РМ”, бр. 25/2000, 34/2000, 96/2000, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 84/2005 , 37/2006,18/2007 и 36/2007) и
член 3 и 4 од Правилникот за критериумите за склучување договори и за начинот на плаќањето на здравствените услуги на здравствените установи кои вршат специјалистичко - консултативна стомаполошка здравстствена заштита (“Сл. весник на РМ”, бр.52/ 2007), се склучува
Д О Г О В О Р
за пружање и плаќање здравствени услуги во специјалистичко -консултативната стоматолошка здравствена заштита
Склучен во Скопје, за 2008 година, помеѓу:
1. Фонд за здравствено осигурување на Македонија (во понатамошниот текст Фонд), застапуван од директорот XXXXXX XXXXXXXXX, како стратешки купувач на здравствени услуги од една страна и
2. _ со седиште на (во понатамошниот текст Здравствена установа), застапувана од директорот , ж-ска што се води кај
даночен број , како давател на услуги од друга страна.
Предмет на договорот Член 1
Предмет на овој Договор е регулирање на односите меѓу Фондот и Здравствената установа за обезбедување и извршување на основни здравствени услуги на осигурените лица во специјалистичко- консултативна стоматолошка здравствена заштита, начинот на плаќање на услугите, правата и обврските на договорните страни како и други прашања кои се однесуваат за уредување на меѓусебните односи помеѓу договорните страни.
Давател на услуги во
специјалистичко -консултативна стоматолошка здравствена заштита Член 2
За потребите на осигурените лица овој договор се склучува за специјалистичко-консултативна стоматолошка здравствена заштита од дејноста ортодонција и стоматолошка протетика во согласност со решението од година, издадено од Министерството за здравство.
Здравствената установа својата дејност ја обавува во една или повеќе организациони единици со соодветен стручен кадар (лекарски тим), согласно Правилникот за поблиските просторни услови, опремата и кадрите за основање и работење на здравствените организации и кои имаат добиено лиценца за работа. Прилог бр.1 на овој Договор. Здравствената установа за секое проширување или промена на дејноста, како и измена на бројот на организационите единици, склучува Анекс на овој Договор со Фондот, согласно средствата во Буџетот на Фондот за таа намена.За секоја статусна промена на здравствената установа се склучува нов Договор.За секоја промена на седиштето, здравствената установа е должна да го извести Фондот во рок од 15 дена.
Член 3
Здравствената установа е должна на осигурените лица да им пружа целосна, квалитетна, навремена, економична, ефективна и ефикасна специјалистичко-консултативна стоматолошка здравствена заштита, во согласност со одредбите на Законот за здравствена заштита, Законот за здравствено осигурување, Правилникот за критериумите за склучување договори и за начинот на плаќање на здравствените услуги на здравствените установи кои вршат специјалистчко - консултативна стоматолошка здравствена заштита (во понатамошниот текст Правилникот), Правилникот за индикациите за остварување на право на ортопедски и други помагала, Правилникот за начинот и содржината на правата и обврските од задолжително здравствено осигурување, општите акти на Фондот, како и одредбите на овој договор.
Услуги дадени на осигуреното лице надвор од став 1 на овој член и надстандардните услуги по барање на осигуреното лице, не се на товар на Фондот.
Здравствените услуги на осигурените лица ги пружа лекарскиот тим, односно тимови на лекари специјалисти од соответната дејност, вработени во здравствената установа кои имаат добиено лиценца за работа и кои согласно законските прописи немаат стекнато услови за остварување на право на пензија.
Вид на здравствени услуги Член 4
Видот на здравствените услуги кои здравствената установа ги извршува на товар на сретствата на Фондот се утврдени со Правилникот за индикациите за остварување на правото на ортопедски и други помагала и со Правилникот за начинот и содржината на правата и обврските од задолжителното здравствено осигурување и претставуваат договорени здравствени услуги кои здравствената установа треба да ги оствари во тековната година.
Здравствените услуги од став 1 од овој член се сметаат како завршени специјалистичко консултативни стоматолошки здравствени услуги според член 2 и 4 од Правилникот за критериумите за склучување договори и за начинот на плаќање на здравствените установи кои вршат специјалистичко -консултативна стоматолошка здравствена заштита.
