Contract
РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА
ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА
Бр. Дата год. Скопје
П
Врз основа на член 70 од Законот за здравствено осигурување (“Сл. весник на РМ”, бр. 25/2000, 34/2000, 96/2000, 50/2001, 11/2002, 31/2003, 84/2005, 37/2006, 18/2007 и
36/2007) и член 5 од Правилникот за начинот на плаќањето на здравствените услуги во примарна здравствена заштита (“Сл. весник на РМ”, бр.48/ 2001, 31/2003, 137/2006 и 25/2007), се склучува.
Д О Г О В О Р
за извршување и плаќање здравствени услуги во примарната здравствена заштита
Склучен во Скопје за 2008 година, помеѓу:
1. Фонд за здравствено осигурување на Македонија (во понатамошниот текст Фонд), застапуван од директорот XXXXXX XXXXXXXXX, како стратешки купувач на здравствени услуги од една страна и
2. ПЗУ __ со седиште на адреса (во понатамошниот текст Здравствена установа), застапувана од директорот __, со ж-ска бр. што се води кај банка_ , со даночен број
, како давател на услуги од друга страна.
Предмет на договорот Член 1
Предмет на овој Договор е регулирање на односите меѓу Фондот и Здравствената установа за обезбедување и извршување на основни здравствени услуги на осигурените лица во примарната здравствена заштита, начинот на плаќање на услугите, правата и обврските на договорните страни како и други прашања кои се однесуваат за уредување на меѓусебните односи помеѓу договорните страни.
Давател на услуги во примарната здравствена заштита
Член 2
Здравствена установа врши дејност од примарна здравствена заштита
во согласност со решение за вршење на дејност број
_од датум _ година издадено од Министерството за здравство.
Здравствената установа својата дејност ја обавува во една или повеќе ординации со избрани лекари ( лекарски тим). Прилог бр.1 на овој Договор.
Здравствената установа за секое проширување или промена на дејноста, како и измена на бројот на организационите единици или бројот на избраните лекари, склучува Анекс на овој Договор со Фондот.
За секоја статусна промена на здравствената установа се склучува нов Договор.
За секоја промена на седиштето, управителот и жиро-сметката, здравствената установа е должна да го извести Фондот во рок од 15 дена.
Обврски на Здравствената установа Член 3
Здравствената установа е должна на осигурените лица да им пружа квалитетна, навремена, економична и ефикасна примарна здравствена заштита од задолжителното здравствено осигурување во согласност со одредбите на Законот за здравствена заштита, Законот за здравствено осигурување, меѓудржавни договори за социјално осигурување, општите акти на Фондот, здравствени услуги кои се опфатени со определени програми, како и од одредбите на овој договор.
За услуги дадени на осигуреното лице надвор од став 1 на овој член и за надстандардни услуги по барање на осигуреното лице, Фондот не ги надоместува направените трошоци.
Здравствените услуги на осигурените лица ги пружа тимот на избраниот лекар, односно тимови на избраните лекари вработени со полно работно време во здравствената установа (во натамошен текст избран лекар) кои имаат добиено основна лиценца или лиценца за работа.
Во случај на престанок на работниот однос на дел од тимот (избраниот лекар или медицинската сестра), здравствената установа е должна во рок од 20 дена да го комплетира тимот.
Факсимил Член 4
Здравствената установа е должна за секој вработен избран лекар, да обезбеди
факсимил од Фондот.
Издадениот факсимил на избраниот лекар е траен и не се менува доколку избраниот лекар ја промени здравствената установа.
Фондот нема да издаде xxxxxxxx на лице кое ги исполнило условите за остварување на право на пензија.
Xxxxxxxxxx, избраниот лекар го користи само лично за издавање на рецепти, упати, боледување и други обрасци согласно Законот за медицинска евиденција на осигурените лица и истиот не смее да го даде на користење на друго лице.
Употребата на факсимил од друг лекар или друго лице се смета за злоупотреба од страна на избраниот лекар или здравствената установа и подлежи на санкции.
Избраниот лекар не може да го употребува факсимилот во друга здравствена установа, каде што не е вработен и каде што нема склучено договор со Фондот, освен во случаи на организирано дежурство.
Издадениот факсимил, здравствената установа односно избраниот лекар е должен да го врати во Фондот кога исполнува услови за остварување на право на пензија и во случај на смрт на избраниот лекар.
Во случаите предвидени со закон за оправдано отсуство од работа на избраниот лекар, долготрајно боледување, породилно отсуство, специјализација, еднострано раскинување на договорот во делот за избраниот лекар и други случаи, факсимилот се става во мирување.
