Innholdsfortegnelse
Innholdsfortegnelse
1.0 | Hvem forsikringen omfatter | 2 |
2.0 | Hvor forsikringen gjelder | 3 |
3.0 | Hva forsikringen dekker | 3 |
4.0 | Skadeoppgjør | 7 |
5.0 | Begrensninger i Selskapets erstatningsplikt | 8 |
6.0 | Uttredelse av forsikringen | 10 |
7.0 | Bestemmelser for forsikringsavtalen | 11 |
BISTAND | I KLAGESAKER | 16 |
Forsikringsavtalen består av forsikringsbeviset med eventuell spesifikasjon, og eventuell avtale ved kollektive forsikringer.
Forsikringsbeviset med angitte spesifikasjoner og særvilkår gjelder foran vilkårene. Spesielle bestemmelser gjelder foran generelle bestemmelser.
Forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene gjelder foran lovbestemmelser som kan fravikes.
Disse forsikringsvilkår gjelder for Protector Forsikring ASA, senere kalt Selskapet.
Vilkår og premie kan endres ved hvert hovedforfall.
I tillegg til disse vilkår gjelder:
• Forsikringsavtaleloven (fal.) av 16. juni 1989
• Lov om skadeerstatning av 13. juni 1969.
• Det øvrige lovverk.
1.0 Hvem forsikringen omfatter
Forsikringen omfatter den eller de som er angitt som forsikret person eller forsikret gruppe i forsikringsbeviset og som er medlem av et nordisk trygdesystem.
Ved personforsikring skal den enkelte som omfattes av ordningen avgi helseerklæring som må godkjennes av Selskapet. Midlertidig forsikringsavtale trer i kraft når fullstendig undertegnet søknad med helseopplysninger er mottatt av Protector, forutsatt at det på
søknadstidspunktet ikke foreligger helseforhold som gjør at Protector vil avslå søknaden. Den midlertidige avtalen opphører når den endelige avtalen trer i kraft eller søknad avslås. Dersom forsikringen skal omfatte mer enn 25 personer, kan Selskapet oppheve kravet om avgivelse av helseerklæring.
Ansatte må være helt arbeidsdyktige for å komme med i forsikringsordningen. Ved opptak i forsikringen vil sykdom eller plage som den ansatte har påbegynt behandling for, ikke
være omfattet av forsikringen. Ansatte som er sykmeldte kommer først med i avtalen når de er helt friskmeldte.
Forsikringen opphører når medlemmet trer ut av ordningen eller senest ved utløpet av den
kalendermåned forsikrede fyller 70 år.
Når ektefelle, samboer eller registrert partner er medforsikret, opphører forsikringen for vedkommende på det tidspunkt da det er avsagt dom eller gitt bevilling til separasjon eller skilsmisse, selv om avgjørelsen ikke
er rettskraftig eller endelig. Forsikringen opphører ved utløpet av den kalendermåned vedkommende fyller 70 år.
For medforsikret samboer opphører forsikringen idet flytting er registrert i Folkeregisteret, eller når det er åpenbart at faktisk samlivsbrudd har funnet sted på et tidligere tidspunkt.
Dersom barn er forsikret under dekningen, gjelder denne for barn under 25 år og som bor på samme folkeregistrerte adresse som hovedforsikrede.
Definisjoner
Forsikringstaker er den arbeidsgiver eller sammenslutning som inngår forsikringsavtalen med Selskapet.
Forsikrede er den person hvis liv eller helse forsikringen knytter seg til.
Sikrede er den som har rett til erstatning.
Ektefelle er den person forsikrede lovlig er gift med. Likestilt med ektefelle regnes registrert partner, jf. lov om ekteskap 4. juli 1991. En person regnes ikke lenger som ektefelle når det er gitt bevilling til, eller det er avsagt dom for separasjon eller skilsmisse. Dette gjelder selv om avgjørelsen ikke er rettskraftig eller endelig.
Samboer er den person som den forsikrede lever sammen med i ekteskaps- eller partnerskapslignende forhold, hvis det i Folkeregisteret fremgår at de to har hatt samme bolig de siste to årene, eller person som har felles barn og felles bolig med
den forsikrede. En person regnes ikke som samboer dersom det på det tidspunktet da forsikringstilfellet inntrådte forelå forhold som var til hinder for at lovlig ekteskap kunne inngås.
Samboerskapet regnes som opphørt ved utløpet av den dag ovennevnte vilkår ikke lenger er oppfylt.
Barn er forsikredes egne barn, adoptivbarn og andre barn som iflg. oIentlig myndighet forsørges av forsikrede og er opptatt i hans/ hennes familie.
Forsikringstilfellet oppstår på det tidspunkt det utstedes henvisning (der dette
kreves) fra en lege, eller fra annen henviser med henvisningsfullmakt, for et forhold som er omfattet av forsikringsvilkårene. Henvisningen må være «oIentlig gyldig» (dvs. ikke eldre
enn 12 mnd. - med mindre henvisningen har kortere gyldighet, da gjelder denne). For de forhold som ikke krever henvisning, anses forsikringstilfellet å være den dato skaden er meldt til Selskapet.
Henvisning. Med henvisning menes her henvisning i henvisningsdokument, alternativt konkret angitt
behandling i epikrise eller journalnotat.
2.0 Hvor forskringen gjelder
Forsikringen gjelder behandling i Norden med behandlere, sykehus og klinikker som
Selskapet har inngått avtale med eller oIentlig helsevesen. Finner ikke Selskapet ledig kapasitet og/eller kompetanse i Norden, kan Selskapet henvise til behandling i Europa, fortrinnsvis så nær Norge som mulig.
Forsikringen gjelder ikke ved sammenhengende opphold utenfor Norden i mer enn 12 måneder. Denne begrensningen gjelder ikke medlemmer av norsk folketrygd eller for personer som omfattes av norsk lov om yrkesskadeforsikring ved opphold utenfor Norden.
3.0 Hva forsikringen xxxxxx
Det fremgår av forsikringsavtalen og forsikringsbeviset hvilke dekninger som omfattes av behandlingsforsikringen.
