Tjenesteavtale 2 mellom
Kommunevåpen
+
navn kommune
Tjenesteavtale 2 mellom
xx kommune og
Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Samarbeid omkring pasienter med behov for koordinerte tjenester
Innhold
4. Ansvars- og oppgavefordeling mellom kommuner og helseforetak 3
4.1 Veiledningsplikt ved ventetid på behandling 3
4.3 Koordinerende enheter, individuell plan og koordinator 4
4.3.2 Samarbeid omkring individuell plan (IP) og koordinator 4
4.4 Habiliterings- og rehabiliteringstilbud, herunder ambulant virksomhet 5
4.4.1 Melding om behov for rehabilitering 5
4.4.2 Ambulant virksomhet knyttet til brukere med langvarig behov for spesialisert habilitering/rehabilitering 5
4.5 Lærings- og mestringstilbud 6
4.6.1 Behandlingshjelpemidler 6
4.7 Rutiner for samhandling med fastlegen 7
5. Håndtering av avvik, tilbakemelding og evaluering 7
7. Varighet, revisjon og oppsigelse 7
Vedlegg rutiner og retningslinjer som tilhører tjenesteavtale 2 8
Lover, forskrifter, veiledere og annet av relevans for tjenesteavtale 2 8
1. Partnere
Denne avtalen er inngått mellom XX kommune (heretter kommunen) og Universitetssykehuset Nord Norge HF (heretter UNN/helseforetaket).
2. Bakgrunn
Denne tjenesteavtalen er inngått i henhold til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 6-2 nr. 2.
3. Formål
Sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester.
Målgruppen er pasienter/brukere som har en kronisk tilstand og/eller en funksjonsnedsettelse innenfor psykisk helse, rus og/eller somatikk med behov som strekker seg ut over ordinære rutiner for inn- og utskrivning. Pasienten kan være på venteliste for behandling eller inne i et habiliterings-/ rehabiliteringsforløp gjennom innleggelse/ ambulant/ poliklinisk oppfølging eller lærings- og mestringstilbud. Avtalen omfatter også barn som pårørende.
4. Ansvars- og oppgavefordeling mellom kommuner og helseforetak
4.1 Veiledningsplikt ved ventetid på behandling
Partnerne har et gjensidig ansvar for råd og veiledning knyttet til pasienter/brukere som venter på behandling. Dette gjelder særlig for behandling knyttet til rus, psykisk helse og for personer med utviklingshemming.
4.2 Barn som pårørende Partnernes felles forpliktelser:
Helsepersonell er pliktig til å identifisere mindreårige barn under 18 år, eventuelle mindreårige søsken, eller etterlatte barn av pasient/brukere med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom. Barns behov for informasjon og nødvendig oppfølging skal ivaretas i henhold til egen prosedyre for dette, som er vedlagt denne avtalen. Det er viktig at UNN og lokalsykehuskommunene samarbeider seg imellom, og med foreldrene for å ivareta behovene til barn som pårørende.
Arbeid med barn som pårørende skal være basert på samtykke.
Det er utarbeidet en felles samhandlingsprosedyre for barn som pårørende som omfatter både UNN og kommunene (DocMap PR41747).
UNNs forpliktelser
UNN har ansvar for å følge Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx for barn som pårørende (DocMap PR41747). UNN har ansvar for at relevante og nødvendige opplysninger for å ivareta barn gis til samarbeidende personell/kontaktperson i kommunen.
Kommunens forpliktelser
Kommunen forplikter seg til å organisere arbeidet med barn som pårørende, opprette kontaktpunkt og ha tilgjengelig informasjon om dette på sine nettsider.
Kommunen skal utarbeide og implementere prosedyre for arbeidet med barn som pårørende. Prosedyren skal gjøres kjent for alt helsepersonell i kommunen.
Kommunen skal opprette barneansvarlig i relevante tjenester.