Здравствената установа здравствените услуги ги пружа врз основа на упат од избраниот стоматолог
Во завршените специјалистичко-консултативни стоматолошки услуги се пресметани здравствените услуги и материјалните трошоци за целосно извршување на здравствената услуга според Ценовникот за здравствени услуги на Р.М односно, Цените на завршените стоматолошки услуги утврдени со Одлука за усвојување на Методологија за утврдување на завршени специјалистичко консултативни стоматолошки здравствени услуги и Методологија за утврдување на цени како и Цени на завршените услуги донесена од Управниот одбор на Фондот.
Член 5
Во цената на завршените стоматолошки услуги се пресметани здравствените услуги и материјални трошоци потребни за извршување на целосната стоматолошка здравствена услуга за дејноста орална хирургија и здравствени услуги на лекарот специјалист и на заботехничката лабораторија и материјални трошоци за работа на лекарот специјалист и трошоци за заботехничката лабораторија, за дејноста протетика и ортодонција.
Член 6
Осигуреното лице специјалистичко-консултативна стоматолошка здравствена заштита за дејноста протетика и ортодонција ја остварува со упат на избран лекар стоматолог и заверена потврда за потреба од ортопедско помагало од Подрачната служба на Фондот на соодветен образец од Правилникот за индикациите за остварување на право на ортопедски и други помагала.
Изработката на помагалото го врши заботехничка лабораторија која има решение за вршење на дејност издадено од Министерството за здравство и која има склучено договор со лекарот специјалист.
Начин на пресметување и плаќање на обезбедени здравствени услуги Член 7
Износот на надоместок за извршување на здравствените услуги од член 2 од Договорот е утврден согласно Правилникот во зависност од средствата во Буџетот на Фондот утврдени за таа намена.
Надоместокот за тековниот месец се определува во износ од најмногу !КВОТА1 денари односно !КВОТА2 денари по лекарски тим и преставува лимитиран износ на средства до кој може најмногу здравствената установа да пружа услуги на товар на Фондот, односно да фактурира во текот на еден месец.
Член 8
Месечниот надоместок од член 7 на овој договор за завршени стоматолошки здравствени услуги на здравствената установа и се исплатува најдоцна до 90-тиот ден од истекот на последниот ден од месецот за кој се плаќа надоместокот.
Член 9
Месечниот надоместок за извршени здравствено услуги и се исплаќа на здравствената установа врз основа на доставена фактура.
Фактурата од став 1 на овој член здравствената установа ја доставува до подрачната служба на Фондот според местото на осигурување на осигуреното лице , најдоцна до 5-ти во тековниот за претходниот месец.
Со фактурите од став 1 и 2 на овој член се доставува и пресметка со заверена потврда за потреба од ортопедското помагало за секое осигурено лице и збирна спецификација.
Обврски на здравствената установа Член 10
Здравствената установа е должна за вршење на здравствените услуги на осигурените лица да обезбеди во зависност од дејноста која ја обавува и други потрошни материјали потребни за целосно завршување на здравствените услуги.
Член 11
Здравствената установа се обврзува редовно да ја уплатува партиципацијата на сметката на Фондот, а најмалку двапати месечно.
Доколку здравствената установа наплатила партиципација од осигурените лица спротивно на прописите, износот на средствата што Фондот ги рефундирал на осигурените лица по овој основ ќе биде намален за износот на месечниот надоместок на здравстената установа.
Доколку здравствената установа не ја уплатила пресметаната партиципација на сметката на Фондот, за износот на неуплатената партиципација ќе се намали месечниот надоместок во наредниот месец.
Член 12
Здравствената установа е должна по добивање на средства од Фондот по основ на наплатени фактури за соодветниот месец да изврши исплата на средствата на заботехничката лабораторија.
Член 13
Доколку здравствената установа остварила приход од Фондот врз основа на невистинити и неточни податоци, по утврдување на невистинитоста и неточноста на податоците, за неправилно остварениот приход Фондот соодветно ќе го намали надоместокот за тековниот месец.
Член 14
Здравствената установа е должна по потпишувањето на овој Договор да воспостави компјутерска евиденција според процедура, форма и содржина на податоците, утврдени со Упатство на Фондот.
Начинот, обемот, содржината и формата на податоците што ќе ги доставува здравствената установа до Фондот се утврдуваат со Упатство од Фондот.
Податоците од став 2 на овој член се доставуваат на трошок на здравствената установа. Секоја измена на Упатството од став 1 и став 2 на овој член, здравствената установа е должна да ја усогласи во рок од 30 дена од неговиот прием.
