aktuelt problemaktueltproblemaktueltproblem
aktuelt problemaktueltproblemaktueltproblem
Farmasøytisk revisjon
av legemiddelhåndtering i sykehus
Farmasøytisk revisjon av legemiddel- håndteringen har som mål å kartlegge praksis på en objektiv måte ved hjelp av intervjuer og befaring. Intervjuede personer ved sykeposten og tilsynsfar- masøyten blir deretter enige om for- bedringspotensial og diskuterer seg frem til hensiktsmessige løsninger. Pos- ten utarbeider plan for korrigerende tiltak. Gjennomføringen av korrige- rende tiltak følges opp ved neste revi- sjon.
Rikshospitalets apotek har siden
Xxxxx Xxxxx-Xxxxx xxxxx.xxxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx Rikshospitalets apotek
Xxxxx Xxxxxxxxxxx
Medisinsk avdeling
Xxxxxxxxx Xxxxx
Kvalitetssekretariatet
Xxxx Xxxxxx
Rikshospitalets apotek
Rikshospitalet 0027 Oslo
eksempel: rutiner for oppbevaring, istand- gjøring og administering av legemidler, do- kumentasjon eller ansvarsforhold. Avde- lingssykepleier har mulighet til å være med på å bestemme tema ut fra postens profil og karakter.
Gjennomføring
Under revisjon kartlegger tilsynsfarmasøy- ten fakta om praksis ved hjelp av intervjuer og befaringer (tab 1). Hovedvekt legges på forbedringspotensial ved systemet, ikke enkeltpersoner. Ved hver revisjon velger posten ut tre medarbeidere for intervju, som
september 1997 gjennomført farma-
regel én lege og to sykepleiere. Påfølgende
søytisk tilsyn etter gjeldende forskrif- ter som intern revisjon. Flere forhold med potensial til forbedring er blitt av- dekket under revisjonene, og endrin- ger er blitt gjennomført på alle organi- satoriske nivåer. En spørreundersøkel- se gjennomført høsten 2000 tyder på at personalet ved Rikshospitalet er for- nøyd med den nye metoden for farma- søytisk revisjon.
Av de skademeldinger som hvert år registre- res i Statens helsetilsyn via meldesentralen, er 17 % relatert til legemidler og 85 % av dis- se til legemiddelhåndtering (1). Ved Riks- hospitalet er legemiddelhåndtering definert som: ordinasjon, rekvirering fra apotek, oppbevaring, istandgjøring, administrering av legemidler, kontroll og dokumentasjon (2). De fleste feil begått av helsepersonell får ikke alvorlige konsekvenser for pasienten (1). Erkjennelse av feil er likevel viktig, for neste gang en liknende feil skjer, kan den gi alvorlig konsekvens hvis det dreier seg om et legemiddel med smal terapeutisk bredde eller en mer sårbar pasient.
Lov om statlig tilsyn i helsetjenesten på-
legger helsevesenet å føre internkontroll med sin virksomhet (3). I tillegg foreligger utkast til forskrift om internkontroll i helse- tjenesten, som går på hvordan slik kontroll skal utføres.
Med grunnlag i skriftlig dokumentasjon fra tilsynsfarmasøyt og en brukerundersø- kelse blant sykehusets helsepersonell er ord- ningen med farmasøytisk revisjon ved Riks- hospitalet vurdert.
Metode
Farmasøytisk tilsyn ved Rikshospitalet er blitt utført som revisjoner etter internkon-
Xxxxx-Xxxxx E, Xxxxxxxxxxx A, Xxxxx E, Refsum N.
A quality audit of implementation of procedures for hospital drug administration: a method for error prevention.
Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 187 – 90.
Background. Quality audits of the implementa- tion of drug administration procedures are carried out in order to determine objectively to what ex- tent implementation conforms to procedures.
Methods. Since September 1997, the pharmacy at Rikshospitalet University Hospital in Norway has performed quality audits of drug administra- tion at the hospital, using interviews and surveys. Staff members in the audited unit and the auditing pharmacist agree on prospects for quality im- provements and review possible action. A survey was carried out in the autumn of 2000 in order to determine staff opinion of the quality audits.