На избраниот лекар за време на специјализација му се издава времен факсимил кој е со ист број како и факсимилот на новопримениот лекар, со таа разлика што факсимилот на лекарот кој е на специјализација има ознака „С„.
Избраниот лекар за време на специјализацијата не подлежи на избор.
Начин на пресметување и плаќање на обезбедени здравствени услуги Член 5
Пресметувањето и плаќањето на обезбедените здравствени услуги (во понатамошен
текст “надоместок за капитација”) кои се предмет на овој Договор, се врши по осигурено лице, според бројот и возраста на осигурени лица кои извршиле избор на лекар, помножен со износот на утврдената капитација согласно Правилникот за начинот на плаќањето на здравствените услуги во примарната здравствена заштита.
Категорија | Поени |
за деца до 6 годишна возраст | 3.1 |
за деца постари од 6 години и помлади од 18 години | 1.2 |
за возрасни над 18 години и помлади од 34 | 1.0 |
за возрасни над 34 години и помлади од 65 | 1.6 |
за возрасни постари од 65 | 3.7 |
за женска популација на возраст над 14 години до крајот на животот за гинеколошко – акушерска ПЗЗ | 1.0 |
Надоместокот за обезбедените здравствени услуги на избраниот лекар се пресметува согласно член 6 од Правилникот за начинот на плаќањето на здравствените услуги во примарна здравствена заштита, согласно бројот на остварените поени и утврдената вредност на поенот и тоа:
Број на остварени поени | Од утврдена вредност на поените |
до 2500 поени | 100% |
од 2501 до 3500 поени | 70% |
од 3501 до 4500 поени | 45% |
од 4501 поени | 30% |
За избраните лекари кои имаат осигурени лица на кои им се обезбедува и капитација во рурални подрачја, износот на капитација се пресметува според член 8 од Правилникот.
Вкупниот надоместок за обезбедени здравствени услуги на здравствената установа е вкупен збир на поединечните надоместоци пресметани за сите избрани лекари од здравствената установа.
Во подрачјата каде што домашното лекување го врши избраниот лекар од тоа подрачје, по налог на лекар специјалист, извршените услуги ги обезбедува Фондот и се надоместуваат врз основа на фактура доставена од здравствената установа на избраниот лекар, согласно Ценовникот за здравствените услуги на Република Македонија, се до организирање на итна медицинска служба на тоа подрачје.
Член 6
Здравствената установа доставува фактура за обезбедени здравствени услуги до Фондот, најдоцна до 5 -тиот ден од тековниот месец за претходниот месец. (Образец Ф)
Во прилог на фактурата се доставуваат: поединечни пресметки за капитација за секој избран лекар и извештаи за извршените здравствени услуги за секој избран лекар. (Образец П)
Содржината на фактурата, пресметката и извештајот ја утврдува Фондот и е составен дел на овој Договор.
За осигурениците кои во тековниот месец извршиле избор или промена на избраниот лекар, надоместокот за капитацијата се исплаќа на избраниот, односно новоизбраниот лекар, од денот на извршениот избор, односно промена.
За осигурениците за кои не е издадена потврда за платен придонесот од задолжителното здравствено осигурување, нема да се исплатува надоместокот за капитација.
Капитацијата се исплатува само за периодот за кој има комлетен лекарски тим.
Член 7
Фондот на здравствената установа на избраниот лекар и исплатува 70% од месечниот надоместокот за капитацијата, согласно Правилникот за начинот на плаќање на здравствените услуги во примарна здравствена заштита.
Плаќањето на надоместокот за капитација, Фондот го врши месечно, а најдоцна до 90-
от ден од истекот на последниот ден од месецот за кој се плаќа надоместок.
Член 8
Фондот на здравствената установа на избраниот лекар и исплатува 30% од месечниот надоместок за капитацијата, за секој месец, по истекот на секое тромесечие, врз основа на извештатите за извршените активности за исполнување на целите по извршената контрола и оцена од страна на Фондот.
Целите, процентот како дел од став 1 на овој член за секоја цел, начинот на реализација како и начинот на исплата за секоја цел се составен дел на овој договор (Прилог ЦЛ).
Извештајот од став 1 на овој член избраниот лекар е должен во електронска форма да го достави до Фондот најдоцна до 5-тиот ден по истекот на секое тромесечие. (Образец И)
Порамнување на бројот на реализираните рецепти, издадените упати и боледувања со бројот на осигурените лица кај избраниот лекар се врши тромесечно, а конечно усогласување по овој основ се врши на крајот на годината.
Активностите на здравствената установа односно избраниот лекар за постигнување на целите определени со Правилникот се задолжителни.
