KONTRAKT IVF

KONTRAKT IVF

Mellom   og   og Fertilitetssenteret er det inngått følgende avtale:

For kr.        ,- tilbys i alt to fullførte behandlinger med IVF. De to tilbakeføringene av embryo må skje i løpet av tre påbegynte behandlinger, som ender med egguttak. Betaling må skje ved oppstart av første behandling.

Nedfrysing av overtallige embryoer og tilbakeføring av tinte embryoer, inngår ikke i kontrakten, jfr prisliste.

Dersom det ved en planlagt IVF-behandling skulle vise seg nødvendig med mikroinjeksjon (ICSI), eller operativt sæduttak (PESA/TESA). xxxxxxxx et tillegg i henhold til gjeldende prisliste.

Hvis det inntrer graviditet i løpet av behandlingen, og det fødes levende barn, gis ikke ytterligere behandling og det gis ingen reduksjon i avtalt pris.

Kontrakten er bindende, men kan brytes dersom Fertilitetssenteret finner at fortsatt behandling gir minimal utsikt til vellykket resultat. Likeledes kan kontrakten brytes av paret ved helt spesielle forhold (samlivsbrudd, alvorlig sykdom mv). Ved avlysning av kontrakten, betales for gjennomført behandling - frem til tidspunktet for avbrudd, jfr. prislisten.

De to fullførte behandlingene må være avsluttet innen 12 måneder etter inngåelse av kontrakten.

Forutsetning for inngåelse av kontrakt, er at kvinnen må være under fylte 35 år og ha normale eggreserver. BMI må være under 35 og hun må være ikke-røyker. Paret kan ha gjort inntil tre tidligere behandlinger uten graviditet og fødsel. Avgjørelse om kontrakt treffes i samråd med lege.

Oslo, Fertilitetssenteret

Kvinnens underskrift Fødselsnummer

Partners underskrift Fødselsnummer

Pilestredet Park 7 • 0176 Oslo • Telefon + 00 00 00 00 00 • Faks + 47 22 99 28 98 • xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx • Org. nr. 980 726 894