Results. On the basis of the observations made, improvements have been carried out at all levels of the organisation.
Interpretation. The survey indicates that hos- pital staff members are satisfied with the quality audits performed by the pharmacy.
trollprinsippet (4) siden september 1997. Tjenesten er organisert av Rikshospitalets apotek, med sykehuset som oppdragsgiver. I tillegg til revisjoner tilbyr Farmasøytisk til- syns- og rådgivningstjeneste undervisning og rådgivning i legemiddelhåndtering til postene.
Varsling av revisjon
Tidspunkt og tema for revisjonen avtales mellom tilsynsfarmasøyten og avdelings- sykepleier. I tillegg sender tilsynsfarmasøy- ten skriftlig varsel til linjeledelsen hvor revi- sjonsprogrammet fremkommer. Tema er for
befaring på posten har til hensikt å bekrefte opplysninger fra intervjuene. Demonstra- sjon av prosedyrer og gjennomgang av do- kumentasjon er viktige deler av en befaring. I et avsluttende møte presenterer tilsynsfar- masøyten sin vurdering av postens praksis, før intervjuede personer blir med i diskusjo- nen om hva som er hensiktsmessige forbed- ringstiltak.
Rapportering og oppfølging Tilsynsfarmasøyten utformer en utfyllende rapport med en frist for utarbeiding av plan for korrigerende tiltak. Vurderingen av pos- tens praksis fremstilles her som avvik og be- merkninger. Avvik er definert ved «mangel på oppfyllelse av spesifiserte krav», altså praksis som ikke er i overensstemmelse med krav spesifisert i forskrifter eller interne pro- sedyrer. Bemerkninger er «forbedringspo- tensial som ikke oppfattes som avvik». Hvorvidt de planlagte tiltak virkelig er blitt gjennomført, undersøker tilsynsfarmasøyten ved neste revisjon.
Gjennomgang
av dokumentasjon for revisjonene Tilsynsfarmasøytene har undersøkt i hvilken grad revisjonene har vært gjennomført som skissert over, ved systematisk å gjennomgå sin dokumentasjon. Materialet har bestått av revisjonsrapporter og innsendte planer for korrigerende tiltak for revisjoner gjennom- ført i 1999 og 2000. Undersøkte parametere har vært: Hvor mange og hvilke personer fra postene som har møtt frem til revisjon, hvor stor andel av postene som har utarbeidet plan for korrigerende tiltak, i hvilken grad disse planene angir tiltak i forhold til hvert enkelt avvik og bemerkning, samt hvem som har signert dem.
Tidsskr Nor Lægeforen nr. 2, 2002; 122: 187 – 90 Medisin og vitenskap 187
Brukerundersøkelse
Apoteket har gjennomført en brukerunder- søkelse for å få svar på om postene mente at revisjon etter internkontrollprinsippet var en egnet metode for farmasøytisk tilsyn. I til- legg spurte vi intervjuede personer om de mente at revisjonene var gjennomført på en tilfredsstillende måte. Brukerundersøkelsen ble gjennomført ved utsendelse av skriftlig spørreskjema. Spørreskjemaet ble sendt til 94 navngitte personer. Dette utvalget repre- senterte alle som hadde hatt kontakt med til- synsfarmasøyten i forbindelse med revisjon i 1999 eller 2000. En påminnelse ble sendt ved svarfristens utløp tre uker etter. Mottatte svar ble deretter analysert anonymt og be- handlet statistisk ved beregning av gjennom- snitt og standardavvik.
Resultater
Gjennomførbarhet av revisjonene
I 1999 og 2000 ble det utført 24 revisjoner. I de fleste tilfellene deltok én lege og to sykepleiere fra posten (tab 2). Når det ikke var lege til stede, ble to eller tre sykepleiere intervjuet.
For perioden ble det mottatt plan for korri- gerende tiltak innen fristen fra om lag halv- parten av postene (tab 2). Resten fikk tilsendt purrebrev ved fristens utløp. Resultatet ble at alle postene som hadde avvik, leverte en plan over forbedringstiltak. Tre ble kun formidlet over telefon. Samtlige planer viste tiltak som medførte korrigering av alle påpekte avvik, og de aller fleste hadde planlagt tiltak i for- hold til alle bemerkninger. Halvparten av de innsendte planene var signert av lege.
