Contract
Journalstempel: | |
Selbu kommune, Tildelings- og koordineringskontor, Postadresse: Gjelbakken 15, 7580 Selbu Besøksadresse: Nestansringen 22 B Tlf: 000 00 000 |
Søknadsskjema helse- og omsorgstjenester
Unntatt offentlighet jfr. Off.loven § 13, jfr. hol. § 12-1
Navn (fornavn etternavn): | Personnummer (11 xxxxxx): Xxxxxx Xxxx | ||
Adresse: | Postnummer og sted: | ||
Xxx.xx/Xxx.xx: | E‐postadresse: | ||
Bostedskommune: | Språk: | ||
Bor du alene Bor du hjemme hos foreldre | Bor du sammen med andre Har du omsorg for barn under 18 år? | Ja | Nei |
Nærmeste pårørende
Navn: | Tilknytning til søker: |
Adresse: | Postnr. og sted: |
Epost: | Xxx.xx/Xxx.xx: |
Du kan kun oppgi en person som din nærmeste pårørende, og denne velger du selv. Det er din nærmeste pårørende som vil få informasjon om din helsetilstand og den helsehjelp som ytes. Dette dersom du samtykker i at informasjonen gis, eller hvis forholdene tilsier at informasjon må gis.
Helse- og omsorgtjenesten må vite hvem de skal forholde seg til, dersom du skulle bli ute av stand til å ivareta dine interesser (Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3)
Andre kontaktpersoner
Fastlege (navn): Xxx.xx.
Verge (navn):
Xxx.xx.
Xxxxx (navn/tilkn.): Xxx.xx.
Xxxxx (navn/tilkn.): Xxx.xx.
Er det andre enn søker som har fylt ut søknaden?
JA NEI
Fornavn/ Etternavn: Relasjon til søker:
Avdeling eller instans: Telefon:
Skriv litt om situasjonen din: (Bruk gjerne eget ark)
Mottar du eller har du søkt hjelpestønad fra NAV: Ja
Nei
Gi beskjed til helsetjenesten hvis du selv mener at du har behov for tolk/døvetolk
Behov for tolk:
Ja
Behov for døvetolk: Ja
Nei
Nei
Hvis ja, hvilket språk:
Når du underskriver samtykker du at kommune:
• Behandler personopplysningerelektronisk.
• Kan innhente eller utlevere opplysninger fra samarbeidende personell som er nødvendige for å behandle søknaden. Samarbeidende personell kan f.eks. være lege, spesialisthelsetjenesten, pårørende, andre instanser i kommunen, NAV.
• Kan innhente inntekstsopplysninger for de tjenester som det kreves egenbetaling for.
Hvis det er instanser som det ikke gis samtykke til å samarbeide med, må det fremkomme av denne fullmakten. Saksbehandler har taushetsplikt. Samtykket gjelder fram til saken er avsluttet med mindre annet blir avtalt. Samtykke kan helt eller delvis trekkes tilbake når som helst. Instans(er) som ikke har samtykke:
Dato: Underskrift: (søker/verge/foreldre )
Til søkere av helse – og omsorgstjenester (side 3 og 4 beholdes av søker)
Alle søknader blir behandlet individuelt, i henhold til lovverk, eventuelle forskrifter, retningslinjer og standard kriterier.
Saksgang og klagerett
Når søknaden er mottatt, blir du kontaktet for å avtale eventuelt hjemmebesøk og for utfyllende opplysninger. Du vil få nærmere informasjon om saksgang og innhenting av opplysninger som er nødvendige for å behandle søknaden. Når vedtaket er fattet, vil du motta en skriftlig tilbakemelding. Du kan klage på kommunens vedtak. Hvis søknad ikke kan behandles innen 14 dager, vil du få et foreløpig svar med orientering om når søknaden vil bli behandlet.
Samtykke og taushetsplikt
Det er kun de personene som skal hjelpe deg, som får tilgang til de opplysningene de trenger for å kunne utføre sitt arbeid. Bare dersom du gir samtykke til det, kan informasjon gis til andre. Alle ansatte har taushetsplikt.
Innsynsrett
Gjennom innsynsrett i din journal kan du følge med på om du har mottatt de nødvendige tjenester i tråd med vedtak og planer. Du har rett til å få informasjon om hvilke opplysninger som blir lagret om deg.
Egenbetaling
Dersom det søkes om tjenester som kommunen krever betaling for, vil det bli innhentet nødvendige opplysninger om din/ og eventuelt din ektefelle, registrerte partner/samboers inntekt fra ligningskontoret og NAV.
IPLOS
Noen av opplysninger som kommunen ber deg om, blir innhentet etter en egen standard og sendt til et lovbestemt helseregister (IPLOS). I registeret kan ingen kjenne igjen deg eller opplysningene om deg. Dette fordi verken fødselsnummer, navn eller adresse sendes ut av kommunen. Fødselsnummeret ditt er erstattet av et tilfeldig nummer.
En del av de innhentede opplysningene vil bli brukt i statistikk, som blant annet danner grunnlag for videre planlegging av tjenestene. Ingen personer kan gjenkjennes i denne statistikken, fordi alle opplysninger som kan føre til gjenkjennelse er fjernet.
Orientering om de ulike tjenestene i kommunen (side 3‐4 beholdes av søker)
Tjenester du kan søke på gjennom tildelingskontoret:
• Hjemmetjeneste (hjemmesykepleie, praktisk bistand, hjemmehjelp, miljøarbeid)
• Hverdagsmestring (hjemmetrening)
• Dag-aktivitetstilbud
• Korttids og langtidsplass i institusjon
• Rus- og psykiatritjenesten
• Avlastningstiltak
• Trygghetsalarm/velferdsteknologi
• Omsorgsstønad
• Individuell plan
• Støttekontakt
• Omsorgsbolig
• Xxxxxxxxxxx personlig assistent
• TT-kort
• Parkering
• Ledsagerbevis
• Matombringing