Forsikringen kommer til anvendelse dersom Selskapet ikke klarer å finne time til utredning eller behandling i oIentlige helsevesen innen
garantitiden. Dersom avtalt, kan forsikringen dekke:
• Utredning og behandling ved privat sykehus/ klinikk
• Behandlingsgaranti ved behov for utredning hos legespesialist er 14 virkedager fra
3.1
selskapet har mottatt henvisning.
• Behandlingsgaranti ved innleggelse på sykehus er 20 virkedager, fra Selskapet har mottatt fullstendig og nødvendig medisinsk dokumentasjon og diagnose er stilt.
• Nødvendig etterkontroll og rehabilitering etter operasjon, se vilkårspunkt 3.3.
• Nødvendige oppholds- og reiseutgifter for forsikrede.
• Behandling hos fysioterapeut, manuellterapeut, kiropraktor eller naprapat innen 10 virkedager. Se forsikringsavtalen for nærmere beskrivelse og vilkårspunkt 3.1.4.
• Inntil 10 behandlinger hos psykolog pr 12 mnd. periode.
• Psykologisk førstehjelp. Inntil 3 behandlinger pr 12 mnd. periode.
• Ny medisinsk vurdering av annen legespesialist (second opinion)
• Røntgen og bildediagnostikk
• Rusavvenning - inntil 2 opphold i hele forsikringstiden
Alle utgifter som forsikringen dekker, til utredning, operasjon eller annen behandling, skal være henvist av lege og forhåndsgodkjent av Selskapet.
Utredning, operasjon og behandling Forsikringen dekker utgifter til utredning, operasjon og annen behandling henvist av lege og forhåndsgodkjent av Selskapet. Dessuten
xxxxxx forsikringen proteser/kunstige deler i forbindelse med skjelettoperasjoner og forsterkning av bukveggen. All røntgen og alle laboratoriprøver som er nødvendige for
behandlingen, er dekket. For kreftsykdommer, se pkt. 3.1.9.
Forsikringen dekker også dagkirurgi. Det må foreligge henvisning fra lege før
3.1.1
3.1.2
3.1.3
Selskapet velger ut aktuelt behandlingssted for operasjon eller annen behandling på sykehus. Henvisende lege må praktisere i Norge og henvisningen må være basert på undersøkelse foretatt i Norge.
Behandlingsmetoden skal være alminnelig akseptert i det norske medisinske miljø som medisinsk nødvendig, rasjonell og tilstrekkelig behandling for den aktuelle lidelse og i det aktuelle tilfellet. Behandlingen må kunne helbrede eller utbedre sykdommen eller skaden med utsikt til varig resultat. Hyppighet av kontroller eller repeterende behandling skal være slik fagspesialisten til enhver tid anbefaler det.
Ved kronisk sykdomstilstand vil behandlingen, i påvente av det oIentlige, dekkes inntil man kan tre inn det oIentlige helsevesen.
Operasjon
Med operasjon menes kirurgisk inngrep med gjennomskjæring av hud eller slimhinne og behandling med invasiv teknikk. Invasiv teknikk er en behandling hvor instrumenter føres inn i kroppen for behandling uten at det foretas en operasjon på tradisjonelt vis.
Operasjonsindikasjon
Med operasjonsindikasjon menes forhold ved helsen som av medisinske årsaker og etter kirurgiskmedisinsk vurdering gir grunnlag for operasjon.
Legespesialist
Utredning og behandling, utført av legespesialist. Spesialist i allmennmedisin regnes i denne sammenheng ikke som legespesialist.
3.1.4
3.1.5
3.1.6
Fysioterapi, naprapati, manuellterapeut og kiropraktikk
Selskapet dekker utgiftene ved behandling hos fysioterapeut, naprapat, manuellterapeut eller kiropraktor dersom dette er avtalt og fremgår av forsikringsbeviset. Det avtalte antall behandlinger løper innenfor 12 måneders periode fra første behandling.
Hver konsultasjon regnes som en behandling. Følgende forutsetninger må være tilstede:
• Forsikrede må benytte seg av oIentlig godkjent fysioterapeut, manuellterapeut eller kiropraktor. Naprapat må være medlem av Norges Naprapatforbund.
• Forsikrede kan selv finne frem til fysioterapeut/manuellterapeut/ kiropraktor/naprapat, men denne må være forhåndsgodkjent av Selskapet.
• Forsikrede må dokumentere utgiftene for å få refusjon.
Dersom egenandel ved fysikalsk behandling er avtalt, fremkommer dette av forsikringsbeviset.
Psykolog
Forsikringen dekker utgiftene til maksimalt 10 behandlinger per 12 månedersperiode hos psykolog for
lettere psykiske lidelser. Hver konsultasjon regnes som en behandling. Forsikrede må ha henvisning fra allmennlege til psykolog. Selskapet skaIer psykolog.
Dersom dekningen psykologisk førstehjelp er benyttet, vil antall timer samordnes med antall behandlinger hos psykolog.
Psykologisk førstehjelp
Forsikringen dekker utgiftene til maksimalt 3 behandlinger per 12 måneders periode til psykologisk førstehjelp/krisehjelp ved
ulykker, dødsfall, alvorlig sykdom, overfall eller
3.1.7
3.1.8
3.1.9
innbrudd. Dette krever ikke henvisning fra lege, men skal skje i samarbeid med Selskapet. Forsikringen dekker også ektefelle/samboer og barn i den faste husstand.
Ny medisinsk vurdering av annen legespesialist (Second Opinion)
Forsikringen dekker utgiftene til time hos ytterligere en legespesialist for ny medisinsk vurdering etter godkjennelse fra Selskapet. Dette kan være aktuelt ved særskilt risikofylt behandling eller livstruende sykdom og skade. Garantitiden gjelder ikke.
Rusavvenning
Forsikringen dekker utgifter til rusavvenning, inntil 2 opphold på godkjent behandlingsinstitusjon for avvenning av medisin- og/eller alkoholmisbruk i løpet
av forsikringstiden. Med forsikringstiden menes i denne sammenheng hele den tiden forsikrede er omfattet av arbeidsgivers avtale med Selskapet, om behandlingsforsikring som dekker rusavvenning. Erstatning for rusavvenning ytes dog kun en gang i løpet av en 5-årsperiode. Maksimal utgiftsdekning er totalt kr 120 000 pr forsikret i løpet av hele forsikringstiden.
