VILKÅR KRITISK SYKDOM
VILKÅR KRITISK SYKDOM
Gjelder fra 1. januar 2023
1. Hvilke vilkår som gjelder
I tillegg til disse vilkår gjelder de Generelle vilkårene for avtalen.
2. Definisjon av sykdommer og behandlinger som er dekket under kritisk sykdom Hjerteinfarkt
Død av en del av hjerte muskulaturen som følge av sviktende blodtilførsel til dette området. Diagnosen skal være stilt på bakgrunn av ferske forandringer typisk for hjerteinfarkt ved EKG og utsagnkraftig økning av hjerteenzymer. Mindre infarkt som ikke påvirker pumpefunksjonen dekkes ikke.
Tilstedeværelsen av typiske brystsmerter kan benyttes som tilleggskriterium. Diagnosen skal være stilt av spesialist i hjertesykdommer eller indremedisin.
Alvorlig Angina Pectoris
Xxxxxx også ”hjertekrampe” og skyldes forsnevring på en av hjertets egne blodårer. Ethvert krav om er- statning må dokumenteres objektivt (med koronarangiografi, CT eller MR av kransårer) og det må være påvist minst en forsnevring eller tilstopping hvor operasjon eller utblokking er anvist eller anbefalt, uavhengig av om dette lar seg gjøre eller ikke.
Diagnosen skal stilles av spesialist i hjertesykdommer.
Koronar bypass-operasjon eller angioplastikk (PTCA)
Gjennomført eller planlagt hjerteoperasjon for behandling av koronarsykdom (kranspulsåreforkalkning) omfattende en eller flere kranspulsårer med anleggelse av vene- eller arteriegraft, utført hos personer med angina pectoris som ikke kan behandles medisinsk (medikamentelt og/eller andre tiltak) med til- fredsstillende effekt. PTCA sidestilles med koronar bypassoperasjon. Diagnosen skal være stilt ved en kardiologisk sykehusavdeling eller av hjertespesialist. Ved planlagt operasjon er det et krav, at forsikrede er satt på venteliste i Norge for denne behandlingen.
Hjerneslag
Akutt oppståtte symptomer på hjerneinfarkt eller hjerneblødning* som medfører permanente nevrologis- ke utfall av mer enn 30 dagers varighet, forårsaket av: emboli, blodpropp (trombose) eller blødning. Det skal foreligge MR- eller CT- skanning med funn svarende til ovennevnte karlidelser. Lettere kognitive komplikasjoner som hukommelses- og konsentrasjonsvansker uten vesentlig funksjonell betydning dek- kes ikke. Diagnosen skal være stilt på en nevrologisk eller nevrokirurgisk sykehusavdeling eller bekreftet av spesialist i nevrologi.
*Blødningen kan være spontant oppstått i hjernen (intracerebralt hematom) eller en følge av revnet eller sprukket utposning på pulsåre (ruptur av aneurisme) eller annen åremisdannelse (vaskulær malforma- sjon).
Kreft
Svulst som mikroskopisk karakteriseres ved ukontrollerbar, innvekst i tilstøtende vev og klinisk ved en tendens til lokalt tilbakefall og spredning til regionale lymfeknuter og fjernere organer (metastaser). I til- legg omfattes blodkreft (leukemi), maligne lymfomer stadium 2-4 (II-IV) og føflekkreft (malignt melanom) med tykkelse over 0,5 mm. Diagnosen skal være basert på vevsundersøkelse eller celleunder- søkelse av fjernet vev, foretatt av spesialist i vevsundersøkelser (patologisk anatomi). Ved blodkreft (leu- kemi) skal diagnosen være stilt av spesialist i blodsykdommer eller kreftsykdommer.
Unntak fra dekningen kreft
Andre former for hudkreft enn malignt melanom, herunder basalcelle karsinom, Kaposis sarkom. Alle svulster, som ved mikroskopiske (histologiske) undersøkelser beskrives som forstadier til kreft (prema- ligne), herunder celleforandring i livmorhalsen (Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN), alle stadier), car- cinoma in situ, blærepapillomer, lymfomer stadium I og kronisk lymfatisk leukemi. Polypper i tykktarmen med ondartede forandringer uten innvekst. Svulster oppstått som følge av HIV-infeksjon.
