Common use of Samarbeid for å sikre helhetlige tjenester til pasient og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og rett Clause in Contracts

Samarbeid for å sikre helhetlige tjenester til pasient og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og rett. til individuell plan, koordinator og barnekoordinator a) Ha gjensidig kontakt og samarbeid om koordinering gjennom faste kontaktpunkter, møteplasser og systematisk informasjonsutveksling. b) Utarbeide retningslinjer for samarbeid om individuell plan mellom koordinator i kommunen og i helseforetaket. Retningslinjene må ivareta involvering og medvirkning fra bruker, pårørende og andre samarbeidsparter og bygge på prinsipper for samvalg og spørsmålet «hva er viktig for deg?». c) Legge til rette for at behov for sosial, psykososial og medisinsk rehabilitering kan oppdages og følges opp tidlig, herunder deltakelse i arbeid og/eller utdanning. d) Ha oppdatert kontaktinformasjon tilgjengelig for samarbeidspartnere. e) Sikre at pasient/bruker/familie med behov for langvarige og koordinerte tjenester får utarbeidet individuell plan og/eller tildelt koordinator, samt vurdert og tildelt barnekoordinator, der dette er ønsket. Planen skal bygge på tverrfaglig kartlegging og vurdering av den enkeltes behov og ressurser. f) Involvere pårørende i utarbeidelsen av individuell plan når pasienten/brukeren ønsker dette. Der pasienter mangler samtykkekompetanse, har pårørende rett til å medvirke i utarbeidelse av individuell plan. g) Utformingen av tjenestetilbudet skal ha et familie- og nettverksperspektiv, som også ivaretar pårørendes behov for informasjon, støtte og oppfølging, herunder barn som pårørende. a) Snarest mulig gi melding til kommunen om pasientens eller brukerens behov for individuell plan og/eller koordinator, og familiens behov for barnekoordinator. b) Der pasienten kun har tjenester fra spesialisthelsetjenesten og det er behov for videre koordinering, oppnevne koordinator og starte planarbeidet. Det samme gjelder pasienter/brukere som mottar kommunale tjenester i så lite omfang at kommunen ikke har den nødvendige nærhet til pasient/bruker. a) Utarbeide individuell plan for pasienter/brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og oppnevne koordinator. b) Vurdere rett til barnekoordinator og, der det er slik rett, oppnevne barnekoordinator i samarbeid med barnet og barnets familie.