Samarbeidsavtale om helhetlige pasientforløp

Det er partenes intensjon at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste. Tjenesteytingen skal ta utgangspunkt i brukerinvolvering og bygge på samtykke og brukermedvirkning. Avtalen gjelder for alle pasienter uavhengig av alder eller diagnose som har/ kan ha behov for kommunale tjenester.

1.1.4 Plikt til gjennomføring og forankring

Partene forplikter seg til å gjøre avtalen kjent for egne ansatte og brukere. Partene skal ha etablert ordninger for god forvaltning av avtalen

1.1.5 Særlig om pakkeforløp

Partene forplikter seg til å:

• sørge for at dialogen rundt den enkelte pasient foregår fortløpende, inkludert fastlege

• sørge for at pasientene og spesialisthelsetjenestens forløpskoordinator har et kontaktpunkt i kommunen som kan gi informasjon og veiledning om kommunens tjenester

Partene har et felles ansvar for å implementere og utvikle alle pakkeforløpene ved å ha felles erfaringsutvekslinger, for eksempel fagdager og seminarer. Herunder er det viktig at partene involverer brukerrepresentanter.

1.2 Generelle retningslinjer

1.2.1 Samhandling

Partene er likeverdige i samhandlingen og forplikter seg gjennom denne avtalen å opptre lojalt og løsningsorientert slik at tjenestene blir helhetlige. Avtalepartene kan ikke gi løfter om tjenester eller tilbud på vegne av hverandre. Partene skal sørge for å gi relevant og oppdatert informasjon om hverandres tjenester slik at den andre part blir i best mulig stand til å iverksette riktig tjeneste og unngå at pasienter får uriktige forventninger til tjenestene.

Særavtaler, rutiner og prosedyrer hjemlet i denne avtalen er bindende for partene.

1.2.2 Felles kontaktliste

De ulike avdelinger ved Ahus og kommunen skal ha tydelige kontaktpunkter for henvendelser om pasientsaker. Det skal fremgå hvilke kontaktpunkt som skal gjelde for ulike pasientgrupper/tjenester, herunder kontaktpunkt utenom vanlig kontorarbeidstid som skal kunne benyttes ved tilbakeføring til samme omsorgsnivå i kommune som pasienten ble utskrevet fra (f. eks. kontakttelefon på sykehjem og hjemmetjeneste). Kontaktlistene skal være oppdatert og kommunisert.

1.2.3 Tilrettelegging/ ledsager

(Ses i sammenheng med retningslinje)

Henvisende lege/ instans må gi tilstrekkelige opplysninger om pasient med spesielle behov. Ahus skal i samarbeid med kommunen vurdere om det er behov for tilrettelegging for å kunne ivareta pasienten ved innleggelse eller poliklinisk konsultasjon. Ahus vurderer om de har kompetanse til å ivareta tilretteleggingen selv, eller om det er behov for avtale med kommunen for ledsager/følge av kjent person under sykehusoppholdet.

Dersom sykehuset mener det er behov for at en ansatt i kommunen eller en annen person som kjenner pasienten godt, er til stede mens pasienten er innlagt eller er til poliklinisk konsultasjon, må de melde fra til kommunen om dette. Eventuelle dokumenterte merutgifter for kommunen til denne bistanden dekkes av sykehuset. Det utformes individuelle avtaler, eller avtaler på spesielle fagområder ved behov.

1.2.4 Individuell plan og koordinator

For pasienter med langvarige og koordinerte tjenester skal spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten tilby koordinator og individuell plan.

1.2.5 Pasienter i livets sluttfase

Partene skal i størst mulig grad unngå krevende overføringer av pasienter i livets sluttfase.

1.2.6 Når elektronisk meldingsutveksling ikke er mulig

Dersom elektronisk meldingsutveksling ikke fungerer, skal telefon benyttes for å utveksle nødvendig informasjon. Dialogen dokumenteres i journal.