Hjernesvulst
Omfatter godartede svulster som utvikles fra vev i hjernen eller fra hjernehinnene. Hjernesvulster gir rett til erstatning også når de kun sprer seg lokalt og ikke gjennom dattersvulster. Væskefylt hulrom (cyste)
dekkes ikke. Diagnosen skal stilles av spesialist i nevrologi/nevrokirurgi, og det skal ved CT eller MR- undersøkelse være påvist operasjonstrengende, intrakraniel svulst.
Multippel sklerose (MS)
MS med symptomvarighet utover 6 måneder, eller iverksatt medikamentell sykdomsmodifiserende behandling. Diagnosen må være entydig, stilt av spesialist i nevrologi og underbygget med MR-under- søkelse.
Motornevronsykdom
Motornevronsykdom av ukjent årsak. Omfatter diagnosen amyotrofisk lateralsklerose (ALS), primær lateralsklerose, progressiv bulbærparese og progressiv spinal muskeldystrofi.
Diagnosen skal stilles av spesialist i nevrologi.
Tverrsnittlammelse
Forsikringen dekker tverrsnittlammelse i ryggmargen med totalt og permanent tap av nevrologisk funk- sjon nedenfor tverrsnittnivået (tetraplegi eller paraplegi), som følge av sykdom eller ulykke. Lammelsen skal være varig.
Diagnosen skal stilles av spesialist i nevrologi.
Parkinsons sykdom
Primær parkinsons sykdom, med hovedsymptomene muskelrigiditet, skjelving eller risting (tremor) og oligokinesi og som er diagnostisert før fylte 60 år.
Diagnosen skal være stilt av spesialist i nevrologi.
Forsikringen dekker ikke parkinsonisme av annen type, herunder tilfeller fremkalt av medikamentbruk, og andre sykdommer som rammer hjernens basalganglier.
Blindhet
Totalt og permanent synstap på begge øyne som utvikles over tid eller som følge av akutt sykdom eller ulykke. Totalt synstap tilsvarer synsstyrke på beste øyne dårligere enn 1/60 med beste korreksjon.
Diagnosen skal være stilt av spesialist i øyesykdommer.
Døvhet
Døvhet, det vil si total eller nesten total mangel på evnen til å høre, definert som gjennomsnittlig høreterskel dårligere enn 71 dB i talefrekvensområdet, som utvikles over tid eller som følge av akutt syk- dom eller ulykke.
Diagnosen skal være stilt av spesialist i ØNH-sykdommer ved høresentral. Resultatet av hørselprøve (audiometri) og lydterskelprøver må fremlegges.
Tap av ben og arm
Tap av fot eller hånd over ankelledd eller håndledd som følge av sykdom eller ulykke og der rekon- struktiv kirurgi ikke er mulig.
Diagnosen skal stilles av spesialist i kirurgi eller ortopedi.
Store brannskader
Tredjegradsforbrenning (termisk eller kjemisk) på mer enn 20 prosent av kroppsoverflaten målt ved ”rule of nine” eller tilsvarende metode.
Diagnosen skal stilles av spesialist i plastisk kirurgi.
Operasjon av aorta – som følge av sykdom
Operasjon av aorta, som følge av sykdom, hvor den syke delen av aorta blir fjernet ved operasjon og erstattet med et transplantat/graft.
Aorta omfatter bryst og bukaorta, men ikke grenene. Forsikringen dekker ikke:
• Enhver annen form for operasjon, f. eks innsettelse av stent eller endovaskulær reparasjon.
• Operasjon som følge av en traumatisk skade på aorta.
Innsettelse av hjerteklaffprotese eller reparasjon ved operasjon
Gjennomgått operasjon etter anbefaling fra spesialist i hjertesykdommer, for å erstatte eller reparere en eller flere syke eller skadete hjerteklaffer.
Nyresvikt
Kronisk nyresykdom hvor nyrefunksjonen i begge nyrer varig er så svekket at personen må få behandling med dialyse.