Член 15
Други обврски на здравствената установа:
1. Да го уплатува редовно придонесот за задолжително здравствено осигурување согласно одредбите на Законот за здравствено осигурување;
2. Да обезбедува здравствени услуги на сите осигурени лица без дискриминација;
3. Да ја почитува дискрецијата на податоците и информациите во врска со осигурените лица, нивниот дигнитет и интимност;
4. Да наплатува партиципација и да издава потврда за наплатеното учество (партиципација) и да не наплаќа дополнителни средства од осигурените лица, освен за утврденото учество и да ги применува решенијата за ослободување од партиципација донесено од страна на Фондот;
5. Редовно да ја уплатува наплатената партиципација од осигурениците на жиро сметка на Фондот согласно Договорот.
6. Да му овозможи на Фондот, увид и контрола на целокупната документација;
7. Да обезбеди лекови и медицински потрошен материјал во зависност од потребата на здравствената услуга.
8. Здравствената установа на видно место да истакне висина на партиципацијата за услугите што согласно Одлуката за партиципација се наплаќаат.
9. За одржување и унапредување на квалитетот на здравствената заштита лекарите специјалисти вработени во здравствената установа имаат обврска стручно да се усовршуваат.
10. Да води кадровска евиденција за вработените според законските прописи.
11. Здравствената установа е должна да води уредна евиденција за сите набавени материјали и лекови со доказ за набавката и рокот на траење.
12. Здравствената установа е должна на видно место да истакне ознака дека има склучено договор со Фондот да го истакне работното време на сите нејзини ординации согласно прописите за работно односи и да постави кутија за пофалби и поплаки .
13. Здравствената установа е должна да води евиденција согласно прописите за водењето на евиденциите во областа на здравството, и други податоци од медицински карактер потребни за анализи, информации за медицинската наука, Министерството за здравство и Фондот за здравствено осигурување на Македонија.
14. Да ги доставува сите потребни извештаи и информации во пишана и електронска форма во врска со имплементацијата на овој договор.
15. Да негува добри деловни односи со Фондот;
16. Економично и рационално да ги користи средствата добиени од Фондот.
17. Да склучи Договор со заботехничка лабораторија која има решение за вршење на дејност.
Член 16
На лицата опфатени со склучени меѓудржавни договори за социјално осигурување – странски осигуреници, здравствената установа им обезбедува здрвствени услуги врз основа на договорен меѓудржавен двојазичен образец, врз основа на потврда за правата на користење здравтвена заштита на странскиот осигуреник и членовите на неговото семејство издадена од соодветната подрачна служба или врз основа на европска картичка за здравствено осигурување (Еуропеан Хеалтх Инсуранце Цард – ЕХИЦ), доколку со таа земја Фондот има склучено посебен договор за користење на европска картичка за здравствено осигурување на територија на Република Македонија како и врз основа на сертификат доколку европската картичка е во изработка.
Здравствената установа до соодветната подрачна служба доствува посебна пресметка за пружени здрвствени услуги од став 1 на овој член.
Во пресметките, здравствента установа е должни да ги наведатг сите здравствени услуги кои се пружени според цените утврдени од Фондот.
Водење на посебни евиденции Член 17
Здравствената установа се обврзува на посебен образец веднаш, а најдоцна во рок од 10 дена да ја извести Подрачната служба на Фондот за сите случаи кои се последица од: сообраќајна несреќа, несреќа на работа, професионална болест и повреди предизвикани со нанесување на телесни повреди од други лица и ќе ги доставува потребните податоци за покренување на постапка за регрес.
Здравствената установа се обврзува за пружената здравствена заштита во врска со лекувањето како последица на причините наведени во став 1 на овој член, посебно да ги евидентира пресметките (фактурите) за извршените здравствени услуги во здравствената установа и со посебен допис да ги достави до подрачната служба на Фондот.
Доколку здравствената установа за наведените случаи не постапи според одредбите на овој Договор, Фондот ќе го исплати месечниот надоместок намален за висината на лекувањето.
Обврски на Фондот Член 18
Фондот е обврзан да:
1. врши контрола на примената на одредбите од Законот и подзаконските акти и другите прописи, како и контрола на спроведување на одредбите на овој договор.
2. го плаќа надоместокот за обезбедените здравствени услуги во согласност со овој договор;
3. врши мониторинг и контрола на видот и обемот на договорените здравствени услуги како и на пресметките на планирани и остварени здравствени услуги;
4. врши мониторинг и контрола на индикаторите за остварување на целите низ резултатите од извршената работа како и на пресметките на планирани и остварени индикатори за цели;
5. го проверува овластувањето или акредитацијата на Здравствената установа;
6. врши тековна проверка на критериумите врз основа на кој е склучуван договорот;
7. го следи износот на рефундирани средства на осигурените лица за лекови и медицински потрошен материјал, кои здравствената установа била должна да ги обезбеди и ја намалува висината на надоместокот на здравствената установа за рефундираниот износ;
8. Фондот ја следи уплатената партиципација од страна на здравствената установа.
