DETTE DEKKER BEHANDLINGSFORSIKRINGEN
Kollektiv Behandlingsforsikring
420-01
Gyldig fra 01.01.2014
DETTE DEKKER BEHANDLINGSFORSIKRINGEN
Standard
• Undersøkelser.
• Diagnostisering.
• Second opinion.
• Operasjoner.
• Gjenopptrening og rehabilitering.
• Utgifter til nødvendige medisiner.
• Medisinske hjelpemidler som for eksempel proteser og implanter.
• Reise- og oppholdsutgifter.
• Reiseledsager.
• Inntil 12 behandlinger hos Fysioterapeut, Manuellterapeut eller Naprapat.
• Inntil 6 behandlinger hos Kiropraktor.
Kan utvides til superdekning
• Ytterligere 12 behandlinger hos Fysioterapeut, Xxxxxxxxxxxxxxx eller Naprapat.
• Inntil 10 behandlinger hos Psykolog.
• Inntil 10 behandlinger til krisepsykologi/psykologisk førstehjelp.
INNHOLD
1. Hvordan benytte behandlingsforsikringen Side 2
2. Hvem forsikringen gjelder for Side 2
3. Hvor forsikringen gjelder Side 2
4. Hva forsikringen omfatter Side 2-4
5. Hva forsikringen ikke omfatter Side 4-5
6. Når forsikringen gjelder fra Side 5
7..Behandlingsstedets ansvar for behandlingen Side 5
8. Behandlingsgaranti Side 5
9. Erstatningsregler og refusjon av utgifter Side 5
10. Regress Side 5
11. Opphør av forsikringen Side 6
Kolleltiv Behandlingsforsikring 420-01, side 1 av 7
12. Definisjoner Side 6-7
Levert av Insr Insurance Group ASA Organisasjonsnummer: 994 288 962
1. Hvordan benytte behandlingsforsikringen
Vi tilbyr behandlingsforsikring både som individuell forsikringsavtale eller som medlem av en kollektiv forsikringsavtale. Hvilken avtale du har vil fremgå av forsikringsbeviset. Rettigheter og plikter i henhold til vilkårene er avhengig av det ovennevnte og du må forholde deg til bestemmelser som er relevante for deg.
1.1 Vi gir råd til deg eller den forsikrede på følgende måter:
• Medisinsk rådgivning i forbindelse med ditt behov for spesialistbehandling/operasjon.
• Bistand som ivaretar behandling/operasjon innenfor behandlingsgarantien.
• Rådgivning med hensyn til å kvalitetssikre det behandlingstilbud som Forsikrede blir tilbudt.
• Rådgivning relatert til pasientrettigheter i henhold til
«Lov om pasientrettigheter» og dine rettigheter knyttet til vilkårene.
1.2 Forsikringsløsninger
Forsikringen har to dekningsalternativer, Standard og Super. Det vil fremgå av forsikringsbeviset hvilken løsning du har valgt. Vilkåret vil gi deg detaljene om forsikringen, men dersom du har spørsmål, ta kontakt med oss.
1.3 Henvisning først
All undersøkelse og behandling som omfattes av Behandlingsforsikringen forutsetter at du er henvist av allmennlege, bedriftslege eller kiropraktor. Utgifter til allmennlege dekkes ikke.
1.4 Meld skade
Det er først når en skade oppstår at vårt produkt blir levert. Derfor er vi opptatt av at du får en god opplevelse av vårt skadeoppgjør.
Slik kontakter du oss ved skade:
Har du vært uheldig og ønsker å snakke med en skadebehandler hos oss, kontakt oss på: Fra Norge: x00 00 00 00 00 Fra utland: x00 00 00 00 00
E-post: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx.
1.5 Reiseutgifter
Reiseutgifter til forsikrede mellom fast bopel i Norge og behandlingssted ved operasjon og annen behandling på privat sykehus, og ved utredning eller behandling hos legespesialist dekkes etter statens reiseregulativ.