Kreftsykdommer
Forsikringen omfatter etter nærmere regler:
• Utgifter til diagnostisering, operasjon og primærbehandling av kreftsykdommer på sykehus, inkludert cellegift- og strålebehandling
• Utgifter til rehabilitering
Forsikringen dekker utgiftene til medisinsk nødvendig undersøkelse, operasjon og primærbehandling av kreft. Det må foreligge henvisning fra lege og innleggelsen/ behandlingen må være forhåndsgodkjent av Selskapet.
Hva som er dekket i forsikringen:
• Utgifter til diagnostisering og primærbehandling av kreftsykdommer på sykehus, herunder operasjoner,
strålebehandling og cellegift, som er henvist av lege og forhåndsgodkjent av Selskapet forhåndsgodkjent av Selskapet
• Nødvendige undersøkelser, tester og prøver i direkte og umiddelbar sammenheng med kreftbehandlingen
• Nødvendige medisiner og utstyr forbrukt under behandlingen på sykehuset/klinikken
• Nødvendige medisinske hjelpemidler som er en integrert del av kroppen, som for eksempel proteser og implantater
• Rehabilitering i inntil 14 døgn på en rehabiliteringsinstitusjon i Norden. Rehabiliteringen må være en nødvendig og direkte følge av, og en nødvendig del av kreftbehandlingen. Rehabiliteringen må være henvist av lege og forhåndsgodkjent av Selskapet
3.1.10 Røntgen og bildediagnostikk Billeddiagnostikk etter henvisning av lege og som er forhåndsgodkjent av Selskapet.
• Røntgen
• CT
• MR
• Ultralyd
• Mammografi
• Benskjørhetsmåling
3.3
Forsikringen gir garantert time for utredning hos legespesialist innen 14 virkedager. Sykehus- eller klinikkinnleggelse og annen medisinsk behandling garanteres innen 20 virkedager fra operasjonsindikasjon og diagnose er stilt av legespesialist. Dersom en annen garantitid er avtalt, skal dette fremgå av forsikringsbeviset. Hvis Selskapet ikke klarer å innfri garantien,
vil den forsikrede få kompensasjon på kr 500 per påbegynt døgn som løper fra garantitidens utløp og frem til første time hos spesialist
eller adgang til innleggelse i sykehus/klinikk for behandling, maksimalt i 30 dager. Den forsikrede er forpliktet til å holde Selskapet
orientert om hvordan han/hun kan kontaktes på best måte i garantitiden.
Behandlingsgarantien gjelder ikke dersom:
• forsikrede ikke aksepterer første behandlingstilbud fra Selskapet
• forsikrede ønsker behandling på et tidspunkt etter utløpet av behandlingsgarantien
• behandlingen må utsettes på grunn av medisinske årsaker
• forsikrede ikke møter til avtalt behandling
Nødvendig etterkontroll og rehabilitering
Forsikringen dekker utgifter til nødvendig etterkontroll og rehabilitering etter gjennomført operasjon som er dekket og betalt av forsikringen. Nødvendig rehabilitering dekkes i inntil fire uker, etter de samme faglige
3.2
Garanti
Garantitiden løper fra den dag Selskapet har mottatt fullstendig og nødvendig medisinsk dokumentasjon for behandling som omfattes av garantitiden. Det må foreligge en henvisning fra lege/legespesialist.
Selskapet står fritt til å vurdere behandlingssted.
3.4
retningslinjer som det oIentlige benytter.
Nødvendige oppholds- og reiseutgifter Ved operasjon og annen behandling på sykehus, og ved utredning eller behandling hos legespesialist, dekkes forsikredes reiseutgifter
mellom fast bosted i Norge og behandlingssted etter statens reiseregulativ. Dette gjelder også nødvendig hotellopphold som ledd i reisen.
Reise -og oppholdsutgifter som skal dekkes av forsikringen må forhåndsgodkjennes av Selskapet.
Ved spesialistbehandling må reiseavstanden fra hjemstedet til behandlingssted være over 15 mil en vei for at reiseutgiftene skal dekkes. Ved bruk av egen bil dekkes kjøregodtgjørelse etter statens satser for helsetjenester.
Når det er medisinsk nødvendig å ha med ledsager, og Selskapet godkjenner dette, dekkes dennes nødvendige utgifter til reise og overnatting etter samme regulativ. Dekning av nødvendige oppholds- og reiseutgifter
gjelder ved behandling som er dekket og betalt av forsikringen. Reise- og oppholdsutgifter i forbindelse med behandling hos fysioterapeut, kiropraktor, manuellterapeut, naprapat
eller psykolog dekkes ikke. Dette unntaket gjelder ikke når behandlinger er et ledd i rehabiliteringsopplegg.
4.0 Skadeoppgjør
4.1
4.1.1
Fellesregler
Skademelding og dokumentasjon
Ved skade eller sykdom som kan medføre utbetaling fra forsikringen, skal Selskapet underrettes straks. Meldingen skal omfatte forsikredes fødselsnummer (11 siIer).
Forsikringstaker må bekrefte at forsikrede er omfattet av forsikringsordningen. Protector er fri for ansvar hvis forsikringstaker eller sikrede ikke har meddelt kravet til Selskapet senest innen ett år etter at sikrede fikk kunnskap om de forhold som begrunner det, jf. fal. 18-5.
Har forsikringstaker oversittet fristen for å gi melding om forsikringstilfellet til Protector, jf. fal. § 18-5, har Selskapet rett til regress mot forsikringstaker i de tilfellene hvor Selskapet har utbetalt erstatning direkte til sikrede. Se for øvrig pkt. 4.5 for informasjon som Selskapets rett til regress.
Den som vil fremme krav mot Selskapet, skal gi Selskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelig for ham eller henne, og som Selskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet.