Исплата на целите се врши доколку активностите за постигнување на определени превентивни цели се извршени во целост за утврдените целни групи.
Член 9
Здравствената установа е должна да изготвува годишен план на активности за постигнување на целите, посебно за секое тромесечие и за секој избран лекар.
Здравствената установа, годишниот план за наредната година го доставува до Фондот во електронска форма најдоцна до 31.12. во тековната година.
При промена на бројот на осигурените лица кај избраниот лекар во тековната година секое тромесечие се врши репрограмирање на планот.
Здравствените установи кои прв пат склучуваат договори должни се да достават план за целите најдоцна во рок од два месеци, од денот на потпишување на договорот.
Содржината на планот е составен дел на овој договор ( Образец ПЛ), согласно член 10
на овој договор.
По доставувањето на извештајот од избраниот лекар од став 1 на овој член, Фондот ја контролира и оценува висината на надоместокот за извршени активности и остварените цели, за конечна исплата во зависност од структурата на осигурениците и бројот на извршените активности за спроведување на целите од член 10 од Правилникот за начинот на плаќањето на здравствените услуги во примарна здравствена заштита.
Содржината на образецот на извештајот ја утврдува Фондот
Член 10
Здравствената установа е должна по потпишувањето на овој Договор да воспостави компјутерска евиденција според процедура, форма и содржина на податоците, утврдени со Упатство на Фондот и интернет поврзување.
Начинот, обемот, содржината и формата на податоците што ќе ги доставува здравствената установа до Фондот се утврдуваат со Упатство од Фондот.
Податоците од став 2 на овој член се доставуваат на трошок на здравствената установа.
Секоја измена на Упатството од став 1 и став 2 на овој член, здравствената установа е должна да ја усогласи во рок од 30 дена од неговиот прием.
Здравствената установа се обврзува да обезбеди сопствен софтвер (компјутерска програма) за водење евиденција од став 1 на овој член. Изготвувањето, инсталирањето и одржувањето на софтверот паѓа на товар на здравствената установа.
Член 11
Други обврски на здравствената установа:
1. Да го уплатува редовно придонесот за задолжително здравствено осигурување согласно одредбите на Законот за здравствено осигурување;
2. Да ги обезбеди и уредно да ги води ИЛ обрасците (изјавата-одјавата на избран лекар) и истите да ги доставува редовно до подрачната служба на Фондот согласно подзаконските акти на Фондот;
3. Да даде одјава на барање на осигурено лице;
4. Да обезбедува здравствени услуги на сите осигурени лица кои избрале лекар во здравствената установа, без дискриминација;
5. Да ја почитува дискрецијата на податоците и информациите во врска со осигурените лица, нивниот дигнитет и интимност;
6. Да издава потврда, за наплатеното учество (партиципација) и да не наплаќа дополнителни средства од осигурените лица, освен за утврденото учество;
7. Да му овозможи на Фондот увид и контрола на целокупната документација;
8. Здравствената установа, односно избраниот лекар, е должен на видно место да ги извести осигурените лица кои го избрале за избран лекар дека работниот однос му престанал во таа здравствена установа за да се обезбеди континуитет во здравствената заштита на осигурените лица;
9. Избраниот лекар да ја извести подрачната служба на Фондот за лекарот кој што е негова замена и на видно место да истакне податоци за неговата замена.
10. Здравствената установа на видно место во ординацијата на избраниот лекар, во форма и големина утврдена од Фондот, да истакне текст дека “Прегледот кај избраниот лекар не се наплаќа” Образец X
11. Здравствената установа во ординацијата на избраниот лекар на видно место да истакне висина на партиципација Образец Ц
12. Да води кадровска евиденција за вработените според законските прописи.
13. Здравствената установа е должна да води уредна евиденција за сите набавени материјали и лекови со доказ за набавката и рокот на траење.
14. Здравствената установа е должна на видно место да истакне ознака дека има склучено договор со Фондот, да го истакне работното време на сите нејзини ординации, контакт телефон за избраниот лекар и неговата замена.
15. Здравствената установа е должна да го истакне на видно место називот на лабараторијата со која има склучено договор за обезбедување на лабараториски услуги по упат на избран лекар.
16. Здравствената установа односно избраниот лекар е должен да води евиденција согласно прописите за водењето на евиденциите во областа на здравството
17. Здравствената установа односно избраниот лекар е должен да учествува во обезбедувањето на домашното лекување, итна медицинска помош, породување, преглед на педијатар ( неонатолог) со дежурство односно приправност во подрачјата каде што нема организирана итна медицинска помош.