Organtransplantasjon
Planlagt eller foretatt transplantasjon av hjerte, lunge, lever, nyre eller benmarg hos forsikrede med langtkommet og kronisk organsvikt som ikke kan behandles tilfredsstillende på annen måte. Planlagt operasjon betyr i denne sammenheng at forsikrede er satt på venteliste i Norge for denne trans- plantasjonen.
Forsikringen dekker ikke noen form for autotransplantasjon.
Tap av taleevne
Totalt og permanent tap av taleevnen (afasi) i et sammenhengende tidsrom av minst 12 måneder. Forsik- ringen dekker ikke psykogent tap av taleevnen. Diagnosen skal være bekreftet av nevrolog, og det er en forutsetning at taleevnen ikke kan korrigeres ved behandling.
Alzheimer før fylte 60 år
Alzheimers sykdom diagnostisert før fylte 60 år. Forsikrede må ha daglig behov for bistand, og en varighet på minst tre måneder.
Diagnosen må være bekreftet av relevant spesialist (nevrolog eller geriater).
3. Meldefrist
Frende er fri for ansvar dersom kravstilleren ikke har meddelt kravet til Frende innen ett år etter at ved- kommende fikk kunnskap om det forhold som begrunner kravet.
Frende er fri for ansvar hvis kravstilleren ikke har anlagt sak eller krevet nemndbehandling innen seks måneder regnet fra den dag Frende skriftlig har meddelt vedkommende at det ikke anser seg ansvarlig og samtidig minnet om fristen, dens lengde og følgen av at den oversittes, jf. bestemmelsen i forsik- ringsavtaleloven § 18-5.
4. Utbetaling ved kritisk sykdom/Opphørsalder
Forsikringstilfellet inntreffer når forsikrede i forsikringstiden får endelig stilt en av diagnosene som definert i punkt 2. Den avtalte forsikringssummen utbetales som et engangsbeløp. Utbetalingen omfatter den forsikringssummen som gjaldt på det tidspunktet diagnosen ble stilt. Forsikringen opphører etter utbetaling. Dersom forsikringseier ikke har begunstiget noen til å motta forsikringsutbetalingen, som nevnt under Generelle vilkår pkt. 3, gjelder følgende: Forsikringssummen utbetales til forsikringseier.
Dekningen kritisk sykdom opphører senest 31.12 det år forsikrede fyller 67 år.
5. Begrensninger i Frendes ansvar
Forsikringssummen utbetales under forutsetning av at forsikrede er i live 30 dager etter at endelig diagnose er stilt, operasjonen er gjennomført eller forsikrede er oppført på venteliste.
Frende er ikke erstatningspliktig dersom:
a) Diagnosen omfattes av symptomklausul; en følge av sykdom eller lidelser som har:
• vist tegn og/eller symptomer eller
• er påvist innen 3 måneder etter at du har levert en fullstendig helseerklæring. Symptomklausulen gjelder ikke dersom:
• tilsvarende forsikringsdekninger flyttes mellom foretak tilknyttet bransjeavtale om flytting av indi-
viduelle personforsikringer, og
• forsikringer som flyttes har vært i kraft i minst 12 måneder på oppsigelsestidspunktet hos annet foretak.
Symptomklausulen vil gjelde for en eventuell økning i forsikringssum og/eller diagnoser og dekninger som er lagt til.
b) Kritisk sykdom som skyldes helsemessige forhold som Frende har reservert seg mot. Eventuell re-
servasjon vil fremgå av forsikringsbeviset.
c) Kritisk sykdom som skyldes forhold som kommer inn under begrensningene i Generelle vilkår pkt. 7.
6. Forbehold om prisendring dersom forsikrede røyker
Hvis forsikrede røyker, gir dette et tillegg i prisen. Xxxxxx forsikredes røykevaner endres i forhold til det som ble opplyst i helseerklæringen, plikter forsikrede å melde fra om dette. Slik melding må være gitt in- nen første innbetaling etter at endringen fant sted. Dersom forsikrede unnlater å melde fra om endring i røykevaner, og forsømmelsen fører til at prisen ikke blir forhøyet, kan Xxxxxx kreve at vårt ansvar for ethvert forsikringstilfelle blir nedsatt forholdsmessig jf. Forsikringsavtaleloven § 13-7.
