SKADEANMELDELSE – BATCH BILLING
SKADEANMELDELSE – BATCH BILLING
For å kunne behandle anmeldelsen din har vi behov for følgende opplysninger. Skriv vennligst med blokkbokstaver. Forholdene omkring garanti for betaling vurderes på basis av opplysningene nedenfor.
Pasient | Fødsels- og personnummer | Navn | ||
Telefonnummer | E-post | |||
Forsikringstaker | Fødsels- og personnummer | Navn | ||
Forsikring | Familie / Reise forsikring | Forsikringsselskapets navn | Forsikringsnummer | |
Kredittkort forsikring1 | Kortholders navn | |||
Kredittkortnummer - XX - XXXX - | Korttype og navn på utstedende bank | |||
Hvis reisen er betalt med kredittkort, vennligst opplys: Beløp betalt, betalingsdato og mottaker av betaling. | ||||
Reiseinformasjon | Utreise | Hjemreise | Formål med reisen (t.eks. ferie eller jobbreise) | |
Medisinsk informasjon | Dato for første symptomer/skadedato | Skadeland | ||
Dato for innleggelse/legebesøk | Har du tidligere observert lignende symptomer eller lidt av samme/lignende sykdom? Hvis ja, vennligst opplys når. Ja Nej Dato: | |||
Behandlende sykehus/klinikk | Sykehusets/klinikkens navn | Telefonnummer | ||
E-post | Behandlende lege (navn) | |||
Fastlege/lokalt sykehus i hjemland2 | Fastlege/lokalt sykehus i hjemland (navn) | Telefonnummer | ||
VIKTIG! Medisinsk rapport skal vedlegges og skal minst inneholde følgende opplysninger: Skadedato, diagnose, behandlende lege,
estimerte utgifter oppdelt i behandling, medisin, osv.
1 Kun relevant hvis du har kreditkortforsikring
2 Kun relevant hvis du har tidligere observert lignende symptomer eller lidt av samme/lignende sykdom
SAMTYKKEERKLÆRING – TRAVELCARE ALARMSENTRAL
Denne samtykkeerklæringen gis i forbindelse med saken din hos SOS International (”SOS”). SOS samarbeider med forsikringsselskapet ditt. Når SOS blir anmodet om assistanse i din forsikringssak, trenger SOS å kunne hente inn og bruke personopplysninger om deg.
Samtykkeerklæringen gir SOS rett til å behandle personopplysningene dine, deriblant innhente og utveksle opplysninger om deg, for å kunne yte assistan- se til deg under reisen din i utlandet, og etterfølgende behandling av de skadene som du har meldt inn til din reiseforsikring.
Undertegnede (Pasient) | For- og etternavn |
Personnummer | |
Verge | For- og etternavn |
Kontaktopplysninger | |
Jeg ønsker at kontakten vedrørende min sak skal ivaretas av | For- og etternavn |
Kontaktopplysninger | |
Relasjon til pasienten |
Pasientens samtykke
Jeg gir herved samtykke til at SOS:
• Kan innhente, dele og oppbevare helseopplysninger og personnummer tilhørende meg, når dette er relevant for min sak, inkludert for å sikre at jeg får relevant medisinsk behandling så vel som for å ivareta økonomiske og administrative forhold i forbindelse med saken min. I de
medisinske oppgavene som SOS ivaretar, er det nødvendig å bruke personnummer i forbindelse med kommunikasjon med helsevesenet m.fl. for å sikre entydig identifikasjon.
• Kan innhente, dele og oppbevare opplysninger om tilknytning til fagforening, hvis jeg har tegnet reiseforsikring via min fagforening, for å
avklare forsikringsdekningen.
• Kan innhente relevante helseopplysninger om meg fra min fastlege, sykehus, annet helsepersonell og SOS-samarbeidspartnere, som er nødvendige for å sikre at jeg får relevant medisinsk behandling eller for å, på vegne av mitt forsikringsselskap, undersøke om min sak dekkes av min forsikring.
• Kan innsamle, dele og oppbevare andre personsensitive opplysninger om meg, f.eks. rase eller etnisk opphav, politisk, religiøs eller filosofisk overbevisning, seksuelle forhold eller seksuell orientering i ekstraordinære saker hvor det er nødvendig for å håndtere saken.