Postenes vurdering
Det ble mottatt 58 svar (62 %) på spørreun- dersøkelsen. Farmasøytisk tilsyns- og råd- givningstjeneste mottok beskjed på vegne av 15 tidligere ansatte som spørreskjemaet var adressert til, om at vedkommende hadde sluttet i sin stilling. Årsaken til at de siste 21 unnlot å svare er ukjent. De fleste av dem som svarte, mente at farmasøytisk tilsyn var nyttig og at revisjon med intervjuer, befaring og avsluttende møte var en egnet metode for dette (fig 1). Svarene i spørreundersøkelsen tyder også på at intervjuede personer mente
Tabell 1 Ved fastsettelse av tidspunkt er fleksibilitet viktig slik at tilpasning til daglig aktivitet kan oppnås |
Eksempel på dagsplan |
0900 – 0915 Åpningsmøte 0915 – 0935 Intervju med lege 0940 – 1000 Intervju med avdelings- sykepleier 1005 – 1025 Intervju med sykepleier 1030 – 1130 Befaring 1330 – 1400 Avsluttende møte |
at spørsmålene som de ble stilt var relevante i forhold til arbeidsoppgavene, og at de had- de mulighet til å påvirke valg av korrigeren- de tiltak. Rapporten etter revisjonen ble opp- fattet som forståelig og utfyllende. De pos- tene som svarte, mente også at de var forholdsvis fornøyd med egen, linjeleders, og tilsynsfarmasøytens oppfølging etter re- visjonen, men her var de noe mindre fornøyd enn for forannevnte parametere (fig 1). Det var ikke signifikant forskjell i svarene fra leger og sykepleiere, verken når det gjaldt svarprosent eller innsendte svar.
Eksempler på utførte tiltak
Flere endringer av legemiddelhåndterings- rutinene ved Rikshospitalet har funnet sted som følge av farmasøytisk revisjon. Noen av tiltakene er blitt utført for hele sykehuset, mens andre tiltak kun har blitt utført på enkelte poster.
Endring av praksis og rutiner for bruk av kurveskjemaer er blitt gjennomført i sam- arbeid med Rikshospitalets journalkomité. For å unngå at ordinasjoner feiltolkes, er det viktig at alle benytter samme praksis ved fø- ring av legemiddelordinasjon og -admini- strasjon på pasientkurve. Behov for under- visning og gjennomgang av rutiner og krav når det gjelder kurveføring, er blitt avdekket i forbindelse med revisjon. Det har også fremkommet under revisjon at deler av sys- temet for ordinasjon som benyttes ved syke- huset, ikke er hensiktsmessig for enkelte
avdelinger i forhold til deres praksis. Nye løsninger som blant annet involverer utar- beiding av spesialtilpassede ordinasjons- skjemaer til poliklinikker er under disku- sjon. Dette fordi dagens system ikke ivaretar krav til skriftlig dokumentasjon av legens ordinasjon.
Farmasøytisk tilsyns- og rådgivningstje- neste arbeider med å utforme en mal for ge- nerelt ordinasjonsdirektiv til bruk ved Riks- hospitalet. Utdeling av legemidler til pasient skal kun skje etter skriftlig ordinasjon fra lege eller etter skriftlige generelle direktiver (5). Ved revisjon ble det funnet at syke- pleierne gir symptomdempende legemidler på eget initiativ uten at disse er ordinert for- skriftsmessig. Dersom det er meningen at sykepleierene skal ha myndighet til å gi ut- valgte legemidler etter egen vurdering, skal det foreligge et skriftlig generelt direktiv godkjent av avdelingsoverlegen, som presi- serer hvilke legemidler sykepleiere har til- latelse til å gi og i hvilke situasjoner dette gjelder. Under revisjoner er det blitt obser- vert flere slike som ikke oppfyller krav til or- dinasjon (6), og flere poster har henvendt seg til tilsynstjenesten for hjelp til utforming av slike. Tilsynstjenesten er derfor i gang med å lage en mal for utforming av generelle direktiver.
