MØNSTERAVTALE FOR DIREKTE OPPGJØR VEDRØRENDE EGENANDELER FOR PASIENTER MED FRIKORT ELLER FRITAKSGRUNN

Vedlegg

MØNSTERAVTALE FOR DIREKTE OPPGJØR VEDRØRENDE EGENANDELER FOR PASIENTER MED FRIKORT ELLER FRITAKSGRUNN

Utarbeidet av Xxxxx 14.4.2016

1. AVTALENS PARTSFORHOLD

Partene i avtalen er (navn på behandler/tjenesteyter) og Helfo.

Avtalen kan inngås med behandlere/tjenesteytere som yter behandling som omfattes av folketrygdloven § 5-3.

Det er et vilkår for inngåelse av avtale om direkte oppgjør med private helseaktører at disse har gyldig avtale med:

• et regionalt helseforetak om levering av spesialisthelsetjeneste på vegne av regionalt helseforetak, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a, og/eller

• Helfo om levering av spesialisthelsetjenester under fristbruddordningen, jfr pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b.

For at det skal kunne kreves oppgjør etter denne avtale, må behandler/tjenesteyter dokumentere at alle formelle vilkår som til enhver tid er fastsatt i lov, forskrift og avtale er oppfylt.

2. AVTALENS FORMÅL OG VIRKEOMRÅDE

Formålet med avtalen er å angi regler og rutiner for det økonomiske etteroppgjøret mellom Helfo og behandlere/tjenesteytere for utgifter til frikortordningen vedrørende frikort og egenandelsfritak, som behandlere/tjenesteytere har forskuttert.

Oppgjørsavtalen gjelder elektronisk innrapportering av egenandeler i henhold til forskrift om behandling av helseopplysninger i Egenandelsregisteret. Avtalen skal blant annet sikre at egenandeler utbetales direkte til behandler/tjenesteyter uten unødig opphold.

Avtalen supplerer lov og forskrift vedrørende det økonomiske oppgjøret mellom behandlere/tjenesteytere og Xxxxx.

Oppgjørsordningen i avtalen er begrenset til godtgjørelse for egenandeler for pasienter med frikort etter folketrygdloven § 5-3, samt pasienter med andre fritaksgrunner hjemlet i poliklinikkforskriften § 4.

3. RETTMESSIGE REFUSJONSKRAV/KRAV ETTER DIREKTE OPPGJØRSORDNINGER

3.1 Behandler/tjenesteyters plikter

Behandler/tjenesteyter skal sørge for at refusjonskrav etter direkte oppgjørsordningen er i samsvar med den til enhver tid gjeldende lov, forskrift og avtale.

Behandler/tjenesteyter har ansvar for å dokumentere at fremsatte refusjonskrav etter direkte oppgjørsordningen er korrekte og fremsatt innen avtalens frister.

Refusjonskravet skal fremsettes på en slik måte at kontroll av oppgjøret og grunnlaget for dette ikke vanskeliggjøres. Det forutsettes at behandler/tjenesteyter holder seg oppdatert om gjeldende regler og avtaler for refusjon.

3.2 Helfos plikter

Xxxxx skal sørge for at refusjonskrav etter direkte oppgjørsordningen utbetales direkte til behandler/tjenesteyter.

Oppgjør etter avtalen skal foretas av Helfo innen de frister som er fastsatt i mønsteravtalens pkt 4.4.

Helfo skal gi veiledning til behandler/ tjenesteyter når dette etterspørres eller når Xxxxx anser det som nødvendig.

4. FREMSETTELSE AV REFUSJONSKRAV

4.1 Refusjonskrav skal fremsettes elektronisk over linje.

Behandler/tjenesteyter skal fremsette refusjonskravet elektronisk over linje, med en teknisk løsning som er godkjent av Helfo.

Regningen skal foruten diagnose, frikortnummer, utlagt egenandel, dato og klokkeslett inneholde pasientens fødselsnummer/d-nummer eller annen entydig identifikasjon i henhold til EØS-regelverket og avtale med konvensjonsland, samt alle opplysninger som er nødvendig for å avgjøre kravet.