18. Да негува добри деловни односи со Фондот.
Член 12
Здравствената установа се обврзува најдоцна до 5-ти во месецот, за претходниот месец на посебен преглед да дава известување на подрачната служба на Фондот за сите случаи кои се предизвикани од: сообраќајна несреќа, повреди предизвикани од страна на друго лице, повреда на работа и професионално заболување.
Член 13
Заради остварување на целите од член 8 на овој договор, избраниот лекар од дејноста општа медицина, медицина на трудот, педијатрија и училишна медицина е овластен на осигурените лица кои го избрале, да им пропишува лекови на рецепт на товар на Фондот, согласно Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот најмногу просечно, годишно 500 денари по поен.
Заради остварување на целите од член 8 на овој договор избраниот гинеколог е овластен на осигурените лица кои го избрале, да им пропишува лекови на рецепт на товар на Фондот, согласно Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот најмногу просечно, годишно по осигурено лице:
Xxxxxxxxxx | Xxxx на рецепти |
за женска популација на возраст над 14 години до крајот на животот за гинеколошко – акушерска ПЗЗ | 0.5 |
Во случај на прогласена епидемија, во согласност со Фондот, се зголемува бројот на дозволениот износ од став 1 на овој член во зависност од подрачјето на кое е прогласена епидемијата и посебно издадените рецепти по осигурено лице и лекови определени според прогласената епидемија и е должна да поднесе извештај до Фондот за извршени работи по прогласена епидемија.
По исклучок, износот од став 1 на овој член не се однесува на лековите дадени во прилог X
Избраниот лекар за свои потреби е должен да располага со рецепти за пропишување на лекови и упати на утврден образец.
Член 14
Избраниот лекар е должен при пропишувањето на лековите на рецепт на осигурените лица истите да ги пропишува според Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот, а при издавањето на потврди за користење на ортопедски и други помагала да се придржува кон списокот на ортопедски и други помагала кои паѓаат на товар на Фондот.
Член 15
Заради остварување на целите од член 8 на овој договор, избраниот лекар е овластен да дава упати за специјалистичко-консултатативна и болничка здравствена заштита најмногу просечно годишно по осигурено лице:
Xxxxxxxxx | Xxxx на Упати |
0 до 6 | 2 |
Над 6 до 18 | 1 |
Над 18 до 34 | 1 |
Над 34 до 65 | 3 |
Над 65 | 4 |
Гинекологија | 0,5 |
Избраниот лекар е должен при упатување на осигурените лица на специјалистички прегледи или болничко лекување, кон упатот да ги приложи резултатите од спроведените дијагностички испитувања.
Член 16
Здравствената установа односно избраниот лекар е должен да располага со ампули потребни за примарна здравствена заштита, да обезбеди соодветно чување според
списокот на ампули кој е даден во прилог А на договорот.
Избраниот лекар е должен да води евиденција за ампуларната терапија со која располага и за секоја аплицирана ампула во ординацијата и на грбот на секој рецепт задолжително треба да се стави дата на аплицирање на истата и потпис на пациентот. Здравствената установа е должна за секој избран лекар еднаш месечно на свој трошок до Фондот да достави податоци за потрошувачката на ампуларната терапија, во електронска форма. Содржината на податоците ја утврдува Фондот.
Член 17
Избраниот лекар за итни постапки е должен да располага со следните лекови дадени под генерички имиња и тоа:
1) Amp. Adrenalin
2) Amp. Tetanus Immunoglobulin
3) Антихистаминик-. Amp.Chlorpiramin
4) Бронходилататор - Amp. Aminophyllin
5) Кортикостероид - Amp. Prednisolon ;
6) Кардиотоник – во ампуларна форма
7) Антихолинергик, спазмолитик - Amp. Atropin sulfas
8) Калциум терапија, - Amp. Ca - gluconat
9) Додатна витаминска терапија - Amp. Ascorbit i.v.
10) Amp ./ Inf. NaCl 0,9% ,
11) Amp / Inf. Glucose 37%, 11) O2 - Кислород
Член 18
Заради остварување на целите од член 8 на овој договор, избраниот лекар кај осигурените лица кои го избрале утврдува привремена спреченост за работа поради болест и повреда (боледување) до 15 дена, согласно Правилникот и Критериумите за дијагностичките постапки и оцена на привремената спреченост за работа поради болести и повреди или потребата за нега на болен член од потесното семејство, најмногу просечно тромесечно по осигуреник за следните категории на осигурени лица.