2. HENVISNING OG MOTTAK

2.1 Henvisning og innleggelse

Henviser skal sende skriftlig henvisning iht. gjeldende nasjonal faglig veileder, fortrinnsvis elektronisk. I henvisningen skal det framkomme:

· klare problemstillinger som henviser ønsker vurdert, utredet eller behandlet

· at kommunal behandling er vurdert som ikke tilstrekkelig

· oppdatert medisinliste

· opplysninger om kommunale tjenester som pasienten mottar

· eventuell allmenfarlige smitte, MRSA-sykdom eller bærertilstand

· behov for tolk, eller annen form for fysisk og/eller psykisk tilrettelegging ved

· innleggelsen/mottaket ved Ahus

· funksjonsnivå, evne til egenomsorg, nødvendige hjelpemidler

· for pasienter der kommune/bydel bistår ved henvisning/innleggelse skal nødvendig

· dokumentasjon følge med henvisningen/innleggelsen

Listen er ikke uttømmende. Det vises til nasjonal veileder for henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Kommunen skal snarest mulig etter innleggelse sende «innleggelsesrapport».

Ved øyeblikkelig innleggelse skal partene konferere muntlig og utveksle nødvendig informasjon. Nødvendig informasjon ettersendes så snart som mulig, jf. ovenfor.

3. UNDER UTREDNING OG BEHANDLING

3.1 Ahus har følgende ansvar

3.1.1 Varsel til kommune

Innen 24 timer etter innleggelse skal Ahus gjøre en vurdering av behov for oppfølging og videre behandling i kommunen., Dersom pasienten har kommunale tjenester før innleggelsen, skal Ahus sende «melding om innlagt pasient. Når det vurderes at pasienten vil kunne ha et behov for oppfølging i kommunen etter behandling ved Ahus, skal det sendes «helseopplysning» innen 24 timer. Helseopplysningen skal angi pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. Dersom det på bakgrunn av pasientens helsetilstand ikke er mulig å foreta vurderingene innen 24 timer, skal vurderingene foretas og kommunen varsles så snart det lar seg gjøre.

3.1.2 Samarbeid om god utskrivningspraksis Xxxxxxxxxxxx

Ahus skal varsle kommunen om mulig behov for hjelpemidler så tidlig som mulig. Kommunen har ansvar for å vurdere behovet og sørge for at hjelpemidler er tilgjengelig ved utskrivning. Ahus har ansvar for å vurdere behovet, samt søke og sørge for at behandlingshjelpemidler er tilgjengelig ved utskrivning. Nødvendig opplæring skal være avtalt og ved behov være gjennomført før utskrivning.

Endringer

Ved følgende endringer skal «helseopplysninger» med aktuell informasjon straks sendes kommunen:

• endring i helsetilstand som antas å påvirke tjenestene i kommunen og/eller utskrivningstidspunkt

• bytte av avdeling/ sykehus

• ny vurdering av behov for hjelpemidler

• behov for samarbeidsmøte/ tverrfaglig møte

• dødsfall skal straks meldes til kommune

For pasienter med særlig omfattende problemstillinger skal planleggingen av utskrivingen starte så tidlig som mulig, og behandlende enhet ved sykehuset skal ved behov innkalle til samarbeidsmøte med pasient, nærmeste pårørende og rett kontaktperson fra kommune. For pasienter som er innlagt i sykehus og hvor det kreves særskilte tiltak for å få pasienten tilbake til lokalmiljøet, kan det være nødvendig å etablere tilpassede løsninger i samarbeid med sykehuset og kommune. Nødvendige avklaringer avtales skriftlig i det enkelte tilfellet.

Ahus, i samarbeid med kommunen, skal vurdere behovet for veiledning av pasient, nærmeste pårørende og/eller helse- og omsorgspersonell etter utskrivning, og iverksette tiltak i forhold til dette.

Dersom en av partene melder behov for samarbeidsmøte vedrørende pasient plikter begge partene å stille på kort varsel. Det skal redegjøres for hvorfor det er ønskelig med møte, hva som ønskes drøftet og hvem man ønsker skal stille.

3.2 Kommunen har følgende ansvar

Kommunen skal innlede samarbeidet så snart som mulig, og senest første virkedag etter mottatt «melding om innlagt pasient». Herunder skal kommunen:

• Innhente nødvendig og utfyllende informasjon, og ved behov kan det gjennomføres vurderingsbesøk

• Sørge for søknad om hjelpemidler til NAV eller eget hjelpemiddellager og arbeide for at disse er tilgjengelig for pasienten ved utskrivning

• Kommune skal vurdere om det er behov for veiledning og opplæring av eget personell

• Ved behov utarbeides en kriseplan i samarbeid med Ahus, eventuelt som en del av pasientens individuelle plan