Reiseutgifter dekkes dersom reiseavstand mellom fast bosted og behandlingssted er mer enn 10 mil hver vei.
1.6 Forutsetninger for at forsikringen skal gjelde
• At forsikringen omfatter den aktuelle
behandlingen. Dette fremgår av forsikringsbeviset og de generelle og spesielle vilkårene.
• At det er gitt riktige og fullstendige opplysninger om helsen til den forsikrede.
• At forsikringen er i kraft og betalt.
2. Hvem forsikringen gjelder for
En kollektiv forsikringsavtale tegnes av arbeidsgiver/eller organisasjon for arbeidstakere ansatte hos arbeidsgiver ellerfor medlem av organisasjonen.
Det fremgår av forsikringsbeviset hvem forsikringen gjelder for.
Forsikringen kan kun avtales for personer bosatt i Norden og som er medlem av de nordiske lands trygdesystem, og kan tidligst innmeldes i avtalen fra
16 år og senest ved 65 års alder. Opphør av forsikringen skjer når den forsikrede fyller 67 år om ikke forsikringen opphører av annen årsak på et tidligere tidspunkt.
Forsikringen gjelder kun for ansatte som er 100% arbeidsfør og ikke har vært sykemeldt i mer enn 14 dager de siste 12 måneder. For arbeidstaker ansatt etter forsikringen er i kraft starter forsikringen den dagen arbeidstaker tiltrer forutsatt at arbeidsgiver eller organisasjon skriftlig erklærer at arbeidstaker er 100% arbeidsdyktig på tiltredelsestidspunktet. For arbeidstakere som ved forsikringens ikrafttredelse er midlertidig arbeidsudyktig, starter selskapets ansvar når skriftlig erklæring om 100% arbeidsdyktighetserklæring mottas.
3. Hvor forsikringen gjelder
Forsikringen gjelder behandling i Norden med behandlere, sykehus og klinikker som selskapet har inngått avtale med. Behandlingen skal ha sitt utgangspunkt i Norden og henvisende lege/behandler må praktisere i Norden.
Dersom sykdom eller skade inntreffer utenfor Norden skal behandlingen foretas i Norden.
Finnes ikke ledig kapasitet eller kompetanse i Norden, kan selskapet henvise til helsetjenester i Europa for øvrig i eget nettverk, fortrinnsvis så nær Norden som mulig.
4. Hva forsikringen omfatter
Forsikringen omfatter utgifter til behandling i forsikringstiden som følge av dekningsmessig sykdom eller skade som rammer forsikrede, gjennom henvisning fra lege der dette kreves.
Se også bestemmelsene om garantitid i punkt 8.
Forsikringstilfellet inntreffer på det tidspunkt den forsikrede blir undersøkt eller oppsøker behandler for dekningsmessig sykdom eller skade. Flere sykdomstilfeller og skader med klar medisinsk sammenheng regnes som ett forsikringstilfelle.
Behandlingen må være alminnelig akseptert i det medisinske fagmiljø i Norden for at den skal dekkes av forsikringen. Behandlingen skal være medisinsk nødvendig, rasjonell og riktig for den aktuelle lidelse. Dersom behandlingen blir mer omfattende eller utgiftene blir større enn det som er ansett som nødvendig, kan selskapet redusere erstatningen til normalt nivå.
Behandler og selskapet vurderer om det er medisinsk forsvarlig å igangsette henvist behandling.
Selskapets ansvar er i forsikringstiden begrenset til totalt kr 2 000 000,- pr. person pr. hendelse pr. år.
Det fremgår av forsikringsbeviset hvilke spesielle vilkår som kan være avtalt for forsikringen.