Xxxxxxxxx | Xxxx на боледувања до 15 дена |
0 до 6 | 3% |
Над 6 до 18 | 2% |
Над 18 до 34 | 2% |
Над 34 до 65 | 5% |
Над 65 | 0 |
Гинекологија | 3% |
Евентуалните пречекорувања на утврдениот процент на боледувања, избраниот лекар треба да ги оправда со објективните здравствени потреби на осигурениците, за што доставува извештај до подрачната служба на Фондот.
Обврски на избраниот лекар Член 19
Избраниот лекар е должен да пружи здравствени услуги на товар на Фондот, доколку осигуреното лице приложи потврда за платен придонес и задолжително го идентификува осигуреникот со заверена здравствена легитимација и со лична карта, а ученикот и студентот со ученичка книшка и индекс.
Избраниот лекар е должен за секое осигурено лице да води здравствен картон, дневник за работа и друга евиденција, согласно прописите за водење на евиденциите од областа на здравството, сметководството и финасиите.
Избраниот лекар е должен заедно со одјавата на осигуреното лице да му го даде и здравствениот картон заедно со целокупната медицинска документација.
Здравствената установа односно избраниот лекар задолжително води посебен дневник за интервенции.
Член 20
Здравствената установа е должна да обезбеди континуирана здравствена заштита за акутни случаи во текот на 24 часа - ноќе, сабота, недела и државни празници во договор со друга здравствена установа и за истата за потребите на осигурените лица да истакне известување на видно место.
Здравствената установа односно избраниот лекар во итни случаи, доколку на подрачјето не постои организирана итна медицинска помош е должен да спроведува итна медицинска помош преку дежурства или приправност, се додека на тоа подрачје не се организира итна медицинска помош.
Избраниот лекар ако оцени за потребно и ако за тоа постојат услови, должен е да обезбеди преглед или други здравствени услуги во домот на осигуреното лице (домашна посета).
Избраниот лекар - гинеколог спроведува породување во места каде што има обезбедено породилиште.
За извршените здравствени услуги во став 2 на овој член на здравствената установа на избраниот лекар му се надоместува преку здравствениот дом, врз основа на фактура.
Член 21
Здравствената установа на избраниот лекар е должна заради остварување на правото на лабораториски испитувања на осигурените лица кои го избрале лекарот од дејноста општа медицина, медицина на труд, педијатрија и училишна медицина, да склучи Договор со една здравствената установа која врши лабораториски испитувања по упат на избран лекар и која има склучено договор со Фондот.
Член 22
Секој избран лекар е должен да определи друг лекар од својата или од друга најблиска здравствена установа која врши иста дејност, кој ќе го заменува, во случај на негова привремено отсуство и за определената замена е должен да го извести Фондот и подрачната служба.
Во здравствените установи, во случаите на оправдани отсуства од работа на избраниот лекар предвидени со закон, како подолготрајни боледувања, породилни отсуства, специјализација и други случаи поради обезбедување континуитет во пружањето на здравствените услуги на осигурените лица, здравствената установа е должна да вработи лекар за пружање на договорените здравствени услуги.
Односите помеѓу избраниот лекар и замената-нововработениот лекар се регулираат со меѓусебен договор.
Подрачната служба, само врз основа на меѓусебен договор помегу лекарите во случаите на породилно отсуство, подолготрајно боледување и специјализација врши евиденција на колективна одјава и пријава на осигурениците од едниот на другиот лекар и по завршување на случајот, врши колективно враќање на осигурениците на избраниот лекар.
По службена должност подрачната служба на Фондот ќе изврши евиденција на колективна одјава на осигурениците од избраниот лекар од здравствената установа во случај на пензионирање или смрт на избраниот лекар, смрт на осигуреното лице и во случај на престанок на работниот однос на избраниот лекар во здравствената установа. Во случај кога избраниот лекар упатен на специјализација не вработи лекар во здравствената установа во рок од 15 дена од денот на упатувањето на специјализација,
во тој случај договорот во делот на избран лекар престанува да важи.
Xxxxxxx кој е упатен на специјализација и замената-нововработениот лекар, заедно со медицинската сестра се сметаат за едн лекарски тим и за нив се плаќа една капитација.
Член 23
Здравствените установи кои имаат договор со Фондот во акутни случаи можат да обезбедуваат здравствени услуги додека осигурените лица се на одмор или се надвор од местото на живеење, а не можат да користат услуги од избраниот лекар.
Лекарот што ја извршил услугата на овие осигурени лица, до избраниот лекар треба да достави извештај за извршените здравствени услуги на осигуреното лице,а избраниот лекар да достави потврда до подрачната служба на Фондот.