Den som ved erstatningsoppgjøret gir uriktige eller ufullstendige opplysninger som han
4.2
4.3
eller hun vet eller må forstå kan føre til at det blir utbetalt erstatning han eller hun ikke har krav på, mister ethvert erstatningskrav mot Selskapet etter denne og andre
forsikringsavtaler i anledning samme hendelse.
På Selskapets anmodning skal det gis adgang til gjennomsyn av kilder som beskriver
den forsikredes nåværende og tidligere helsetilstand.
Renter
Forsikrede/sikrede har krav på renter i henhold til reglene i fal. § 18-4. Forsømmer den berettigede å gi opplysninger eller utlevere dokumenter, kan han eller hun ikke kreve renter for den tid som går tapt ved dette. Det samme gjelder hvis den berettigede urettmessig avviser fullt eller delvis oppgjør.
Erstatningsoppgjør behandlingsforsikring
Selskapet betaler utgiftene direkte til sykehuset, klinikken eller legespesialisten. Transport -og oppholdskostnader betales mot fremlagte originalkvitteringer med bilag. Disse må samlet overbringes/sendes Selskapet uten unødig opphold og innen ett år etter at siste regning er påløpt.
4.4
4.5
4.6
Behandlingsstedets ansvar
Selskapet har inngått avtaler med private sykehus/klinikker for behandlingstilbud til de forsikrede. Operasjonen eller behandlingen og konsekvenser av denne er behandlingsstedets ansvar.
Regress
Selskapet har rett til regress mot ansvarlig skadevolder eller tredje person for utbetalt erstatning, jf. lov om skadeserstatning § 3-7 nr. 3 og lov om yrkesskadeforsikring § 8.
Kan forsikringstaker forlange at en tredjemann erstatter tapet, xxxx Selskapet ved utbetaling av erstatning inn i forsikringstakers rett mot tredjemann.
Force majeure Forsikrede/forsikringstaker kan ikke gjøre gjeldende rett etter disse vilkår dersom
Selskapet er forhindret fra å gjennomføre sine
4.7
forpliktelser pga. force majeure, dvs. forhold utenfor Selskapets kontroll. Som eksempel på forhold utenfor Selskapets kontroll anses streik, stans i samferdselen eller annen hindring som Selskapet ikke med rimelighet kunne ventes
å ha tatt i betraktning, unngå eller overvinne følgende av på avtaletidspunktet.
Selskapets rett til å motregne i erstatningen
I en erstatning som tilfaller forsikringstakeren, har Selskapet rett til å motregne med forfalt premie fra samme eller andre forsikringsforhold med Protector, jf. fal. § 18-3.
I erstatning som tilfaller andre enn forsikringstakeren, kan Protector motregne med premie fra samme forsikringsforhold som er forfalt i løpet av de siste to år før erstatningsutbetalingen, jf. fal. § 18-3.
5.0 Begrensninger i Selskapets erstatningsplikt
5.1
Generelle begrensninger
Dersom helseerklæring er levert, kommer forsikringen ikke til anvendelse ved operasjonsbehov eller behandlingsbehov som skyldes sykdom eller annen årsak Selskapet har reservert seg mot. Garantien gjelder ikke i de tilfeller hvor operasjonen eller behandlingen må utsettes eller ikke kan gjennomføres av medisinske grunner, uansett årsak. Dersom forsikrede ikke aksepterer tilbudet fra Selskapet, bortfaller garantien og Selskapet
er heller ikke forpliktet til å gi nytt tilbud eller utbetale det en operasjon eller behandling ville kostet. Dersom forsikrede ikke møter til avtalt tid for behandling eller operasjon, er ikke Selskapet forpliktet til å gi nytt tilbud, og eventuelt nytt tilbud må betales i sin helhet av forsikrede.
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
Forsikringen dekker ikke:
Øyeblikkelig hjelp. Med øyeblikkelig hjelp forstås operasjoner eller behandling som utføres som ledd i akutt behandling. Unntaket omfatter også operasjoner eller behandlinger utført som oppfølging av behandling foretatt som øyeblikkelig hjelp.
Behandling som ikke er medisinsk nødvendig, eller som er av eksperimentell og/eller utprøvende karakter.
Operasjoner eller behandling som er en følge av skade/lidelse/sykdom som den forsikrede grovt uaktsomt eller med forsett har påført seg selv eller forverret, jf bestemmelsen i fal. § 13-8 og 13-9.
Behandling av sykdom, skader eller ulykkestilfeller som er forårsaket av alkohol, andre rusmidler, medisin eller narkotiske preparater. Rusbehandling dekkes etter vilkårenes pkt.3.1.8
5.2.5
5.2.6
5.2.7
5.2.8
5.2.9
Operasjoner eller behandling som har sammenheng med prevensjon, graviditet, fødsel og svangerskapsavbrudd, herunder fosterkirurgi.
Operasjon eller behandling ved infertilitet, sterilisering og kjønnsskifte.
Operasjoner eller behandling som vurderes av legespesialist ikke å være nødvendig for pasientens fysiske eller psykiske helse.
Operasjoner eller behandling som utføres i kosmetisk hensikt.
Kontroll og ǔerning av føflekker der det ikke er mistanke om malignitet.
5.2.23 Behandling hos homøopat, osteopat, akupunktør såfremt dette ikke dette fremkommer av forsikringsbeviset.
5.2.24 Xxxx xxxxx- og omsorgsforhold.
5.2.25 Behandling og utredning av demenssykdom.
5.2.26 Utgifter til avtalt undersøkelse, utredning, operasjon og annen behandling, etterkontroll, rehabilitering, reise- og opphold når forsikrede ikke møter.
5.2.27 Utgifter til undersøkelse, utredning, operasjon og annen behandling, etterkontroll, rehabilitering, reise- og opphold som ikke er forhåndsgodkjent av Selskapet.
5.2.10 Operasjoner eller behandling for å ǔerne, erstatte eller vedlikeholde proteser eller andre implantater som var til stede da forsikringen trådde i kraft.