• Kan overføre opplysninger om meg til behandlingssteder, reisebyråer, SOS’ samarbeidspartnere og lignende parter utenfor EU/EØS, hvis det er nødvendig for å kunne ivareta min sak, inkludert for å kunne yte behandling og assistanse til meg direkte i de land hvor jeg oppholder meg, reiser igjennom eller blir evakuert til. Jeg aksepterer at det kan være snakk om land som har andre regler for personvern enn i EU/EØS, og at jeg derfor ikke er sikret de samme rettigheter til personvern som i EU/EØS.
• Jeg gir samtidig samtykke til at SOS kan innhente og dele opplysninger om meg med mitt forsikringsselskap, andre forsikringsselskaper, nasjonale/internasjonale sykeforsikringsordninger, flyselskaper og/eller reisebyråer i forbindelse med oppgaver som SOS utfører på vegne av mitt forsikringsselskap, for eksempel ved regress og dobbeltforsikring.
Jeg samtykker til at SOS’ samarbeidspartnere/nettverksleverandører:
• Kan samle inn, lagre og gi videre informasjoner om meg fra og/eller til behandlingssteder og/eller SOS i for av helseinformasjoner og annen relevant informasjon med det formål å sikre relevant behandling, så vel som å kunne håndtere økonomiske og administrative forhold i forbindelse med saken min.
Fullmakt:
• Jeg gir herved Xxxx Xxxxxxx (ansatt hos SOS) fullmakt til å søke om midlertidig EU-helsekort (det blå helsekortet) på mine vegne, dersom det er relevant for min sak.
• Dersom SOS på vegne av forsikringsselskapet mitt betaler full kompensasjon for kravet knyttet til min skade, overfører jeg eventuelle krav mot nasjonale / utenlandske myndigheter (inklusiv Helfo), flyselskaper og/eller reisebyrå tilknyttet SOS på vegne av forsikringsselskapet mitt.
Flere opplysninger om SOS’ behandling av personopplysninger, inkludert SOS’ overføring av opplysninger til land utenfor EU/EØS finner du her: xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxx
Du kan tilbakekalle ditt samtykke og/eller din fullmakt. Hvis du tilbakekaller ditt samtykke og/eller din fullmakt, påvirker dette utelukkende vår behandling av dine personopplysninger fremover i tid. Hvis du ønsker å tilbakekalle ditt samtykke og/eller din fullmakt, skal du henvende deg til SOS. Hvis du ikke ønsker å gi samtykke til at vi kan behandle dine personopplysninger, har dette betydning for vår mulighet til å håndtere saken din. Det samme gjelder dersom du tilbakekaller dit samtykke senere.
Samtykket/fullmakten opphører automatisk når saken din er ferdigbehandlet, og senest ett år etter at samtykket er gitt.
Underskrift
Dato
SOS er ansvarlig for behandlingen av personopplysninger som er omfattet av denne samtykkeerklæringen. SOS’ samarbeidspartnere kan være selvstendig ansvarlige for håndtering av forhold som nevnt ovenfor. Det er imidlertid forsikringsselskapet ditt som er ansvarlig for behandlingen av personopplysninger som SOS foretar seg på vegne av forsikringsselskapet ditt i forbindelse med skadebehandlingen til din forsikring, inkludert
avklaring av forsikringsdekning. Hvis du er i tvil om hvilket selskap du er forsikret via, i din pågående sak, kan du få dette opplyst ved å kontakte SOS.
BEHANDLING AV PERSONOPPLYSNINGER I SOS INTERNATIONAL (TRAVELCARE)
1. BEHANDLING AV DINE PERSONOPPLYSNINGER
SOS International (”SOS”) henter inn og behandler en rekke opplysninger om deg når vi behandler dine saker og henvendelser. Formålet med behandlingen av dine opplysninger er å yte assistanse til deg under din reiseforsikring i forbindelse med medisinsk behandling i utlandet, hjem- transport mv. Når vi behandler opplysningene dine i forbindelse saken din, er det vi som er ansvarlige for dataene.
Hvis du har spørsmål om behandlingen an personopplysninger i forbindelse med forsikringen din, ber vi deg kontakte forsikringsselskapet ditt.
2. HVILKE OPPLYSNINGER BRUKER VI?
SOS behandler opplysninger om deg som du selv eller den som melder inn skaden på dine vegne gir oss når vi utfører assistansen. I tillegg henter vi inn og deler opplysninger med myndigheter og leverandører vi samarbeider med som blant annet Folkeregisteret, sykehus, fastlege og annet helsepersonell, transportpartnere, IT-leverandører og andre samarbeidspartnere i vårt leverandørnettverk. Vi utveksler opplysninger med forsikringsselskapet ditt i den grad dette er nødvendig for å behandle saken din. I tillegg kan vi dele opplysninger om deg til offentlige myndigheter i den grad vi har et juridisk grunnlag for dette.