За пружените здравствени услуги на осигуреното лице, Фондот ќе и исплати на здравствената установа на лекарот кој ги извршил услугите 70% од месечниот износ на капитацијата за осигуреното лице, по добиената потврда од страна на избраниот лекар за извршените здравствени услуги. Во таквите случаи капитацијата на избраниот лекар за тоа осигурено лице не се исплатува.
Член 24
На лицата опфатени со склучени меѓудржавни договори за социјално осигурување - странски осигуреници, здравствената установа односно лекарскиот тим им обезбедуваат здравствени услуги врз основа на договорен меѓудржавен двојазичен образец, врз основа на потврда за правата на користење здравствена заштита на странскиот осигуреник и членовите на неговото семејство издадена од соодветната подрачна служба или врз основа на европска картичка за здравствено осигурување (European Health Insurance Card – EHIC), доколку со таа земја Фондот има склучено посебен договор за користење на европска картичка за здравствено осигурување на територија на Република Македонија како и врз основа на сертификат доколку европската картичка е во изработка.
Здравствената установа односно лекарскиот тим до соодветната подрачна служба доставува посебна пресметка за пружени здравствени услуги од став 1 на овој член.
Во пресметките, здравствената установа односно лекарскиот тим се должени да ги наведат сите здравствени услуги кои се пружени според цените утврдени во Ценовникот за здравствени услуги во Република Македонија.
Обврски на Фондот
Член 25
Фодот е обврзан на следното:
1. Да го плаќа надоместот за обезбедените здравствени услуги во согласност со овој договор, освен во случаите кога здравствената установа не го уплатува редовно и целосно придонесот за задолжително здравствено осигурување;
2. Да и ги обезбеди на Здравствената установа потребните информации, со цел таа да ги исполни превземените обврски;
3. Да врши мониторинг (контрола) врз имплементацијата на овој Договор;
4. Да врши мониторинг на извршените цели и програми, квалитетот и квантитетот на пружените здравствени услуги ( прегледи, анкети, и извештаи );
5. Да ја проверува дозволата за работа на здравствената установа односно лиценцата за работа на избраниот лекар;
6. Да врши тековна проверка на критериумите врз основа на кои е склучуван договорот.
7. Подрачните служби на Фондот се обврзуваат по доставено писмено барање од здравствената установа да дадат известување за неусогласени фактури до здравствената установа, а врз на тоа известување здравствената установа се обврзува да издаде финансиско одобрение.
Контрола Член 26
Фондот во здравствената установа врши контрола на договорениот обем на обезбедени здравствени услуги на осигурените лица, контрола на остварувањето на правата од задолжителното здравствено осигурување на осигурените лица, контрола на евиденција на осигурените лица кои го избрале избраниот лекар, контрола на евиденцијата за пружени здравствени услуги на осигурени лица, контрола на примена на одредбите од Законот за здравственото осигурување и подзаконските акти донесени врз основа на тој Закон и другите прописи, контрола на извршените активности за постигнување на определни цели кај избраниот лекар, како и контрола на спроведување на одребите од овој договор.
Здравствената установа се обврзува во секое време да му овозможи на Фондот увид и контрола во целокупното свое работење.
Член 27
За извршената контрола се составува записник за утврдената состојба во здравствената установа односно избраниот лекар.
Фондот најдоцна до 15 дена од денот на извршената контрола доставува записник до здравствената установа со заклучоци за утврдените неправилности за отстранување на утврдените неправилности и недостатоци.
Здравствената установа има право во рок од 8 дена по добивање на записникот од Фондот да достави забелешки до централната служба на Фондот.
Централната служба на Фондот може да ги преиспита забелешките доколку има нови докази.
Централната служба на Фондот доколку има нови докази составува извештај по кои веднаш се постапува.
Спогодбено раскинување на договорот Член 28
Овој Договор може спогодбено да се раскине во целост или делумно во делот на
избраниот лекар, само во писмена форма.
Еднострано раскинување на Договорот Член 29
Договорот може да се раскине со писмено известување, со отказен рок од 30 дена од
денот на приемот на писменото известување.
Фондот има право во секое време без отказен рок еднострано да го раскине Договорот со здравствената установа во следните случаи:
1. Во случај на стечај или ликвидација на здравствената установа односно доколку и биде изречена мерка забрана за вршење на дејност;
2. Ако здравствената установа не пружа здравствени услуги според позитивните законски прописи;
3. Ако го оневозмножува остварувањето на правата од задолжително здравствено осигурување;
4. Ако здравствената установа најмалку во две последователни тромесечија не ги исполнува целите во целост определени со Правилникот за начинот на плаќање на здравствените услуги во примарна здравствена заштита;
5. Ако здравствената установа односно избраниот лекар, не овозможи вршење на контрола од страна на Фондот;
6. Ако со работата на избраните лекари се нанесе штета на Фондот;
7. Ако здравствената установа не обезбеди континуирана здравствена заштита ноќе, сабота, недела и државни празници во договор со друга здравствена установа и доколку не ја исполнува обврската да ги извести пациентите, освен во итните случаи и на подрачја каде што има организирано итна медицинска помош.