Farmasøytisk tilsyns- og rådgivningstje-
neste har i samarbeid med sjefsykepleier innført bruk av spesielle sprøyter til admini- strering av legemidler som ikke skal injise- res. Feilmedisineringer som skyldes at fly- tende legemidler beregnet til oralt bruk blir injisert, kan medføre alvorlige konsekvenser for pasienten (7 – 9). Det spesielle med disse sprøytene er at det ikke er mulig å koble dem til luerkanyler. Feilaktig injisering kan føl- gelig unngås. Sprøytene er anbefalt brukt av Statens helsetilsyn og er tidligere omtalt i Tidsskriftet (10, 11)
Farmasøytisk tilsyns- og rådgivningstje-
neste har innført bruk av sprøyteetiketter som bidrar til å sikre at riktig legemiddel blir gitt til riktig pasient på rett måte. Forbytting av legemidler kan få alvor- lige konsekvenser for pasienten (7 – 9). Den- ne faren kan reduseres ved å merke istand- gjorte doser med legemiddelnavn, styrke, administrasjonsmåte, holdbarhet og pasient- navn.
Tabell 2 Oppmøte til revisjoner og oppfølging med plan over korrigerende tiltak | |
Målt parameter | Andel |
Lege til stede under revisjon | 18/24 |
Revisjon utsatt pga. uforutsett problem på post | 6/24 |
Revisjon gjennomført som planlagt etter oppmøte | 23/24 |
Purring sendt for plan over korrigerende tiltak | 11/24 |
Plan for korrigerende tiltak mottatt | 22/24 |
... hvorav skriftlig utarbeidet | 19/22 |
Tiltak planlagt i forhold til alle avvik (to poster hadde ikke avvik) | 22/22 |
Tiltak planlagt i forhold til alle forbedringspotensialer | 18/24 |
Lege signert på plan | 10/19 |
Sykepleier signert på plan | 17/19 |
I samarbeid med kvalitetssekretariatet er nye skjemaer for føring av narkotikaforbruk utarbeidet og tatt i bruk på postene. Bak- grunnen for dette tiltaket var potensialet vi så for forbedring med hensyn på oversikt over kassasjon og svinn av narkotika.
Flere legemiddellagre er omorganisert etter farmasøytisk revisjon. Hensiktsmessig organisering av legemiddellageret på poste- ne er viktig for å sikre at legemidlene er der de skal være når det er behov for dem, og at de da fremdeles er holdbare. Ved Rikshospi- talet er det nå et krav at alle legemiddellagre er organisert etter ATC-systemet, og at lag- rene skal gjennomgås av postens eget perso-
188 Medisin og vitenskap Tidsskr Nor Lægeforen nr. 2, 2002; 122
nale minimum en gang i måneden med hen- blikk på utvalg, mengde og holdbarhet. Gjennomgangen skal dokumenteres i sjekk- liste (2).
Postene har fått distribuert, både i papir- form og elektronisk, en håndbok i legemid- delhåndtering ved Rikshospitalet med bl.a. overordnede prosedyrer for legemiddel- håndteringen som gjelder for hele sykehuset (2). I 1998 nedsatte Legemiddelkomiteen en tverrfaglig arbeidsgruppe med representan- ter fra både sykehuset og apoteket for å kart- legge samtlige områder innen legemiddel- håndteringen og utarbeide skriftlige pro- sedyrer samlet i en håndbok. Denne ble vurdert og godkjent av Legemiddelkomi- teen. Flere kvalitetsforbedringer er blitt be- sluttet, blant annet med grunnlag i observa- sjoner ved farmasøytisk revisjon. Farmasøy- tisk revisjon utføres ved å sammenlikne postenes praksis med dokumenterte gjelden- de eksterne og interne krav. Håndboken er nå det viktigste interne referansedokumentet for revisjonen. Behov for lokale prosedyrer på avdelings- eller postnivå vurderes under revisjonen.
Diskusjon
Hovedmålsettingen med Farmasøytisk til- syns- og rådgivningstjeneste er å forbedre legemiddelhåndteringen ved postene. Da det ikke er foretatt noen systematisk registrering av legemiddelhåndteringsfeil i den aktuelle perioden, vet vi ikke om antallet legemiddel- håndteringsfeil er redusert som følge av inn- føring av ny tilsynsmetode.