Samleregning (refusjonskravet) skal ligge ved enkeltregningene (underbilag) og være datert og underskrevet av behandler/tjenesteyter, eller den behandler/tjenesteyter har gitt skriftlig fullmakt til når Xxxxx har fullmakten i hende.

Samleregning vedlagt alfabetisk liste over frikortpasienter eller pasienter med fritaksgrunn, skal sendes Helfo hver 14 dag.

Institusjonen plikter å gi Helfo tilgang på de dokumenter som er nødvendige for å utføre kontroll med refusjonskravene.

Xxxxxxxxx som Xxxxx har returnert for korreksjon eller nærmere forklaring, sendes inn på nytt som et separat refusjonskrav i forbindelse med neste oppgjør, men med egen samleregning. Korreksjoner sendes Helfo i lik form som det opprinnelige kravet.

4.3 Frist for fremsettelse av krav og foreldelse av krav

Fremsettelse:

Krav til hvor hyppig refusjonskrav skal fremsettes Xxxxx følger av til enhver tid gjeldende lover og regler. Krav om refusjon skal settes fram senest 14 dager etter at utgiftene for frikortordningen er forskuttert, jf forskrift om behandling av helseopplysninger i Egenandelsregisteret

Elektroniske krav fremsatt over linje kan som hovedregel fremsettes løpende.

Foreldelse:

Krav om refusjon foreldes i henhold til lov 18.05.1979 nr. 18 Lov om foreldelse.

Foreldelsesfristen avbrytes ved fremsettelse av refusjonskrav i henhold til mønsteravtalen. Dette gjelder selv om det foreligger mangelfull dokumentasjon på formelle vilkår.

For regninger som er returnert for oppretting etter en manuell vurdering (korreksjon) gjelder ny 3 års frist for ny innsendelse av regning jf. foreldelsesloven § 2.

Ved elektronisk avvisning av kravet mottar behandler/tjenesteyter tilbakemelding om avvisningen så raskt som praktisk mulig.

I de tilfeller der Helfo holder tilbake et mottatt krav av kontrollhensyn, anses foreldelsesfristen for avbrutt ved tidspunktet for fremsettelsen av det opprinnelige refusjonskravet.

4.4 Frister for utbetaling

Xxxxx skal sørge for at utbetaling av krav fremsatt elektronisk over linje skal skje innen 5 virkedager etter at kravet er mottatt.

Feil eller uenighet om regninger skal ikke medføre forsinkelse i oppgjøret for de øvrige regningene.

5. KONTROLL OG OPPFØLGING

5.1 Kontroll

Xxxxx har plikt til å kontrollere at utbetalingene er i samsvar med de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter, samt denne mønsteravtalen.

Helfos kontrollstrategi er risikobasert i henhold til Reglement for økonomistyring i Staten (V Kontroll § 14).

5.2 Innhenting av opplysninger

Xxxxx har rett til å få de opplysninger av behandler/tjenesteyter som er nødvendig for å kunne påse at refusjonskravet er rettmessig innenfor gjeldende lovgivning. Innsynsretten omfatter også journalinnsyn i nødvendig omfang for å dokumentere refusjonskravet.

6. TILBAKEMELDING TIL BEHANDLER/TJENESTEYTER ETTER KONTROLL

6.1 Virkemidler

Refusjonskravet skal være i samsvar med gjeldende lover og forskrifter. Dersom Xxxxx finner at kravet ikke er i samsvar med gjeldende lover og forskrifter, kan Xxxxx kreve feilutbetalt beløp tilbakebetalt, i tillegg til nødvendig informasjon og lovbestemte sanksjoner.

6.2 Krav til saksbehandling og retten til å uttale seg

Forvaltningsloven kommer til anvendelse. Xxxxxx Xxxxx har noe å bemerke til refusjonskravet etter kontroll, skal Xxxxx varsle behandler/tjenesteyter uten ugrunnet opphold og kan be om nærmere begrunnelse for kravet. Xxxxx vil sette rimelig frist for uttalelsen fra behandler/tjenesteyter.