4.3 Koordinerende enheter, individuell plan og koordinator
4.3.1 Koordinerende enheter Partnernes felles forpliktelser:
UNN og den enkelte kommune har lovbestemt plikt til å etablere koordinerende enheter (KE) som
skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. KE skal:
• ha gjensidig kontakt og samarbeid gjennom faste kontaktpunkter, møteplasser og systematisk informasjonsutveksling
• utarbeide interne retningslinjer for arbeidet med individuell plan og koordinator i kommunen og i helseforetaket
• retningslinjer for samarbeid, ansvar og arbeidsfordeling mellom helseforetaket og kommunen skal gjøres kjent for tjenesteytere som kommer i kontakt med pasienter/brukere dette kan være aktuelt for
• til enhver tid ha oppdatert kontaktinformasjon tilgjengelig for samarbeidspartnerne
4.3.2 Samarbeid omkring individuell plan (IP) og koordinator Partnernes felles forpliktelser:
• sikre at pasient/bruker med behov for langvarige og koordinerte tjenester får tildelt koordinator og/eller utarbeidet individuell plan der pasienten samtykker til dette
• koordineringsarbeid skal igangsettes så snart behovet er vurdert, av den instansen som på det aktuelle tidspunktet gir tjenester
• der pasient/bruker har koordinator både i kommunen og spesialisthelsetjenesten, plikter disse å samarbeide
• beskrive samarbeidet mellom partnerne omkring IP og koordinator i egne retningslinjer
UNNs forpliktelser:
• Starte koordineringsarbeidet for de pasientene som i en lengre periode kun har behov for spesialisthelsetjenester og ikke oppfølging fra kommunens helse- og omsorgstjeneste (for eksempel ved langvarig sykehusopphold for nyoppstått tilstand). Xxxxxxxx sørge for å oppnevne koordinator i UNN og starte arbeidet med individuell plan. Når pasienter har behov for langvarige og koordinerte tilbud kun i spesialisthelsetjenesten, skal det utarbeides individuell plan.
• Oppnevne koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester.
• Koordinator i UNN skal snarest mulig varsle koordinerende enhet (KE) i kommunen og melde behovet for koordinator og/eller individuell plan i de tilfeller der pasienten har behov for koordinering av tjenester både fra spesialist- og kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kontaktinformasjon til KE i kommunene finnes på nettsida til koordinerende enhet i helseforetaket (xxx.xxx.xx/xx). Dersom kommunen krever skriftlig søknad fra brukere som ønsker individuell plan, skal spesialisthelsetjenesten bistå pasienten med å søke.
• Ved behov skal koordinator og annet helsepersonell fra spesialisthelsetjenesten bistå pasientens koordinator i kommunen i arbeidet med IP, og bidra med nødvendig dokumentasjon av helsetilstand og funksjonsnivå. Dette er særlig viktig ved endringer av helsetilstanden, eller etter at nye utredninger er foretatt.
Kommunens forpliktelser:
• Utarbeide individuell plan for pasienter/brukere som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester og som har behov for langvarige og koordinerte tjenester.
• Samarbeide med UNN om planarbeid for felles pasient/bruker
Varsle UNN når kommunen oppdager behov for koordinering i spesialisthelsetjenesten Det er utarbeidet egne retningslinjer for Samarbeid omkring individuell plan, koordinator og koordinatorrollen. Disse ligger tilgjengelig på xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxx, rutiner og retningslinjer.
4.4 Habiliterings- og rehabiliteringstilbud, herunder ambulant virksomhet
4.4.1 Melding om behov for rehabilitering
Dersom det etableres spesielle ordninger for henvisning til rehabilitering i henholdsvis kommunen/UNN, skal partnerne til enhver tid oppdatere hverandre om disse.
4.4.2 Ambulant virksomhet knyttet til brukere med langvarig behov for spesialisert habilitering/rehabilitering
Ved langvarig ambulant oppfølging fra spesialisthelsetjeneste skal partnerne etablere rutiner som sikrer informasjonsflyt mellom spesialisthelsetjenesten, fastlegen og andre samarbeidende instanser. I komplekse enkeltsaker kan dette ivaretas med å inngå individuelle samarbeidsavtaler eller etablere individuell plan som omfatter ansvarsfordeling og tidsperspektiv.
4.5 Lærings- og mestringstilbud Partnernes felles forpliktelser:
• tilby lærings- og mestringstilbud
• ha rutiner for kartlegging og henvisning til lærings- og mestringstilbud
• samarbeide om lærings- og mestringstilbud der dette er hensiktsmessig
• sørge for en tilgjengelig oversikt over lærings- og mestringstilbudene
• tilby individuell veiledning som del av behandlingstilbudet der dette er aktuelt
Kommunens forpliktelser:
• xxxxx tjenester som bidrar til mestring for pårørende som står i utfordrende omsorgssituasjoner over tid, slik som avlastning, omsorgslønn, samt opplæring og veiledning
4.6 Hjelpemidler
4.6.1 Behandlingshjelpemidler
UNNs forpliktelser:
• UNN har ansvar for medisinsk-teknisk utstyr og tilhørende forbruksmateriell som er plassert i hjemmet hos pasienter eller i kommunal institusjon
• starte, tilpasse og utprøve behandlingshjelpemidler mens pasienten er innlagt i spesialisthelsetjenesten
• gi nødvendig opplæring av ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten
• sørge for at elektriske anlegg og andre forhold er kontrollert og i forskriftsmessig stand, der det er påkrevd, før behandlingshjelpemiddel tas i bruk
Kommunens forpliktelser:
• påse at ansatte har nødvendig kunnskap og opplæring i bruk av behandlingshjelpemiddelet, sørge for overføring av kunnskap til aktuelt personell, og opprette superbrukere der dette er relevant. Melde behov for opplæring til spesialisthelsetjenesten
• levere tilbake behandlingshjelpemiddel til spesialisthelsetjenesten når dette ikke lenger er i bruk
4.6.2 Tekniske hjelpemidler
• Sørge for at de som har ansvar for formidling av tekniske hjelpemidler har tilstrekkelig kompetanse på hjelpemiddelformidling i henhold til det som er beskrevet på xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxxxxx-x-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx/. Det er nødvendig med god kjennskap til hva som defineres som korttidsutlån, varig behov og hastesak.