7. Forklaring på noen medisinske begrep
Aneurisme: Aneurisme er en utposning av en arterievegg.
Autotransplantasjon: Vev eller organer som blir transplantert tilbake igjen på samme individ. Basalcelle carcinom: En hudsvulst som klassifiseres på grensen mellom god- og ondartet.
Basalganglier: Ansamling av nerveceller som ligger dypt inne i storhjernen. Blærepapillomer: Svulst som kan bli ondartet, lokalisert i slimhinnen i urinblæren.
Bypassoperasjon: Xxxxxx en ny åre til å lede blodet forbi forsnevringen i hjertets kranspulsårer, slik at hjertemuskelen får ny blodtilførsel.
Carcinoma in situ: Celleforandringer som er meget tidlige forstadier til kreft. Cervical Intraepithelial Neoplasia: Celleforandringer i livmorhalsen.
Coronarangiografi: Spesialundersøkelse av hjertets kar.
CTscanning: En metode for å fremstille detaljerte bilder av kroppens organer ved hjelp av røntgenstråler. Cytologisk undersøkelse: Undersøkelse av celleprøver med tanke på forekomst av kreftceller.
Dialyse: Behandling for å rense blodet, ofte med en "kunstig nyre".
EKG: Elektrokardiogram, en registrering av den elektriske aktivitet i hjertet.
1/60: Grad av blindhet (som tilsvarer evnen til å telle fingre på en meters avstand). Emboli: Fremmedlegeme som drives med blodstrømmen og setter seg fast i en åre. Evoked respons: Metoder for å studere nervesystemets respons ved ulik stimulering. Histologisk: Undersøkelse av vevsprøve i mikroskop.
HIV: Human Immundefekt Virus, er en sykdom som bryter ned immunsystemet/forsvaret. Hjerteenzymer: Kjemiske substanser som lekker ut fra skadde hjerteceller.
Hodgkins sykdom: Ondartet sykdom i kroppens lymfevev. Infiltrativ: Spredning til omliggende vev.
Intracerebralt hematom: Blodansamling i hjernen.
Kaposis sarkom: En spesiell type kreft som kan oppstå hos mennesker med nedsatt immunforsvar etter infeksjon med et herpeslignende virus.
Kranspulsårer: Xxxxxxxx som forsyner hjertets muskulatur med blod.
Kronisk lymfatisk leukemi: En form for blodkreft med et spesielt fredelig forløp. Lydterskelprøve: Metode for å fastsette hørselstap.
Malign: Ondartet.
Metastase: Svulst som har oppstått på grunn av spredning.
Motornevronsykdom: Sykdom som angriper motoriske nerveceller i hjerne og ryggmarg.
MR-scanning: En metode for å fremstille detaljerte bilder av kroppens organer ved hjelp av bl.a. magne- tiske signaler, og hvor røntgenstråler ikke benyttes.
Oligokinesi: Nedsettelse av de spontane bevegelser.
Oligoklonale bånd: En spesiell forandring i eggehvitestoffer i blodet. Paraplegi: Dobbeltsidig total lammelse.
Parkinsons sykdom: Kronisk nevrologisk sykdom som er forårsaket av gradvis tap av nerveceller i enkelte deler av hjernen.
Parkinsonisme: Tilsynelatende Parkinsons sykdom som ikke nødvendigvis tilfredsstiller kravene til dia- gnosen.
PTCA: Forkortelse for "Perkutan transluminal koronar angioplastikk". Betegnelse for blokking av for- snevringer i kranspulsåre.
Rekonstruktiv kirurgi: Operasjon for å få tilbake funksjon etter skader.
Rule of nine: Metode for å beregne kroppsoverflate. Hele ryggen utgjør f.eks. 18%. Termisk: Som har med temperatur å gjøre.
Tetraplegi: Lammelse av alle fire ekstremiteter (armer og bein)
Tredjegradsforbrenning: Dyp brannskade som omfatter hud, underhud og underliggende vev.
Vene- eller arteriegraft: Vene eller arterietransplantat. Xxxxxx til å lage kobling forbi forsnevringen av en kranspulsåre (se Bypassoperasjon).