7. TILBAKEHOLD OG AVKORTING

Dersom det er tvil om hele eller deler av refusjonskravet er fremsatt korrekt etter gjeldende regelverk kan det aktuelle krav tilbakeholdes for utbetaling, til kravet er dokumentert, kontrollert eller avklart. Slik avklaring må skje uten ugrunnet opphold.

Refusjonskrav som behandler/tjenesteyter har fremsatt kan avkortes (reduseres) før utbetaling med den del av refusjonskravet som ikke er rettmessig etter gjeldende regelverk. En slik avkorting er å regne som et enkeltvedtak med klageadgang.

Tilbakeholdt refusjonskrav kan utbetales med forbehold om senere tilbakekreving.

8. TILBAKEKREVING AV FEILUTBETALT REFUSJON

8.1 Tilbakekreving

Tjenesteyter plikter å betale tilbake mottatt refusjon som ikke kan dokumenteres. Feilutbetaling fra Xxxxx som skyldes uriktig fremsettelse og mottak av refusjon skal tilbakebetales.

Utbetalt refusjon skal likevel ikke, helt eller delvis, tilbakekreves dersom utbetalingen skyldes:

• feilinformasjon fra Helfo, eller

• rettslig villfarelse om takstforståelse når behandler/tjenesteyter kan sannsynliggjøre at denne har gjort det som er mulig for å bringe klarhet i takstforståelsen, og behandler/tjenesteyter er i aktsom god tro.

Tidligere mottatt refusjon for tilsvarende refusjonskrav er ikke å anse som feilinformasjon

8.2 Saksbehandling ved tilbakekreving

Før det treffes vedtak om tilbakekreving skal behandler/tjenesteyter forhåndsvarsles og gis anledning til å uttale seg jfr. forvaltningslovens regler.

Vedtaket er et enkeltvedtak som kan påklages etter forvaltningslovens § 28.

8.3 Beregning av kravet

Dersom Helfo etter bestemmelsene i punkt 5.1 i mønsteravtalen finner at det er utbetalt mer i refusjon enn det som følger av gjeldende regelverk, men det er vanskelig å beregne tilbakebetalingsbeløpet, kan beløpet fastsettes etter en helhetsvurdering med utgangspunkt i en gjennomsnittsberegning basert på et representativt utvalg av regninger.

8.4 Tilbakebetalingsperioden

Tilbakebetalingsperioden beregnes innenfor frister gitt i foreldelsesloven.

For tilbakebetalingskrav som skyldes grov uaktsomhet eller forsettlige forhold hos behandler/tjenesteyter, skal Xxxxx tilbakekreve for en periode på inntil 3 år.

For tilbakebetalingskrav som skyldes uaktsomhet kan Xxxxx tilbakekreve for en periode på inntil 3 år.

8.5 Motregning

Utbetalt refusjon som institusjonen plikter å betale tilbake kan dekkes ved motregning i fremtidige krav på refusjon for forskutterte utgifter til frikortordningen.

9. IKRAFTTREDEN OG OPPSIGELSE

Avtalen trer i kraft straks, forutsatt at det foreligger gyldig avtale med et regionalt helseforetak, eller ved utløp, og erstatter eventuelt tidligere inngått avtale om direkte oppgjør mellom partene. Avtalen er gyldig så lenge vilkårene for avtale er oppfylt.

Avtalen opphører dersom avtale med regionalt helseforetak opphører. Hver av partene kan uten grunn si opp avtalen med to - 2 - måneders varsel.

Rettigheter og plikter etter avtalen faller automatisk bort mellom partene på det tidspunkt ugyldigheten fant sted

og i det omfang ugyldigheten rekker - eller en måned etter utløpet av den måned hvor oppsigelsen fant sted.

Sted    Dato      20xx

For Helfo

Behandler/tjenesteyter