4. UTSKRIVING

4.1 Vilkår for at en pasient er utskrivningsklar

En pasient er utskrivningsklar når lege eller psykolog, vurderer at pasienten ikke har behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig og psykososial vurdering og følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientens journal:

1. Problemstillingen(e) ved innleggelse slik disse var formulert av innleggende lege/akuttmottaket skal være avklart

2. Øvrige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart

3. Dersom enkelte spørsmål ikke kan avklares skal dette redegjøres for

4. Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r) og videre plan for oppfølging av pasienten

5. Pasientens samlede funksjonsnivå, endringer fra forut for innleggelsen, og forventet fremtidig utvikling skal være vurdert

6. For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet med behov for samtidig poliklinisk eller ambulant behandling i spesialisthelsetjenesten skal det før pasienten er utskrivningsklar også etableres kontakt med ansvarlig enhet eller behandler i spesialisthelsetjenesten

Kriteriene for at en pasient er definert som utskrivningsklar gjelder også for dagpasienter.

4.2 Ahus har følgende ansvar ved utskrivning

4.2.1 Xxxxxxxxx, utskrivning og dokumentasjon

Ved utskrivningstidspunkt skal Ahus sende «Utskrivningsrapport», nødvendige medisinske opplysninger med sammenfatning av opphold og videre behandlingsforløp, inkludert og godkjent medisinliste. Godkjent epikrise sendes innen 24 timer etter utskrivelse. Epikrisen skal dessuten sendes pasientens fastlege og henvisende lege, samt annet helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging videre. I tillegg sendes dokumentene med pasienten i utreisekonvolutt.

Utskrivningsrapport skal inneholde:

• Oppsummering av pasientens utredning, diagnose og behandling

• Sykepleiesammenfatning

• Praktiske opplysninger

• Anbefalte videre tiltak behov for oppfølging

Når pasienten etter vurdering og/eller behandling i akuttmottak/akuttavdeling hjemsendes (ikke innlagt), skal det sendes med nødvendige/nye medisiner til og med første virkedag. Det skal også gis nødvendig informasjon til rett kontaktpunkt i kommunen, herunder notat til henviser, pasientens fastlege. Notatet sendes også med pasienten.

4.2.2 Frist for varsling

Hovedregelen er at «Melding om utskrivningsklar pasient» skal gis så tidlig som mulig. For oppfølgning samme dag i kommunen kreves det at meldingen er sendt senest kl 1430, mandag til fredag/virkedag før helligdag.

Dersom pasienten er utskrivningsklar lørdag, søndag eller helligdag, og allerede har et kommunalt hjelpetilbud, og hjelpebehovet er tilnærmet uendret og ikke forutsetter umiddelbart mer omfattende tjenester, skal melding sendes senest kl 1430 for oppfølgning samme dag. Det samme gjelder pasient som tidligere i uka er varslet til kommune, med antydning om at vedkommende vil bli utskrivningsklar i løpet av helga.

Dersom pasienten har behov for nytt eller endret tjenestetilbud og meldes utskrivningsklar på lørdag, søndag eller helligdag, og dette ikke er kjent/meldt til kommunen senest kl. 14.30 fredag/virkedag før helligdag, er ikke kommune forpliktet til å gi tilbakemelding på meldingen fra Ahus eller ta imot pasienten før første påfølgende virkedag. I disse tilfellene skal pasienten være vederlagsfritt i sykehus til mandag/første virkedag.

Dersom Ahus utsetter utskrivningen skal kommunen varsles om dette umiddelbart ved at det sendes

«Avmelding av utskrivningsklar pasient» samt gis beskjed til tjenesten som skulle tatt imot pasienten. I de tilfeller hvor det er behov for å fremskynde tidligere meldt UK-dato, skal dette varsles senest kl. 14.30 dagen før selve utskrivningsdagen.

Ved opphold under 24 timer eller inn- og utskrivning i helg, benyttes telefonkontakt for formidling av tidspunkt for utskrivning og oppfølgingsbehov. Utskrivingen tilstrebes gjennomført på dagtid og avtales i dialog med kommune.

Ahus kan ikke skrive ut en utskrivningsklar pasient med behov for kommunale tjenester, før kommune har bekreftet at de kan ta imot pasienten.