8. Ако избраниот лекар одбива да пружа здравствена заштита во итни случаи;
9. Во случај кога друго лице го користи факсимилот на избраниот лекар кој отсуствува од работа по било кој основ или здравствената установа, односно избраниот лекар го даде, односно се утврди користење на факсимилот од друго лице.
10. Доколку здравствента установа не вработи нов лекар во случаи на породилно отсуство, подолги боледувања и специјализација;
11. Ако здравствената установа, односно избраниот лекар, во итни случаи, доколку на подрачјето не постои организирана итна медицинска помош или ако избраниот лекар не оцени за потребно и ако за тоа постоеле услови, не обезбеди преглед или други здравствени услуги во домот на осигуреното лице (домашна посета);
12. Ако здравствената установа, односно избраниот лекар не негуваат добри деловни односи;
13. Ако здравствената установа не го извести Фондот дека му престанал работниот однос на избраниот лекар, упатен на специјализација, е на подолго боледување или стекнал услови за остварување право на пензија;
14. Ако не се исполнети критериумите врз основа на кои е склучен овој договор и го прекрши критериумот за обезбеден лекарскиот тим во соодветната дејност согласно член 3 став 4 од овој договор
15. Ако здравствената установа односно избраниот лекар изврши фалсификување на потписот на осигуреното лице на ИЛ образецот
16. Ако здравствената установа односно избраниот лекар, односно постапува спротивно на законските и подзаконските акти.
17. Во случаите кога е применета договорната казна, а по повторна контрола од член 26 и 27 на овој договор повторно се утврди повреда на било која одредба од овој договор.
Член 30
Договорните страни за одредени повреди на одредбите од овој договорот, се согласија за исплата на договорна казна.
Износот на договорната казна, повредите за кои е определена можност за договорна казна како и рокот за исплата на договорна казна се утврдени со овој договор.
Доколку се утврдат повреди за кои е предвидено договорна казна и еднострано раскинување на договорот, се применува едностраното раскинување на Договорот. Доколку се утврдат повреди од член 31 и 32 од овој Договор, се применува договорната казна од член 31 на овој договор.
Со исполнувањето на договорната казна за одредена повреда, истата важи за утврдени повреди до исполнувањето на договорната казна, а не се однесува за натамошниот период на важењето на договорот.
Со утврдување на договорната казна, здравствената установа се обврзува веднаш да ги отстрани утврдените повреди за кои е составен записникот од член 27 на овој договор.
Доколку договорната казна не се уплати во утврдениот рок од став 9 на овој член, овој договор еднострано се раскинува од страна на Фондот, а обврската за договорната казна останува и се наплаќа со задржување на неисплатена капитација или по судски пат.
За повреди од членот 31 и 32 направени од страна на избраниот лекар договорната казна се наплатува од здравствената установа.
Рокот за исплата на договорната казна изнесува 15 дена од денот на доставувањето на известувањето од Фондот и се врши со уплата на договорната казна на сметката на Фондот.
Член 31
Договорна казна во износ од 150.000,00 денари се утврдува за следните повреди:
1. Доколку во рок од 10 дена, здравствената установа писмено не го извести Фондот за било какви промени (статусни, седиште, проширување, промена на дејноста, измени на бројот на организациони единици и промена на лекарскиот тим).
2. Ако здравствената установа во рок од 3 дена писмено не го извести Фондот и подрачната служба за отсуство на лекарите во случај на боледување, специјализација, мирување на работниот однос според Законот за работни односи, во случај на престанок на работен однос на избраниот лекар и ако стекнал услови за остварување право на пензија.
3. Ако здравствената установа односно избраниот лекар, доставуваат неточни податоци до Фондот и доколку не ги достават во утврдениот рок;
4. Доколку здравствената установа, односно избраниот лекар не им пружи здравствени услуги или повеќе им наплати од цените утврдени во Ценовникот за здравствени услуги во Република Македонија, на лицата од член 23 став 1 на овој договор.