Контрола Член 19
Фондот во здравствената установа врши контрола на видот и обемот на здравствените услуги на осигуренитре лица, контрола на остварувањето на правата од задолжителното здравствено осигурување на осигурените лица, контрола на евиденцијата за пружени здравствени услуги на осигурени лица, контрола на примена на одредбите од Законот за здравственото
осигурување и подзаконските акти , како и контрола на спроведување на одребите од овој Договор.
Здравствената установа се обврзува во секое време да му овозможи на Фондот увид и контрола во целокупното свое работење.
Член 20
За извршената контрола се составува записник за утврдената состојба во здравствената установа.
Фондот најдоцна до 15 дена од денот на извршената контрола доставува записник до здравствената установа со заклучоци за отстранување на утврдените неправилности и недостатоци.
Здравствената установа има право во рок од 8 дена по добивање на записникот од Фондот да достави забелешки до централната служба на Фондот .
Централната служба на Фондот доколку има нови докази составува извештај по кој веднаш се постапува .
Користење на средствата во здравствената установа.
Член 21
Со средствата остварени според овој договор, здравствената установа располага самостојно. Здравствената установа средствата добиени според овој договор, не може да ги пренаменува за други трошоци, со кои ќе предизвика намалување на обемот и квалитетот на здравствените услуги на осигурените лица.
Средствата остварени од заштеди, здравствената установа може да ги користи за континуирана медицинска едукација и унапредување на дејноста на здравствената установа.
Раскинување на договорот Член 22
Овој Договор може да се раскине спогодбено во писмена форма.
Договорот може да се раскине со писмено известување, со отказен рок од 30 дена од денот на приемот на писменото известување.
Еднострано раскинување на Договорот Член 23
Фондот има право во секое време без отказен рок еднострано да го раскине Договорот со здравствената установа во целост или за одделна организациона единица во следните случаи:
1. Во случај на стечај или ликвидација на здравствената установа односно доколку и биде изречена мерка забрана за вршење на дејност;
2. Ако здравствената установа континуирано не пружа здравствени услуги според позитивните законски прописи
3. Ако го оневозмножува или отежнува остварувањето на правата од задолжително здравствено осигурување;
4. Ако здравствената установа не овозможи вршење на контрола од страна на Фондот;
5. Доколку здравствената установа во договорениот рок не ги доставува бараните податоци согласно овој Договор до Фондот;
6. Ако со работата се нанесе штета на Фондот;
7. Ако здравствената установа постапува спротивно од одредбите на овој Договор.
8. Ако не негува добри деловни односи;
9. Доколку не се извршуваат здравствените услуги од член 3 на овој договор;
10.Доколку здравствената установа, ги извршува видот и обемот на договорените здравствени услуги помалку од 60% за секое тромесечје во две последователни тромесечја;
11.Ако дозволи вршење на дополна работа во здравствената установа на лекар од соодветната специјалност вработен во јавно здравство;
12.Ако во здравствената установа обавува дејност лекар кој не е вработен во здравствената установа;
13.Ако не се исполнети критериумите врз основа на кои е склучен овој договор
14.Во случаите кога е применета договорната казна, а по повторна контрола од член 19 и 20 на овој договор повторно се утврди повреда на било која одредба од овој договор
Член 24
Договорните страни за одредени повреди на одредбите од овој договорот, се согласија за исплата на договорна казна.
Износот на договорната казна, повредите за кои е определена можност за договорна казна како и рокот за исплата на договорна казна се утврдени со овој договор.
Доколку се утврдат повреди за кои е предвидено договорна казна и еднострано раскинување на договорот, се применува едностраното раскинување на Договорот.
Доколку се утврдат повреди од член 25 и 26 од овој Договор, се применува договорната казна од член 25 на овој договор.
Со исполнувањето на договорната казна за одредена повреда, истата важи за утврдени повреди до исполнувањето на договорната казна, а не се однесува за натамошниот период на важењето на договорот.
Со утврдување на договорната казна, здравствената установа се обврзува веднаш да ги отстрани утврдените повреди за кои е составен записникот од член 20 на овој договор. Доколку договорната казна не се уплати во утврдениот рок од став 9 на овој член, овој договор еднострано се раскинува од страна на Фондот, а обврската за договорната казна останува и се наплаќа со задржување на неисплатениот износ што треба да го исплати Фондот на давателот на услугите или по судски пат.
