Godkjenning av adgang til Institutt for biomedisin (IBM) sine lokaler for personer som ikke er ansatt ved instituttet

Godkjenning av adgang til Institutt for biomedisin (IBM) sine lokaler for personer som ikke er ansatt ved instituttet

Utfylt skjema med kopi av arbeidsavtale / veiledningsavtale / mastergradskontrakt*) leveres i ekspedisjonen i 6. et. Opp til 14 dagers behandlingstid må påregnes.

1	Navn:			e-post:
2	Tilsatt ved:
3	Stilling:			*) Dokumenteres ved kopi av arbeidsavtale/PhD- kontrakt/veilederkontrakt (studenter) som leveres sammen med dette skjema.
4	Tilsettingsperiode:
5	Kontaktperson ved IBM: Må være fast tilsatt ved IBM	Blokkbokstaver:		Signatur:
6	Veileder(e) / Leder (hvis aktuelt):
7	Forskningsgruppe ved IBM:
8	Begrunnelse for tilgang:
9	Periode for tilgang:			Maksimum 2 år
10	Adgang til bruk av utstyr, kjemikalier, teknisk assistanse, andre fasiliteter:			Behov for UiB konto? Ja Nei	Godkjent
11	Økonomi:	Betales det dekningsbidrag til IBM, bidrag til gruppen, betaling for bruk av utstyr og fasiliteter eller annet? Ja Nei
12	Arbeidsplass:	Kontorarbeidsplass	Lab. arbeidsplass	Master / student leseplass
13	Bekreftelse på at det er gitt opplæring i aktuelt utstyr og personlig sikkerhetsutstyr	Sign. kontaktperson:		Kontaktperson gjennomgår/sørger for gjennomgang.
14	Bekreftelse på at brannvernrutiner er gjennomgått:	Sign. brannvernansvarlig:		Kontaktperson formidler kontakt til brannvernansvarlig
15	Bekreftelse på at HMS-permen er lest og HMS testen er bestått xxxx://xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx (tilgjengelig på UiB nett og UiB-VPN nett)	Sign. kontaktperson:		Kontaktperson v/Fellesavd. eller Ekspedisjonen
16	Skal søker arbeide med forsøksdyr og/eller humant materiale? (Vaksinasjon, allergistatus, innrullert i oppfølgingsprogram v/BHT / fastlege?)	Ja Nei Sign. søker:	Dato:	Søkers mobilnr.: Søkers adgangskort nr.:
17	Godkjent:			Instituttleder for IBM: dato og signatur
18	Adgangskort (korttype, adgang hvor):			Xxx Xxxx Xxxxxxxx (personale) Xxxxxxxx xx Xxxxxxx (studenter)

180906