Hvilke opplysninger vi henter inn i den konkrete situasjonen varierer, men det dreier seg normalt om innhenting av vanlige personopplysninger, personnummer og sensitive opplysninger som blant annet:
(i) Kontaktopplysninger, inkludert navn, adresse, telefonnummer, e-postadresse og kontaktopplysninger til pårørende og medreisende
(ii) Fødselsnummer
(iii) Forsikringsopplysninger
(iv) Informasjon om reisen din
(v) Helseopplysninger som f.eks. skader og sykdom
(vi) Opplysninger om tilknytning til fagforening
(vii) Rase eller etnisk opphav
(viii) Politisk, religiøs eller filosofisk overbevisning
(ix) Seksuelle forhold eller seksuell orientering
(x) Opplysninger om påløpte utgifter
(xi) Opplysninger om assistansesaken
(xii) Opplysninger som sendes fra din telefon når du bruker SOS’ reise-app. Dette kan f.eks. være geografiske opplysninger osv.
Se også avsnitt 7 nedenfor på opptak av telefonsamtaler.
3. HVA BRUKES OPPLYSNINGENE TIL?
Formålet med behandlingen av opplysninger om deg er å:
(i) Håndtere din assistansesak på vår alarmsentral for å kunne treffe beslutninger om type assistanse, inkludert bestilling og gjennomføring av assistansetjenester fra SOS og SOS’ leverandørnettverk.
(ii) Dokumentere inngåtte avtaler mellom deg og SOS
(iii) Foreta medisinsk vurdering og overvåkning av din behandling i utlandet.
(iv) Innhente helseopplysninger fra fastlege, sykehus og annet helsepersonell i ditt hjemland og/eller i utlandet som er relevante for din assistanse- og/eller forsikringssak.
(v) Søke om midlertidig EU-helsekort (det blå helsekortet) på dine vegne.
(vi) Gjennomføre kvalitetssikring, fakturering og regnskapsføring
(vii) Utføre kostnadskontroll ved faktureringen i din sak
(viii) Utarbeide statistikk og annen rapportering
(ix) Håndtere klagesaksbehandling i forbindelse med SOS’ assistanse- og helsetjenester
(x) Sikre kvalitet av vårt arbeide
(xi) Håndtere henvendelser fra offentlige myndigheter relatert til saken din.
4. BEHANDLINGSGRUNNLAGET
Når SOS mottar og gjennomfører assistansesaken din, behandler vi opplysningene dine på bakgrunn av personvernforordningen artikkel 6 nr. 1 bokstav a, b, c, d og f, artikkel 87. Behandlingen av sensitive opplysninger gjøres på bakgrunn av personvernforordningens artikkel 9 nr. 2 bokstav a, c, f, h og i, avhengig av den typen tjeneste som er levert. SOS lovmessige interesser, som begrunner behandlingen etter artikkel 6 nr. 1 bokstav f er for å kunne behandle klager, ivareta våre økonomiske interesser og kvalitetssikring.
Når det gjelder eventuelle overføringer av opplysninger til såkalte usikre tredjeland utenfor EU/EØS, som beskrevet nedenfor, gjøres dette på bak- grunn av EU-kommisjonens godkjente standardbestemmelser, og/eller på bakgrunn av ditt samtykke og/eller gjennom oppfyllelse av en kontrakt, jf. artikkel 49, nr. 1 bokstav a. og b.
5. OVERFØRINGER TIL TREDJELAND
Hvis du i forbindelse med din assistansesak oppholder deg, eller har oppholdt deg, i et land utenfor EU/EØS kan SOS i den grad det er tillatt i gjeldende personvernlovgivning, og såfremt alle relevante betingelser er oppfylt, utveksle opplysninger med leverandører mv. i det aktuelle landet. SOS vil kun utveksle slike opplysninger dersom det er nødvendig for å ivareta din sak.
Disse landene kan ha andre regler om personvern enn i EU/EØS.
Når overføringer gjøres på bakgrunn av EU-kommisjonens standardbestemmelser, vil de være omfattet av de nødvendige garanti-
er som beskrevet i standardbestemmelsene her: xxxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxx/xxx-xxxxx/xxxx-xxxxxxxxxx/xxxx-xxxxxxxxx-xxxxxxx-xx/ model-contracts-transfer-personal-data-third-countries_da.