5. Доколку здравствената установа нема извршено набавка или измени на компјутерската опрема и доколку не ги доставува бараните податоци согласно овој Договор до Фондот;
6. Ако здравствената установа или избраниот лекар наплатуваат на осигурените лица партиципација спротивно на важечките прописи;
7. Доколку здравствената установа не ги обезбеди ампулите од овој Договор;
8. Ако избраниот лекар не оствари преглед или други здравствени услуги во домот на осигуреното лице (домашна посета), а за повикот постојат оправдани причини;
9. Ако избраниот лекар не дава одјава по барање на осигурено лице;
10. Доколку здравствената установа не доставува известување согласно член 12 од овој договор;
11. Доколку придонесот за задолжителното здравствено осигурување редовно, навремено и целосно не се уплатува согласно позитивните законски прописи.
12. Доколку здравствената установа, односно избраниот лекар, на видно место не ги извести осигурените лица дека работниот однос му престанал во здравствена установа;
13. Ако здравствената установа односно избраниот лекар не ја извести подрачната служба на Фондот за лекарот кој што е негова замена и на видно место не истакне податоци за неговата замена.
14. Доколку здравствената установа на видно место нема истакнато ознака дека има склучено договор со Фондот, нема истакнато работното време на сите нејзини ординации, контакт телефон за избраниот лекар и неговата замена.
15. Ако здравствената установа на видно место не го истакне на видно место називот на лабараторијата со која има склучено договор за обезбедување на лабараториски услуги по упат на избран лекар.
16. Доколку избраниот лекар не препишува лекови од Листата на лекови кои паѓаат на товар на Фондот и не се придржува на Списокот на ортопедски помагала.
Член 32
Договорна казна во износ од 75.000,00 денари се утврдува за следните повреди:
1. Ако здравствената установа, односно избраниот лекар, не води евиденција согласно законските прописи, подзаконските актите на Фондот и одредбите на овој Договор
2. Ако постои писмено незадоволство на осигурениците лица кои ги користат здравствените услуги, кое Фондот ќе го утврди.
3. Ако на видно место не се истакнати Прилозите Б и Ц од овој договор;
4. Ако задравствената установа односно избраниот лекар не обезбедува здравствени услуги на сите осигурени лица кои избрале лекар во здравствената установа, без дискриминација
5. Ако здравствената установа односно избраниот лекар не ја почитува дискрецијата на податоците и информациите во врска со осигурените лица, нивниот дигнитет и интимност
6. Ако здравствената установа не води кадровска евиденција за вработените според законските прописи и ако по склучувањето на договорот се изврши промена во осигурувањето со пократко работно време на лекарскиот тим
7. Ако здравствената установа не води уредна евиденција за сите набавени материјали и лекови со доказ за набавката и рокот на употреба.
Член 33
Здравствената установа е должна писмено во рок од 3 дена да го известува Фондот и подрачната служба за отсуство на лекарите во случај на боледување, специјализација, мирување на работниот однос според Закон за работни односи, во случај на престанок на работен однос на избраниот лекар и во случај на стекнување на услови за остварување право на пензија.
Член 34
Овој Договор, во однос на еден од избраниот лекар се раскинува задолжително доколку избраниот лекар кој е вработен во Здравствената установа ги исполнува законските услови за пензионирање и доколку престане работниот однос на лекарот кој е единствен вршител на дејноста во здравствената установа.
Во случај на еднострано раскинување на овој Договор, Фондот има право да го раскине Договорот во целост или само во однос на еден или повеќе избрани лекари наведени во Прилогот на овој договор.
Член 35
Во случаите кога на избраниот лекар му престане работниот однос во здравствената установа заради обезбедување на континуирана здравствена заштита на осигурениците, Фондот по службена должност ќе изврши колективна одјава.
Член 36
Во случај на еднострано раскинување на Договорот од страна на Фондот согласно одредбите на овој Договор, Фондот нема обврска да склучи Договор со здравствената установа односно избраниот лекар.
Промена на прописите Член 37
При промена (измени и дополнувања) на прописите врз основа на кои е склучен овој Договор (Закони и подзаконски акти), доаѓа до промена на одредбите од Договорот, согласно извршените измени.
Се што не е предвидено во одредбите на овој договор, важат одредбите од Законот за облигационите односи.
Судска надлежност Член 38
За решавање на споровите што ќе настанат од овој Договор, надлежен ќе биде Основниот суд Скопје II од Скопје.
Влегување во сила на Договорот Член 39
Овој договор влегува во сила со денот на потпишувањето од двете договорни страни, а ќе се применува од датум_ година заклучно со година.
Број на примероци на договорот Член 40
Овој договор е составен во 4 (четири) еднообразни примероци, по два за секоја од договорните страни.
Фонд за здравствено осигурување Директор, Здравствена установа,
на Македонија, XXXXXX XXXXXXXXX