Contract

ДО

ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА

ул. Македонија 5

1000 Скопје

П Р И Ј А В А

од правното лице (ортопедска куќа / здравствена установа – аптека) за склучување на договор за ортопедски и други помагала

Правно лице                                   _ со седиште во              , населено место             ул.                    бр.    телефон           .

Ви доставуваме пријава за склучување на договор за издавање на ортопедски и други помагала со Фондот за здравствено осигурување на Македонија.

Пријавата се однесува за                       .

I. ПОДАТОЦИ ЗА ПРАВНОТО ЛИЦЕ

XXXX Xxxxx на дејноста Дата на пријавување

Единствен Даночен број Банка депонент

Сметка Електронска пошта на правното лице (е-маил)

_______________________ ____________________________________

ПРАВНОТО ЛИЦЕ СО РАБОТНИ ЕДИНИЦИ

Основни податоци за правното лице
1	Назив на здравствена установа
2	Улица – Адреса
3	Населено место
4	Телефонски број
5	Email адреса
6	Дејност
7	ЕМБС
8	Шифра на дејноста
9	Датум на основање
10	Датум на решение за отпочнување на работа од МЗ
11	Број на решение за отпочнување на работа од МЗ
12	Единствен даночен број
13	Банка депонент
11	Жиро сметка
Листа на работни единици на ПРАВНО ЛИЦЕ
1	Назив
2	Адреса
3	Дејност
1	Назив
2	Адреса
3	Дејност
1	Назив
2	Адреса
3	Дејност
1	Назив
2	Адреса
3	Дејност

*Овие податоци се внесуваат онолку пати колку што има работни единици.

Во прилог на оваа пријава Ви ја доставуваме следната документација:

I. ЗА ПРАВНОТО ЛИЦЕ

1. Решение за вршење на дејност како специјализирана продавница која врши промет на мало со медицински помагала (со сите промени), издадена од Министерството за здравство, Агенција за лекови ( за правно лице- ортопедска куќа)

2. Решение за дозвола за работа во мрежата на здравствени установи издадена од Министерството за здравство, Агенцијата за лекови, со Листа на здравствени услуги за снабдување, складирање, чување и продажба на медицински помагала на поединечни корисници (за здравствена установа-аптека)

3. Решение за пуштање во промет на ортопедско помагало издадено од Агенцијата за лекови;

4. Склучен договор за деловна соработка, меѓу вршителот на промет на мало со медицински (ортопедски) помагала и правно лице регистрирано за промет со медицински помагала(ортопедски) или производител кој е носител на решението за пуштање во промет на помагалото;

5. Тековна состојба на правното лице од Централен регистар, не постара од 30 дена;

6. Понуда на ортопедски помагала - Спецификација ( табела) пополнета на теркот истакнат на веб страната на Фондот која правното лице ја пополнува и доставува во пишана и електоронска форма на CD. Во прилог на пополнетата спецификација е и фотокопија од Решение за пуштање во промет од Агенцијата за лекови, за секое помагало за кое е потребно решение според Законот за лековите и медицинските помагала и слика во боја од секое помагало во спецификацијата

7. Изјава заверена на нотар за веродостојноста на понудените помагала во спецификацијата

II. ЗА ВРАБОТЕНИТЕ ВО ПРАВНОТО ЛИЦЕ

1. Список на сите вработени со датум на започнување на работен однос во правното лице ( ортопедска куќа/здравствена установа – аптека) заверено со печат и потпис

Име и презиме ЕМБГ

2. Копија од уверение за положен стручен испит за фармацевтски техничар (за здравствена установа -аптека);

3. Копија од важечка лиценца за работа од Фармацевтска комора за фармацевт (за здравствена установа - аптека);

Директор,

Име и презиме

X.X.