5.2.28 Kjøp og/eller leie av utstyr/hjelpemidler, samt kjøp av medisiner, permanente hjelpemidler og innredninger
5.2.29 utprøvende behandling; dvs. behandling som
5.2.11 Avgivelse og transplantasjon av organ (organdonasjon, organtransplantasjon).
5.2.12 Operasjoner eller behandling vedrørende tenner med mindre dette er en direkte følge av annen behandling som er dekket av forsikringen.
utprøves som ledd i en vitenskapelig studie, men der kravene til fullverdig dokumentasjon i forhold til etablert behandling ennå ikke er tilfredsstillende.
5.2.30 behandling av spilleavhengighet.
5.2.13 Behandling av overvekt, fedmeoperasjon, vektregulering, kostholdsveiledning, dietter samt følger av slik behandling,
5.2.14 Dialysebehandling.
5.2.15 Behandling av sykdommer som omfattes av smittevernloven.
5.2.16 Utredning, operasjon eller annen behandling av
5.3
Fritidsaktiviteter/sport
Forsikringen dekker ikke skade oppstått under
• Boksing.
• Sportsdykking dypere enn 40 meter og grottedykking.
• Fallskjermhopping, basehopping,
hanggliding, paragliding, ballongferd eller
5.2.17
søvnproblemer, snorking eller søvnapne. Rekonvalesensopphold uten aktiv
flyging med microlette eller ultralette fly og lignende.
rehabilitering.
5.2.18 Behandling hos psykiater eller ved behandlingsinstitusjon for schizofreni, psykoser, adferdsforstyrrelser eller andre alvorlige psykiske lidelser
5.2.19 Allmennlegetjenester eller tjenester fra spesialist i allmennmedisin.
5.2.20Synstest, briller, kontaktlinser samt operasjon, inklusiv laserkirurgi, for korreksjon av nær- og langsynthet, brytningsfeil og medfødt skjeling.
5.2.21 Tilpasninger til høreapparat samt avtagbart
høreapparat.
5.2.22 Helsesjekk og vaksinasjon.
• Ekspedisjoner i Arktis/Antarktisk, på Grønland og i Himalaya dersom dette ikke er avtalt og angitt i forsikringsbeviset.
Selskapet svarer heller ikke for skader som inntreIer under deltagelse i sport, idretter og ekspedisjoner som gir forsikrede inntekt eller sponsormidler på mer enn 0.5 G pr år. (G=Folketrygdens grunnbeløp.)
5.4
5.4.1
Militærtjeneste og lignende Forsikringen gjelder ikke ved deltakelse i militære styrker med oppdrag utenfor Norge, med mindre kravstilleren godtgjør at skaden
ikke skyldes slik tjeneste. Forsikringen dekker
heller ikke skader som oppstår uavhengig av tjenesteutøvelsen, men som skyldes
krigshandling, terrorhandling, opptøyer eller lignende.
Krigsrisiko
Forsikringen dekker ikke skade, forverring av skade eller dødsfall som direkte eller
indirekte skyldes eller står i sammenheng med krigslignende handlinger (enten krig er erklært eller ikke), opprør eller lignende alvorlige forstyrrelser av oIentlig orden, dersom dette ikke er avtalt skriftlig.
Forsikringen dekker ikke skader inntruIet under krig eller alvorlig uro i områder hvor det er krig/uro når forsikrede reiser inn i området/landet, dersom dette ikke er avtalt skriftlig. Opplysninger om slike områder kan fås ved henvendelse til Selskapet. På reiser i utlandet dekker forsikringen likevel krigsrisiko når forsikrede allerede befinner seg i et område hvor det bryter ut krig eller alvorlige uroligheter. Forsikringen gjelder i inntil 6 uker fra dette tidspunkt.
5.4.2
5.4.3
5.4.4
5.5
Spesielle bestemmelser for reiser
Forsikringen dekker ikke skade, forverring av skade eller dødsfall inntruIet under krig eller alvorlig uro i områder hvor det er krig/ uro når forsikrede reiser inn i området/ landet, dersom dette ikke er avtalt og angitt i forsikringsbeviset. Opplysninger om slike områder fås ved henvendelse til Selskapet.
Atomkjernereaksjoner
Forsikringen dekker ikke skade som direkte eller indirekte er forårsaket av, eller står i atomkjernereaksjoner.
Jordskjelv/vulkanske utbrudd Forsikringen dekker ikke ulykkesskade som skyldes jordskjelv eller vulkanske utbrudd i
Norge.
Luftfart
Forsikringen dekker ikke annen flyrisiko enn flygning/transport med fly og helikopter.
For jetjagerpiloter dekkes ikke ulykkesskade inntruIet under flyvning.
Selskapets samlede erstatningsplikt Selskapets ansvar er begrenset til NOK 2 000 000 per skadetilfelle.
6.0 Uttredelse av forsikringen
6.1
Forsikringen opphører:
• når den forsikrede slutter å være en del av gruppen. Opphør regnes fra fratredelsestidspunktet
• den måned den forsikrede fyller 70 år, dersom ikke annet er avtalt og fremgår av forsikringsbeviset
• når den forsikrede ikke lenger er fast bosatt i Norden så fremt ikke annet er avtalt
• fra det tidspunkt forsikrede ikke lenger er medlem av norsk folketrygd
• fra det tidspunkt forsikringsavtalen sies opp av forsikringstaker eller Selskapet
6.2
6.2.1
6.2.2
Forsikredes rett til fortsettelsesforsikring
Forsikredes rett til fortsettelsesforsikring fremkommer av forsikringsbeviset.
Fortsettelsesforsikring er medlemmets rett til, ved opphør av den kollektive forsikringsavtalen, å fortsette forsikringsforholdet med individuell premieberegning uten å gi nye helseopplysninger.
Fortsettelsesforsikring skal tegnes innen 6 måneder fra den dato den gamle forsikringen opphørte uten avbrudd av premiebetalingen. Ved fortsettelsesforsikring tilbys tilsvarende forsikring med
individuelle vilkår og premie.
Som årsak til uttredelse regnes ikke midlertidig fravær på grunn av arbeidsuførhet på grunn av sykdom eller ulykke, eller på grunn av førtidspensjon, dersom dette er avtalt og premien betales som for de øvrige forsikrede. Det samme gjelder fødselspermisjon, samt annen permisjon i inntil 12 måneder hvis
ikke annet er avtalt, og fravær på grunn av militærtjeneste eller annen nasjonal tjeneste.