Stor utskifting blant personalet er noe av årsaken til den relativt lave svarprosenten (62 %) (12). Resultatene fra spørreundersø- kelsen tyder imidlertid på at personene som deltok i revisjonen opplevde den som hen- siktsmessig og nyttig. Noen svar antyder en viss misnøye med både egen, linjeleders og farmasøytens oppfølging av revisjonene. Det siste kan forklares med at flere av poste- ne ikke fikk ny revisjon med oppfølging innen rimelig tid. Bemanningsproblemer i tilsynstjenesten var årsaken til dette.
Rikshospitalets håndbok for legemiddel-
håndtering ble utarbeidet etter initiativ fra Legemiddelkomiteen (2). Den fungerte også som høringsinstans, og samtlige kapitler og prosedyrer ble gjennomgått og godkjent på komiteens møter. Ett avsnitt i håndboken omhandler farmasøytisk revisjon. I perioden for denne vurderingen bestod tilsynstjenes- ten av to tilsynsfarmasøyter. For å standardi- sere og forbedre sine rutiner kommenterte disse hverandres arbeid og revisjonsrappor- ter.
Tilsynsfarmasøytene er stort sett fornøyd med oppslutning og samarbeid med postene. Det har noen ganger vært tidkrevende å sam- le aktuelle personer, og utsettelse pga. ufor- utsette problemer kan medføre merarbeid for tilsynsfarmasøytene.
Revisjonen er en systematisk og uavhen- gig undersøkelse for å fastslå om praksis
Helt uenig Xxxx enig 1 2 3 4 5 Jeg synes at farmasøytisk tilsyn er nyttig Jeg synes revisjon med intervjuer, befaring og avsluttende møte er en egnet måte å utføre farmasøytisk tilsyn Jeg fikk tilstrekkelig informasjon om revisjonen på forhånd Spørsmålene jeg ble stilt var relevante for mine oppgaver i sykeposten Det jeg hadde svart på spørsmålene kom til uttrykk i resultatene presentert på avsluttende møte Jeg hadde mulighet til å påvirke valg av korrigerende tiltak Avvik og bemerkninger i rapporten svarte til det som det var blitt enighet om på avsluttende møte Rapporten var forståelig Rapporten var utfyllende Jeg er fornøyd med egen oppfølging av revisjonen Jeg er fornøyd med linjeleders oppfølging av revisjonen Jeg er fornøyd med farmasøytens oppfølging av revisjonen Figur 1 Resultat av spørreundersøkel- sen (gjennomsnitt med standardavvik) |
stemmer overens med det som var planlagt og dokumentert (4). For å oppnå god kom- munikasjon med intervjuede personer er det viktig at tilsynsfarmasøyten setter seg inn i postens aktivitet og rutiner på forhånd. Spørsmålene som stilles bør gi mening for de intervjuede personene. Sjekklister med spørsmål tilpasset hver enkelt post ut fra tema for revisjon, mottatte retningslinjer og tidligere tilsynsrapporter blir utarbeidet på forhånd.
Tilsynsfarmasøytene blir for det aller meste godt mottatt på postene, og forholde- ne er lagt til rette for at revisjonen kan ut- føres som planlagt. De fleste intervjuede
personer er positive, engasjerte og kvalitets- bevisste. Noen poster kommer selv med for- slag til korrigerende tiltak, mens de aller fleste foretrekker at tilsynsfarmasøyten gir forslag. Tilsynsfarmasøyten konfererer ofte med andre instanser ved sykehuset om for- slag til tiltak for å sikre at de rådene postene får til kvalitetsforbedring er samordnet. Andre instanser kan for eksempel være Kvalitetssekretariatet, Legemiddelkomite- en, Journalkomiteen og Hygienekomiteen.
Det er nytt ved Rikshospitalet aktivt å in- volvere legene i farmasøytisk revisjon. Legene spiller en vesentlig rolle i den dag- lige legemiddelhåndteringen ved at de ordi- nerer alle legemidlene som administreres. Avdelingsoverlegen har i tillegg det over- ordnede ansvar (5). Det er derfor ønskelig at en lege deltar på alle revisjoner, slik at lege- ne kan være med på å utforme plan for korri- gerende tiltak.