• Avklare i det enkelte tilfelle hvem som skal ha ansvaret for formidlingen av tekniske hjelpemidler.
• Sørge for at formidlingsprosessen alltid gjøres i samarbeid med bruker eller pårørende.
• Samarbeide i henhold til felles prosedyre for formidling av tekniske hjelpemidler gjeldende for UNN og lokalsykehuskommunene.
4.7 Rutiner for samhandling med fastlegen
Ved behov skal partnerne samarbeide om å etablere særskilte rutiner for god samhandling med fastlegen.
Kommunens forpliktelse reguleres også gjennom overordnet samarbeidsavtale.
5. Håndtering av avvik, tilbakemelding og evaluering
Det vises til overordnet samarbeidsavtale når det gjelder håndtering av avvik og uenighet
6. Brukermedvirkning
Se overordnet samarbeidsavtale.
7. Varighet, revisjon og oppsigelse
Se overordnet samarbeidsavtale.
8. Uenighet
Se overordnet samarbeidsavtale.
9. Dato og underskrift
Sted og dato: Sted og dato:
For xx kommune For Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Vedlegg rutiner og retningslinjer som tilhører tjenesteavtale 2
Disse finnes under xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxx Menypunkt: Rutiner og retningslinjer.
• Samarbeid omkring individuell plan og koordinator, oppnevning og utførelse av rollen som pasientkoordinator i kommunen og spesialisthelsetjenesten
• Behandlingshjelpemidler
• Tekniske hjelpemidler
Lover, forskrifter, veiledere og annet av relevans for tjenesteavtale 2
1. LOV-2011-06-24-30: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), kap. 7: Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet. xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxx/xx-00000000-000-000.xxxx
2. LOV 1999-07-02 nr 61: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjeneste-loven).
Kap. 2 Ansvarsfordeling og generelle oppgaver. Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet. xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxx/xx-00000000- 061.html
3. LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven). § 38 a og Helse- og omsorgstjenesteloven. Melding om behov for individuell plan og koordinator. xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxx/xx-00000000-000-000.xxxx#00x
4. Forskrift om habilitering og rehabilitering, Individuell plan og koordinator. xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxxxx0/xxxxx/xx-00000000-0000.xxxx
5. Proposisjon 91 L (2010-2011). Proposisjon til Stortinget (forslag til lovvedtak) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Kap.31: Individuell plan og koordinator. xxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xx/xxx/xxx/xxx/xxxxxxx/xxxx/0000-0000/xxxx-00- l20102011/31.html?id=639211
7. Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx-xxxx-xx-xxxxxxxxxxx
8. Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxx-xxx-xxxxx-xx-xxxxxxxxxxxxxxxx
9. Barn og unge med habiliteringsbehov – samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxx-xx-xxxx-xxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxx- helse-og-omsorgssektoren-og-utdanningssektoren-om-barn-ogunge-som-trenger-samordnet-bistand
10. Veileder for kontaktlege i spesialisthelsetjenesten xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxx- kontaktlege-i-spesialisthelsetjenesten
11. Koordinerende enhet i kommuner/helseforetak i Helse Nord. xxxxx://xxxxx- xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx-xxxxxxx-x-xxxxxxxxxxxxxxx-xx- kommunene
12. E-læringsprogram om individuell plan og koordinator (nytt 2019) xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.xx/xxxx/000000000/xxxxxxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxx-xxxx-xx-xxxxxxxxxxx
13. Pårørendeveilederen (oppdatert 2019) xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx
14. Barn som pårørende – Helsenorge: xxxxx://xxxxxxxxxx.xx/xxx?xxxxxx%00xxx%00x%x0%x0x%x0%x0xxxxx