6.3
Forsikredes rett til behandling ved opphør av kollektive behandlingsforsikringer
For kollektive forsikringer, stopper retten til behandling for allerede igangsatt behandling 3 måneder etter at forsikringen har opphørt for det enkelte medlem i den kollektive forsikringsavtalen.
Rett til behandling gjelder dog ikke i noe tilfelle om den forsikrede:
• har vært omfattet av forsikringen kortere enn seks måneder når den opphørte å gjelde
• ved behandling som ikke krever henvisning, har fått eller skulle kunne ha fått sammenlignbar forsikring fra annet hold
• har oppnådd en gitt alder og forsikringen har opphørt på grunn av dette
• selv har sagt opp forsikringen
7.0 Bestemmelser for forsikringsavtalen
7.1
7.2
Følgene av svik
Den som gjør seg skyldig i svik mot Selskapet, mister ethvert erstatningskrav mot Selskapet etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hendelse, og Selskapet
kan si opp enhver forsikringsavtale med vedkommende, jf. fal. §§ 13-2, 13-3 og 18-1, jf. også pkt. 7.2 og pkt. 7.5 nedenfor.
Følgene av å ikke overholde opplysningsplikten
Forsikringstaker og forsikrede skal gi riktige og fullstendige svar på Selskapets spørsmål. Det skal også opplyses om særlige forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for
Selskapets vurdering av risikoen, jf. fal. § 13-1 bokstav a.
Dersom de opplysninger om risikoen som forsikringstakeren eller noen på
forsikringstakerens vegne har gitt ved tegning av forsikringen, er uriktige eller ufullstendige på noe vesentlig punkt, kan Selskapet si opp forsikringen med 14 dagers varsel, jf. fal. § 13-3.
Har forsikringstakeren eller forsikrede forsømt sin opplysningsplikt, og det ikke bare er lite
å legge ham eller henne til last, kan retten til erstatning settes ned eller falle bort, jf. fal. 13-2.
7.3
7.4
7.4.1
7.4.2
For så vidt gjelder handlinger eller unnlatelser vedrørende forsikringstakers plikter etter forsikringsavtaleloven kapittel 13, får slike handlinger eller unnlatelser fra personer i forsikringstakers organisasjon som utfører arbeid av ledende art eller av andre som har særlig selvstendig stilling innen virksomheten, samme virkning for sikredes rettigheter som om handlingen eller unnlatelsen var foretatt av forsikringstaker selv.
Følgene av medvirkning Erstatningen kan settes ned eller falle bort dersom forsikrede forsettlig eller grovt, uaktsomt har medvirket til skaden,
forsikringsavtaleloven §§ 13-8 og 13-9.
Oppsigelse
Forsikringstakerens rett til oppsigelse Forsikringstaker kan i forsikringstiden si opp en sykeforsikring dersom:
a) forsikringsbehovet faller bort, eller
b) det foreligger andre særlige grunner, eller
c) for flytting av forsikringen til et annet selskap
Forsikringstaker skal varsle Selskapet med en frist på minst én måned. Ved flytting skal det i varslet opplyses om hvilket selskap forsikringen flyttes til og om tidspunktet for flyttingen, se fal. § 12-3.
En kollektiv sykeforsikring kan i forsikringstiden ikke sies opp for flytting til et annet selskap, se fal. § 12-3 ǔerde ledd.
Selskapets rett til oppsigelse
Selskapet kan i forsikringstiden si opp en løpende forsikring i samsvar med reglene i fal.
§ 12-4:
a) med 14 dagers varsel dersom det er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen, se fal. § 13-3
7.5
b) med øyeblikkelig virkning dersom det svikaktig er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen, se fal. § 13-3
c) med 1 ukes varsel dersom det foreligger svik i forbindelse med skadeoppgjøret, se fal.
§ 18-1
d) med 2 måneders varsel dersom sikrede eller noen som kan identifiseres med sikrede, har fremsatt trusler mot ansatte i Selskapet
e) med 2 måneders varsel dersom sikrede tilbakekaller forsikringsmeglers fullmakt, så fremt ny meglerfullmakt ikke blir gitt
f) med 2 måneders varsel dersom det foreligger brudd på sikkerhetsforskrifter eller andre ansvarsbegrensende forutsetninger
g) med 2 måneders varsel dersom bruken av forsikringsgjenstanden eller sikredes virksomhet endres på en måte som innebærer at Selskapet ikke ville overtatt forsikringen om det nye forholdet hadde foreligget på tegningstidspunktet
h) med 2 måneders varsel dersom sikrede gjentatte ganger misligholder premiebetaling, jf. fal. § 14-2
Fornyelse av forsikringen
Forsikring som gjelder for en tid av minst ett år, fornyes automatisk for ett år av gangen, jf. fal. § 12-7, hvis ikke forsikringstakeren innen forsikringstidens utløp varsler Selskapet om at forsikringen ikke ønskes fornyet, jf. fal. § 12-8.
Hvis Selskapet ønsker å avbryte forsikringsforholdet, av særlige grunner som gjør dette rimelig, må Selskapet varsle forsikringstakeren skriftlig 2 måneder før utløpet av forsikringstiden, jf. fal. § 12-9.
Selskapet kan endre forsikringsvilkår og premie. Endringene blir gjeldende fra fornyelsesdag, med mindre annen skriftlig avtale er inngått.
7.6
7.7
7.8
Nemndbehandling
Dersom det oppstår tvist mellom forsikringstakeren og Selskapet, kan hver av partene kreve nemndbehandling for å løse tvisten, jf. lov om forsikringsavtaler § 20-1. Nærmere opplysning om dette kan fås hos Selskapet, Finansnæringens Fellesorganisasjon eller Finansklagenemda, Postboks 00 Xxxxxx, 0000 Xxxx.
Selskapet er fri for ansvar hvis sikrede ikke har anlagt sak eller krevd nemndbehandling innen seks måneder etter at sikrede fikk
skriftlig melding om at Selskapet ikke anser seg ansvarlig og det samtidig er minnet om fristen, dens lengde og følgen av at den oversittes, jf. fal. §§ 18-5 og 20-1.