Intervju og befaring med gjennomgang av dokumentasjon gir et godt bilde av postens praksis for legemiddelhåndtering. Beskri- velse av arbeidsprosedyrer kan være for- skjellig fra person til person.
Tilsynsfarmasøyten er ikke ansvarlig for postens legemiddelhåndtering. Det er det avdelingsledelsen selv som er (5). Det er derfor viktig at posten føler eierskap til for- bedringstiltak som skal iverksettes. Det er de som arbeider der som kjenner sin hverdag best og derfor har best forutsetning for å komme med gode ideer. Tilsynsfarmasøyten kan med sin erfaring fra andre revisjoner, og med sin kjennskap til eksterne og interne krav, være en rådgiver og medhjelper, men skal ikke træ urealistiske løsninger nedover hodene på intervjuede personer.
Mange rutiner og løsninger for legemid-
delhåndteringen er felles for ulike poster. Tilsynsfarmasøyten har anledning til å sam- le ideer og spre disse. Flere poster har også det samme forbedringspotensialet. Det er derfor rasjonelt å utføre tiltak på ulike orga- nisatoriske nivåer. Ideer og erfaringer blir også spredt til alle postene i en intern tips- avis, Tilsynsposten, utgitt av Farmasøytisk tilsyns- og rådgivningstjeneste ved Rikshos- pitalets apotek.
Konklusjon
Med bakgrunn i postenes vurdering i bruker- undersøkelsen og med resultat fra revisjoner i 1999 og 2000 vil vi konkludere med at revi- sjon etter internkontrollprinsippet er en hen- siktsmessig og nyttig metode for farmasøy- tisk tilsyn. Farmasøytisk revisjon utført på denne måten kombinert med rådgivning og undervisning er blitt godt mottatt av Riks- hospitalets personale. Farmasøytisk tilsyns- og rådgivningstjeneste har etablert et godt samarbeid med sykehusets kvalitetssekreta- riat og vil sammen med leger og sykepleiere på postene kunne bidra til å forebygge feil i legemiddelhåndteringen.
Litteratur →
Tidsskr Nor Lægeforen nr. 2, 2002; 122 Medisin og vitenskap 189
16
→
Litteratur
1. Årsrapport fra Meldesentralen. Oslo: Statens helsetilsyn, 1998.
2. Rikshospitalet, nivå 1 Kvalitetssystemet. Le- gemiddelhåndtering. Oslo: Rikshospitalet, 2000.
3. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.3.1984.
4. Xxxxxxxxxxxx AM. Veileder i systemrevisjon og intern evaluering. Kvalitetsutvikling i helsere- gionene. xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxx (1.2.2000).
5. Forskrift om legemiddelforsyning mv ved sy- kehus og andre helseinstitusjoner av 6.9.1968. Oslo: Statens helsetilsyn, 1968.
6. Pasientjournalen. Utredningsserie nr. 3, 1994. Oslo: Statens helsetilsyn, 1994.
7. Dybvig T, Xxxxxxxxx X. Xxxxx PA. Feiladmi- nistrering av 50 mg racemisk adrenalin hos en to år gammel gutt. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 843–6.
8. Zeller X. Xxxxxxxx HJ. Feiladministrering av racemisk adrenalin. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 1080 –1.
9. Xxxxxxxx X. Xxxxxxx I. Oppreisning etter feil- medisinering med adrenalin. Tidsskr Nor Læge- foren 1997; 117: 1647.
10. Bruk av sprøyter til dosering av legemidler til peroral bruk og til inhalasjonsbruk. Rundskriv IK-37/93. Oslo: Statens helsetilsyn, 1993.
11. Grønlie I, Xxxxxxx T, Xxxxxxxx H. Bruk av sprøyter til dosering av legemidler til peroralt bruk og til inhalasjon. Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114: 1105.
12. Rapporter for reell og total turnover pr. måned fra og med januar 2000 til og med septem- ber 2000. Oslo: Rikshospitalet, 2000. o
Annonse
190 Medisin og vitenskap Tidsskr Nor Lægeforen nr. 2, 2002; 122