За повредите од членот 25 и 26 направени од страна на здравствената установадоговорната казна се наплатува од нејзината сметка.
Рокот за исплата на договорната казна изнесува 15 дена од денот на доставувањето на известувањето од Фондот и се врши со уплата на договорната казна на сметката на Фондот.
Член25
Договорна казна во износ од 150.000,00 денари се утврдува за следните повреди
1.Доколку во рок од 10 дена не го извести Фондот за било какви промени (статусни, седиште, проширување, промена на дејноста, измени на бројот на организациони единици и сл.);
2.Ако здравствената установа доставува неточни податоци до Фондот и доколку не ги доставува во утврдениот рок;
3.Ако здравствената установа во рок од три дена писмено не го извести Фондот и подрачната служба за отсуство на лекарите во случај на: боледување , специјализација, мирување на работен однос според законот за работни односи, во случај на престанок на работниот однос и ако стекнал услови за остварување право на пензија.
4.Ако здравствената установа наплатува на осигурените лица партиципација спротивно на важечките прописи;
5.Доколку придонесот за задолжителното здравствено осигурување редовно не се уплатува согласно законот;
6.Ако не ја уплатува партиципацијата на сметка на Фондот согласно одредбите на овој Догово
7.Доколку здраствената установа нема извршено набавка на компјутерска опрема. Договорна казна во износ од 75.000,00 денари се утврдува за следните повреди:
Член 26
1 Ако здравствената установа не води евиденција согласно законските прописи, актите на Фондот и овој Договор;
2.Постои писмено незадоволство на осигурениците кои ги користат здравствените услуги;
3 Ако здравствената установа не ја почитува дискрецијата на податоците и информациите во врска со осигурените лица, нивниот дигнитет и интимност;
4 Ако здравствената установа не обезбедува здравствени услуги на сите осигурени лица без дискриминација
5 Ако здравствената установа не води уредна евиденција за сите набавени материјали и лекови со доказ за набавката и рокот на употреба
6 На видно место не истакне ознака дека има склучено договор со Фондот и нема истакнато работно време
7.На видно место не ја истакне Одлуката за висината на учеството на осигурените лица во цената на здравствените услуги и лековите
8.Ако здравствената установа не води кадровска евиденција.
Член 27
Здравствената установа е должна писмено во рок од 3 дена да го известува Фондот за отсуство на лекарите во случај на подолготрајно боледување, упатување на субспецијализација, мирување на работниот однос според Законот за работните односи, престанок на работниот однос, односно стекнување на услови за пензионирање на лекарот специјалист.
Член 28
Овој Договор во однос на лекарот специјалист кој е единствен вршител на дејност престанува задолжително доколку лекарот специјалист во Здравствената установа ги исполнува законските услови за пензионирање, односно е упатен на супспецијализација или избор на функција и смрт на лекарот специјалист.
Во случај на еднострано раскинување на овој Договор Фондот има право да го раскине Договорот во целост или само во однос на еден или повеќе лекари специјалисти.
Член 29
Во случај на еднострано раскинување на Договорот од страна на Фондот согласно одредбите на овој Договор, Фондот не е веќе во обврска да склучи нов Договор со здравствената установа односно лекар специјалист.
Судска надлежност Член 30
За решавање на споровите што ќе настанат од овој договор, надлежен ќе биде Основниот суд Скопје 2 од Скопје.
Член 31
Се што не е предвидено со одредбите на овој договор, важат одредбите од Законот за облигационите односи.
Влегување во сила на договорот Член 32
Овој договор влегува во сила со денот на потпишувањето од двете договорни страни, а ќе се применува !ДАТУМ_ОД година заклучно со 31-12-2008 година.
Број на примероци на договорот Член 33
Овој договор е составен во 4 (два) еднообразни примероци, по еден за здравствената установа, подрачната служба на Фондот и во досието на здравствената установа.
Промена на прописите Член 34
При промена (измени и дополнувања) на прописите врз основа на кои е склучен овој договор, доаѓа до промена на одредбите од Договорот, согласно извршените измени.
Преодна одредба Член 35
Со денот на склучувањето на овој договор престануваат обврските и побарувањата од предходните години помеѓу договорните страни.
Фонд за здравствено осигурување на Македонија,
Здравствена установа,
Д и р е к т о р, Д и р е к т о р ,
Xxxxxx Xxxxxxxxx