Ahus skal rekvirere nødvendig transport/pasientreise og bidra så langt som mulig til at pasienter ankommer bestemmelsesstedet før kl 18.00 (I helger før kl 14.00). Unntak fra dette kan gjøres om Ahus har avklart med tjenesten i kommunen om den er klar til å ta imot pasienten. Det skal særlige grunner til for at kommunen skal kunne si nei til å motta pasienten. Dersom utreise ikke kan skje før kl 22 utsettes reisen til tidligst kl 08 påfølgende dag, uten ekstra kostnad for kommunen.

4.2.3 Ahus sitt ansvar for å sikre god oppfølging videre

• Sende med resepter på nye legemidler ordinert ved Ahus og liste over ordinert medikasjon

• Ved behov sende med pasienten nødvendige/nye legemidler frem til og med første virkedag vederlagsfritt, og ved behov gi informasjon til kommune om dette

• Prøvesvar og utredningsresultater som krever oppfølging og som er ferdige først etter utskrivning skal som hovedregel meddeles pasienten skriftlig med kopi til henviser eller pasientens fastlege. Der hensynet til omsorgsfull hjelp gjør det nødvendig, skal sykehuset påse at prøvesvar med eventuelle kommentarer sendes henviser eller pasientens fastlege, slik at disse kan informere pasienten om prøvesvarene

• Nødvendig sykmelding skrives ut med antatt friskmeldingsdato ved kortvarige sykmeldingsbehov inntil ca 14 dager. Lengre sykefravær håndteres som hovedregel av pasientens fastlege som skal ha informasjon om utstedt sykmelding i epikrise

• Informasjon fra annen helseinstitusjon som Ahus har henvist til som ledd i behandlingen, skal sendes henviser og pasientens fastlege

4.3 Kommune har følgende ansvar ved utskriving

• Skal straks vurdere melding om utskrivningsklar pasient og gi melding til sykehuset om tidspunkt for hvor pasienten skal mottas og med hvilket tjenestetilbud. Dersom tilbud ikke kan ytes fra den dagen pasienten er utskrivningsklar, skal kommunen oppgi tidspunkt for når tjenestetilbudet antas å kunne iverksettes

• Skal ivareta oppfølging av pasientens behov inkl. behov for sykdomsforebyggende og helsefremmende tiltak iht. avtaler, planer og vedtak om tjenester

• Kommunen skal ved behov medvirke til at pasienten får nødvendig legetilsyn, gi medisinsk oppfølging hos pasientens fastlege eller annen legetjeneste

5. SÆRLIGE FORHOLD VED POLIKLINISK BEHANDLING OG DAGBEHANDLING

Ved poliklinisk behandling, dagbehandling og ambulant behandling brukes eksisterende melderutiner så langt partene finner det hensiktsmessig.

Epikrise/ poliklinikknotat, herunder informasjon fra annen helseinstitusjon som Ahus har henvist til som ledd i behandlingen, sendes med pasienten. Dette sendes også til henviser og pasientens fastlege så raskt som mulig. Mottar pasienten kommunale tjenester skal informasjonen også sendes dit.

Prøvesvar og utredningsresultater som krever oppfølging og som er ferdige først etter utskrivning skal som hovedregel meddeles pasienten skriftlig med kopi til henviser. Der hensynet til omsorgsfull hjelp gjør det nødvendig, skal sykehuset påse at prøvesvar med eventuelle kommentarer sendes henviser eller pasientens fastlege, slik at disse kan informere pasienten om prøvesvarene.

Ved poliklinisk oppfølging ved Ahus, skal vurdering fra behandler sendes henviser og pasientens fastlege. Hvis pasienten trenger utredning eller behandling ved en annen avdeling i sykehuset enn der oppholdet har vært, henvise til denne. Informasjon om timeavtaler skal inngå i epikrise/annen helsefaglig dokumentasjon.

Ved poliklinisk behandling over lengre tid skal henvisende instans holdes informert om utvikling i behandlingen, herunder særlig medisinendringer.

6. BARN

Barns situasjon skal gis særlig oppmerksomhet både som pasienter og som pårørende. Samarbeidet mellom Ahus og kommunene skal sikre at barn får informasjon og medvirkningsmulighet sett i forhold til sin modenhet. Helsepersonell har en plikt etter helsepersonelloven § 10a å sørge for at barn får informasjon og nødvendig oppfølgning som pårørende. Når de som pasienter eller pårørende skrives ut av Ahus og skal motta tjenester fra kommunen, skal helsepersonell på Ahus og i kommunen samarbeide om en forsvarlig overføring til kommunale tjenester og oppfølgning derfra. Det bør fortrinnsvis avholdes et overføringsmøte hvor referat journalføres.