6. HVOR LENGE BEHANDLES OPPLYSNINGENE DINE?
Vi behandler opplysningene dine så lenge de er nødvendige til det formålet de er innhentet til. Vi oppbevarer ikke personopplysningene på en måte som gjør det mulig å identifisere deg i lengere tid enn det er nødvendig for de formålene som opplysningene lovmessig behandles for.
7. SPESIELT MED HENSYN TIL OPTAK AV TELEFONSAMTALER
trening. Opptagelsen skjer på bakgrunn av personvernforordningens artikkel 6, stk.1, litra a og artikkel 9, stk. 2, litra a. Vi er dataansvarlige for opptakelsen av telefonsamtaler som har funnet sted mellom deg og SOS.
Opptakelsen kan i noen tilfelle bli sendt til forsikringsselskapet ditt eller annen tredjepart (f.eks. offentlige myndigheter), hvis SOS juridisk er berettiget eller forpliktet til dette.
Opptakelsene gjemmes så lenge de er nødvendige for det formål, de er samlet inn til. Som hovedregel gjemmes de i 3 måneder.
Du har rett til å trekke tilbake samtykket som du har gitt for opptakelse av en telefonsamtale. Hvis du trekker tilbake ditt samtykke vil tilbaketreknin- gen kun gjelde behandling av dine personopplysninger fremover i tid. Hvis du ønsker å trekke tilbake ditt samtykke, må du kontakte SOS via denne lenken xxxxx://xxx.xxx.xx/xx/xxx-xxx/xxxxxxxxxxxxx/#xxxxxx-x-xxxxxxxxxxxxxxxxxx. Se også avsnitt 8 og 9 nedenfor angående dine rettigheter knyttet til opptakene.
8. HVORDAN BESKYTTER VI OPPLYSNINGENE DINE?
SOS er ISO-sertifisert. Hos SOS legger vi stor vekt på kvalitet og informasjons sikkerhet og sikrer dermed beskyttelsen av dine personli- ge informasjoner. Vi er derfor stolte av vår sertifisering som inkluderer ISO-27001 (informasjons sikkerhet) og ISO-27701 (behandling av personinformasjon).
Vi bruker tekniske og organisatoriske sikkerhetsforanstaltninger for å beskytte dine personinformasjoner mot utilsiktet tap, endring, destruksjon og mot at de havner i feil hender eller brukes i strid mot loven. Vår sikkerhets prosedyre blir kontinuerlig revidert på bakgrunn av den teknologiske utvikling.
9. DINE RETTIGHETER
Du har ikke plikt til å dele opplysningene dine med SOS. Hvis du ikke ønsker å dele opplysninger som er nødvendige i forbindelse med din assistanse- sak med oss, kan dette ha innvirkning på om din anmodning om assistanse kan etterkommes.
Hvis du i forbindelse med din sak hos SOS, har gitt samtykke til behandling av dine personopplysninger har du rett til å trekke tilbake ditt samtykke. Hvis du trekker tilbake ditt samtykke vil tilbaketrekningen kun gjelde behandling av dine personopplysninger fremover i tid. Deretter stopper SOS raskest mulig å behandle dine personopplysninger på bakgrunn av samtykket. Dette gjelder imidlertid ikke dersom SOS av andre grunner eller
i henhold til annen lovgivning er forpliktet til å behandle dine opplysninger. Ved en evt. henvendelse hvor du tilbakekaller ditt samtykke, vil du få melding om dette.
Du har etter personvernlovgivningen rett til å få innsyn i, og komme med innsigelser mot behandlingen av dine personopplysninger. Du har på forespørsel rett til å få rettet opp, slettet eller blokkert opplysninger som er uriktige, villedende eller behandlet i strid med lovgivningen. Dessuten har du rett til dataportabilitet.
Hvis du ønsker å benytte deg av dine rettigheter, må du henvende deg til SOS via vår hjemmeside: xxxxx://xxx.xxx.xx/xx/xxx-xxx/xxxxxxxxxxxxx/#xxxxxx-x-xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Du kan klage på vår behandling av opplysningene dine til Datatilsynet eller til det danske datatilsyn. Du finner kontaktopplysninger på xxx.xxxxxxxxxxxx.xx og xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/.
SOS har en personvernrådgiver (DPO) som kan kontaktes på følgende e-postadresse: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx.
SOS International A/S, Nitivej 6, DK-2000 Frederiksberg. Organisasjonsnummer: 17013718. Telefonnummer: x00 0000 0000