Foreldelse
Krav på erstatning foreldes etter 3 år. Fristen begynner å løpe ved utløpet av det kalenderår da den berettigede fikk nødvendig kunnskap om de forhold som begrunner kravet, jf, forsikringsavtaleloven § 18-6.
Sikrede mister rett til erstatning dersom kravet ikke er meldt Selskapet innen ett år etter at sikrede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet, jf. forsikringsavtaleloven § 18-5 første ledd.
Forsikringsavtalens varighet og beregning av premie
Med mindre annet er avtalt og beskrevet i vilkår eller polise, gjelder forsikringen fra det tidspunkt avtale er vedtatt av partene, eller fra og med en senere avtalt dato kl. 00.00. Forsikringen gjelder til kl. 24.00 siste dato i avtaleperioden. Tilsvarende gjelder for senere fornyelser. Det er en forutsetning at premien blir betalt innen den tid som fremgår av betalingsvarselet.
7.9
7.9.1
Dersom betalingsfristen ved andre gangs varsel ikke overholdes, opphører avtalen helt eller delvis på grunn av manglende betaling jf. fal. § 14-2. Selskapet har i slike tilfeller krav på premie for inntil 60 dager utover den tid Selskapet har vært i ansvar. Avtalen, eller de deler av avtalen som kravet gjelder, blir annullert.
Hvis det er en forutsetning at premien skal være betalt før Selskapets ansvar begynner å løpe, jf. fal. § 14-1, fremgår dette av forsikringsbeviset for den enkelte dekning.
Tilsvarende gjelder ved terminvise og avtalte utvidelser eller endring av forsikringsdekningen.
Opphører Selskapets ansvar i forsikringstiden, har forsikringstaker krav på å få tilbakebetalt premie. Premien som skal godskrives forsikringstakeren, skal utgjøre en forholdsmessig andel av premien som den gjenstående forsikringstiden utgjør i antall hele måneder i forhold til den samlede forsikringstiden, jf. fal. § 12-5.
Ved terminvis premiebetaling beregnes et termintillegg.
Særlige begrensninger i Protectors erstatningsplikt
Protector svarer ikke for tap eller skade og økning i tap eller skade, som direkte eller indirekte er forårsaket av, står i sammenheng med eller skyldes:
a) atomkjernereaksjoner, ioniserende stråling, kjernebrennstoI, radioaktiv stråling/avfall, bruk av raketter eller farlig spredning av biologiske eller kjemiske substanser.
b) radioaktiv, giftig, eksplosiv eller annen farlig egenskap ved kjerneladede sprenglegemer.
c) krig eller krigslignende handlinger, uansett om krig er erklært eller ikke, opprør eller lignende alvorlig forstyrrelse av den oIentlige orden samt streik eller lock-out.
d) jordskjelv eller vulkanske utbrudd.
7.9.2
e) politiske handlinger ved nasjonale eller lokale myndigheter, så som inndragelse, ekspropriasjon, nasjonalisering, rekvisisjon og lignende.
f) brudd på internasjonal lovgivning. Protector vil ikke under noen omstendighet yte erstatning, dekning eller andre ytelser som kan medføre at Protector handler i konflikt med de til enhver tid gjeldende sanksjoner, restriksjoner eller forbud iverksatt av FN, EU, Storbritannia eller USA.
Terrorhandling
Skade som skyldes terrorhandlinger dekkes i samsvar med følgende bestemmelser:
Med terrorhandling forstås en skadevoldende handling som fremstår å ha hatt til hensikt
å forårsake alvorlig person- eller tingskade eller annet betydelig tap for å øve innflytelse på politiske, religiøse eller andre ideologiske organer eller for å fremkalle frykt i befolkningen. Handlinger som er omfattet av lov av 20. mai 2005 nr. 28 om straI (straIeloven) kapittel 18, eller som myndighetene i landet der handlingen fant sted har definert som terrorisme, er uansett omfattet.
Selskapets samlede ansvar for alle erstatningsmessige skadetilfeller som direkte eller indirekte skyldes eller står i sammenheng
7.10
7.10.1
Med én og samme hendelse forstås alle skadetilfeller Selskapet er forsikringsgiver for, som inntrer innenfor et tidsrom av 72 timer regnet fra første skadetilfelle, og som direkte eller indirekte skyldes eller står i
sammenheng med terrorhandling. Overstiges sumbegrensningen pr hendelse, vil alle erstatningene bli redusert forholdsmessig.
Forsikringsselskapenes sentrale register
– FOSS og ROSS
Alle skader som meldes et forsikringsselskap kan registreres i Forsikringsselskapenes sentrale skaderegister (FOSS). Når et forsikringsselskap melder en skade til registeret, får Protector oversikt over alle skader som tidligere er meldt på samme kunde, inkludert skader i andre forsikringsselskap.
Informasjonen er ikke tilgjengelig for andre enn forsikringsselskapene og kan kun hentes ut i forbindelse med registrering av skade. Det lagres ingen dokumenter i registeret.
Registrerte skader slettes etter 10 år. Den forsikrede har rett til innsyn i registret.
Forsikringstaker har innsynsrett i registeret etter personopplysningslovens § 18. Dersom slikt innsyn ønskes, må skriftlig anmodning sendes Protector eller Finansnæringens Servicekontor, Postboks 2473 Solli, 0202 Oslo.
FOSS gjelder ikke for næringsforsikring.
med terrorhandling, er begrenset til maksimalt NOK 1 milliard ved én og samme hendelse,
og NOK 1 milliard pr. kalenderår totalt for alle hendelser.
Sumbegrensningene gjelder ansvaret etter alle forsikringsavtaler i Selskapet til sammen, med unntak for særskilte inngåtte avtaler om dekning av skader eller tap som skyldes terror.
7.10.2 Register for forsikringssøkere og forsikrede Xxxxxx forsikredes helseopplysninger medfører tilleggspremie, reservasjon eller avslag, kan navn, fødselsnummer, Protectors navn og registreringsdato registreres i “Register for forsikringssøkere og forsikrede” (ROFF). I tillegg registreres søknader om uføreerstatning.