6.1 Barn som pårørende

6.1.1 Kommunen har ansvar for

• Gi nødvendig kontaktinformasjon om relevante omsorgsperson(er) hvis pasienten har barn som er under 18 år

• Sikre at barn under 18 år har nødvendig tilsyn og omsorg når mor/far/andre omsorgspersoner er alvorlig syke og/eller skadet

• Ved behov, utarbeide kriseplan for barn som pårørende

6.1.2 Ahus har ansvar for

• Ved innleggelse å avklare om pasienten har omsorg for barn under 18 år. Dersom de har

det, skal Ahus bidra til at barn blir ivaretatt, eventuelt ved å ta kontakt med relevante instanser i kommunen dersom pasienten ønsker dette. Ved behov skal barnevernet varsles

• Sikre tilbud om bistand fra relevante omsorgspersoner og instanser som kan ivareta de informasjons- og omsorgsbehov mindreårige har som pårørende når mor/far er alvorlig og/eller langvarig syk

6.2 Barn som pasient

6.2.1 Kommunen har ansvar for

• Gi Ahus informasjon om relevante omsorgspersoner, dersom pasienten er under 18 år

Dersom barnet er under omsorg av kommunen sikre at barnet har en omsorgsperson som ivaretar det under innleggelsen

• Ved behov for individuell plan skal kommunen ha det koordinerende ansvaret dersom barnet har behov for kommunale tjenester

6.2.2 Ahus har ansvar for

• Sikre at pasient under 18 år som ikke har følge av foreldre/foresatte får den bistand som er nødvendig under oppholdet, og bidra til at barnet blir ivaretatt på en forsvarlig måte ved utskrivning

7. BETALING FOR UTSKRIVINGSKLARE PASIENTER

Med hjemmel i Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter (FOR-2011-11-18-1115) skal kommunen betale Ahus for utskrivningsklare pasienter som er innlagt på sykehus i påvente av et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud.

Før Ahus kan fakturere kommune skal følgende kriterier være oppfylt:

1. Ahus har varslet kommunen om innleggelse, pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt innen 24 timer etter innleggelse, evt. i løpet av 24 timer fra når behov oppstod

2. Dokumentasjon som angitt i pkt 4 må være journalført og angitt i melding til kommunen

3. Melding om utskrivningsklar pasient er gitt til kommunen i henhold til frister i pkt. 4

4. Kommunen tar ikke imot pasienten den dagen pasienten er utskrivningsklar

Ved utsatt utskrivning, jf. pkt. 4.2.2, opphører betalingsplikt frem til ny melding om utskrivningsklar pasient foreligger, selv om kommunen har varslet om at den kan ta imot pasienten.

8. HÅNDTERING AV UENIGHET

Det vises til overordnet samarbeidsavtale punkt 9.

9. TVIST OG AVVIK

Dersom partene ikke kommer til enighet om ansvar eller andre forhold knyttet til pasientforløpet kan saken reises for den tvistenemd som er beskrevet i Overordnet samarbeidsavtale.

Kvalitetssikring av denne avtalen gjøres i henhold til Retningslinje for kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen.

10. IVERKSETTELSE, EVALUERING, REVIDERING OG OPPSIGELSE

Avtalen trer i kraft ved undertegning og løper til den blir oppsagt av Ahus eller kommunene. Dersom ikke alle kommuner som er nevnt i punkt 1 sier opp avtalen samtidig fortsetter den å løpe for de gjenværende parter. Oppsigelse av avtalen krever ett års skriftlig varsel. Partene er enige om å gjennomgå samarbeidsavtalen hvert år med sikte på nødvendige oppdateringer eller utvidelser. Hver av partene kan be om reforhandling av avtalen med 3 måneders skriftlig varsel. Krav om reforhandling medfører ikke at avtalen opphører dersom partene ikke blir enige om en reforhandlet avtale. Partene har i fellesskap utarbeidet system for oppfølging og evaluering av samarbeidet/samarbeidsavtalen med underavtaler.

Document Metadata

Table of Contents

Samarbeidsavtale om helhetlige pasientforløp

Document Metadata