7.11
7.11.1
7.11.2
7.11.3
7.11.4
7.11.5
Registeret benyttes av forsikringsselskaper tilknyttet Finansnæringens Fellesorganisasjon (FNO) for å sikre at helsebedømmelsen blir korrekt og at opplysningsplikten overholdes. Registreringer bli slettet etter 10 år.
Forsikrede har innsynsrett i registeret etter personvernforordningen (GDPR) artikkel 15, jf. personopplysningsloven § 16 om unntak fra retten til innsyn. Dersom slikt innsyn ønskes, må skriftlig anmodning sendes Protector eller
Finansnæringens Servicekontor, Postboks 0000 Xxxxx, 0000 Xxxx.
Andre bestemmelser
Lovvalg
Norsk lovgivning gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med
lov av 27. november 1992 nr. 111 om lovvalg i forsikring, eller det er gjort annen avtale.
Verneting
Tvister etter forsikringsavtalen avgjøres ved norsk domstol, med mindre det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende lovgivning, eller det er gjort annen avtale.
Valuta
Premiebeløp, forsikringssummer og erstatninger med videre som springer ut av forsikringsavtalen, regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgår av vilkår eller forsikringsbevis.
Lovlige interesser
Forsikringen omfatter kun lovlige interesser som kan verdsettes i penger.
Forsikringen omfatter heller ikke interesser som rammes av straIeloven sine bestemmelser om hvitvasking.
Vinningsforbud
Forsikring skal ikke føre til vinning, men skal erstatte det tap som er lidt innenfor rammen av
7.12
forsikringsavtalen. Forsikringssummen er intet bevis for tingens eller interessens verdi.
Garantiordning for skadeselskaper Selskapet er medlem av garantiordningen for skadeforsikring, se lov om banksikring av
12. juni 1996 nr. 75 kap. 2a og forskrift om
garantiordning for skadeforsikring av 22. desember 2006 nr. 1617. Ordningen skal være en trygghet for sikrede dersom Selskapet ikke kan betale det de plikter i henhold til inngåtte skadeforsikringsavtaler.
Garantiordningen dekker opptil 90 prosent av hvert enkelt krav. Krav etter forsikringer som gjelder bolig og tvungen ansvarsforsikring skal likevel dekkes med 100 prosent.
Garantiordningen dekker ikke forsikringskrav utover kr. 20 millioner for hvert krav, for hver sikret og for hvert skadetilfelle.
Garantiordningen dekker blant annet ikke kredittforsikring, livsforsikringer,
energiforsikringer og luftfartsforsikringer. Videre dekkes ikke sjøforsikring, unntatt når forsikringen gjelder skip som ikke er registreringspliktige i henhold til lov om sjøfarten (sjøloven) av 24. juni 1994 nr. 39
§ 11 annet ledd, eller fiskefartøyer opp til og med 50 bruttotonn som er registrert i Skipsregisteret, jf. sjøloven § 11 første ledd, første punktum.
Garantiordningen dekker ikke næringslivsforsikringer, når forsikringen gjelder foretak som ved avtaleinngåelsen eller senere fornyelser oppfyller minst to av følgende vilkår:
a) har flere enn 250 ansatte
b) har en omsetning på minst kr. 100 millioner ifølge siste årsoppgjør, eller
c) har eiendeler ifølge siste balanse på minst kr. 50 millioner
For nærmere detaljer henvises det til ovennevnte lov og forskrift.
7.13
Behandling av personopplysninger Protector Forsikring ASA behandler personopplysninger i overenstemmelse med gjeldende personvernregelverk.
Personopplysninger er opplysninger som kan knyttes til en identifisert eller identifiserbar fysisk person som for eksempel navn, adresse, fødselsnummer, e-postadresse og/ eller bilnummer. Slike opplysninger kan være nødvendig for oss å behandle for at vi skal kunne betjene deg som kunde i forbindelse med opprettelse og administrering av forsikringsordninger.
Vi vil ikke utlevere personopplysninger om deg til andre uten at dette er uttrykkelig fastsatt lov eller vi i forkant av utleveringen har innhentet samtykke fra deg. Personopplysninger og andre opplysninger om forsikringsforholdet
vil bli utlevert til oIentlige myndigheter (Skatteetaten, Arbeids- og Velferdsetaten (NAV), politiet eller andre etater) når dette følger av lovbestemt opplysnings- eller utleveringsplikt.
Vi oppbevarer ikke personopplysninger lenger enn nødvendig. Personopplysningene dine vil derfor slettes umiddelbart behandlingsformålet opphører.
Dersom vi behandler personopplysninger om deg har du visse rettigheter hva gjelder blant annet rett til innsyn, retting av uriktige personopplysninger, sletting av
personopplysninger og dataportabilitet. Ønsker du mer informasjon om dine rettigheter se personvernerklæring på vår hjemmeside xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Ønsker du å innfri dine rettigheter som registrert, eller har spørsmål vedrørende vår behandling av personopplysninger kan du kontakte vårt personvernombud ved å sende en e-post til xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
BISTAND I KLAGESAKER
Ved tvist om forsikringsavtalen eller oppgjøret har du rett til å klage på vår behandling og beslutning i en sak. Ønsker du å benytte deg av denne rettigheten ber vi deg kontakte Selskapet via post eller e-post:
Protector Forsikring Postboks 1351 Vika
0113 Oslo
E-post: xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx (vi fraråder å sende sensitive personopplysninger pr e-post)
Hvis en mener Selskapet har gjort feil ved behandlingen av en sak, og dette ikke blir avklart gjennom den vanlige saksbehandlingen, kan forsikrede/sikrede ta kontakt med:
Finansklagenemnda
Postboks 00 Xxxxxx, 0000 XXXX E-post: xxxxxxxxx@xxxxx.xx
(vi fraråder å sende sensitive personopplysninger pr e-post)
Kontorets virksomhet omfatter alle forsikringsbransjer, også forsikringer som gjelder næringsvirksomhet. Det koster ikke noe å søke råd hos kontoret.