4.1 Standard
4.1.1 Behandling ved privat sykehus (gjelder ikke kreftbehandling, se punkt 4.1.2).
• Utgifter til operasjon ved sykehusinnleggelse og rehabilitering. Forsikringen dekker utgiftene til medisinsk nødvendig diagnostisering, behandling og operasjon av fysiske (somatiske)
sykdommer. Det må foreligge henvisning fra lege og innleggelsen/behandlingen må være forhåndsgodkjent av selskapet.
• Nødvendige medisiner og utstyr forbrukt under operasjonen på sykehuset.
• Nødvendige medisinske hjelpemidler som er en integrert del av kroppen, som for eksempel proteser og implantater.
• Utgifter til nødvendige etterkontroller i inntil 6 måneder etter behandling.
• Rehabilitering i inntil 14 døgn i en rehabiliterings- institusjon i Norden.
Rehabiliteringen må være en nødvendig og direkte følge av, og en nødvendig del av operasjonen/ sykehusinnleggelsen. Rehabiliteringen må være henvist av behandlende lege og forhåndsgodkjent av selskapet.
Den Forsikrede vil bli tildelt en personlig medisinsk rådgiver (sykepleier) fra selskapet som vil bistå gjennom hele behandlingsløpet. Selskapet skal ikke overta ansvaret til behandlerne eller behandlingsinstitusjonen, men vil være en kontaktperson og en støtte for pasienten under pasientforløpet.
4.1.2 Kreftbehandling Forsikringen omfatter:
• Utgifter til diagnostisering.
• Utgifter til rehabilitering i inntil 14 døgn i en rehabiliteringsinstitusjon i Norden. Rehabiliteringen må være en nødvendig og direkte følge av, og en
nødvendig del av kreftbehandlingen. Rehabiliteringen må være henvist av behandlende lege og forhåndsgodkjent av selskapet.
• Utgifter til medisinsk nødvendig undersøkelse og diagnostisering av kreft. Det må foreligge henvisning fra lege og innleggelsen/behandlingen må være forhåndsgodkjent av selskapet.
• Nødvendige undersøkelser, tester og prøver i direkte og umiddelbar sammenheng med diagnostiseringen.
• Nødvendige medisiner og utstyr forbrukt under behandlingen på sykehuset/klinikken.
Dersom Forsikrede får en kreft diagnose vil en personlig medisinsk rådgiver fra selskapet kunne følge opp den Forsikrede frem til det offentlige har tatt over med behandling eller annen oppfølging. I denne rådgivingen kan Forsikrede blant annet få hjelp til å undersøke hvor man kan få raskest behandling. (I det offentlige eller private).
4.1.3 Legespesialistbehandling
Selskapet dekker dokumenterte utgifter til medisinsk nødvendig behandling av forsikrede hos godkjent legespesialist og som ikke medfører innleggelse med overnatting på sykehus. Behandlingen må være forhåndsgodkjent av selskapet og henvisning fra lege må foreligge.
Forsikringen omfatter:
• Utgifter etter originale kvitteringer til nødvendige undersøkelser, tester og prøver inkl. medisiner og utstyr brukt i direkte og umiddelbar sammenheng med den behandling det er henvist for.
4.1.4 Behandling hos fysioterapeut, manuellterapeut eller naprapat
Selskapet refunderer dokumenterte utgifter til medisinsk nødvendig behandling hos offentlig godkjent fysioterapeut, manuellterapeut eller naprapat.
Behandlingen må være forhåndsgodkjent av selskapet og henvisning må foreligge.
Forsikringen omfatter:
• Inntil 12 behandlinger (maksimalt 5 trykkbølgebehandlinger) pr år. Behandlingen må være forhåndsgodkjent av selskapet og henvisning må foreligge.
4.1.5 Kiropraktor
Selskapet refunderer dokumenterte utgifter til medisinsk nødvendig behandling hos offentlig godkjent kiropraktor. Behandlingen må være forhåndsgodkjent av selskapet og henvisning må foreligge.
Forsikringen omfatter:
• Inntil 6 behandlinger pr år. Behandlingen må være forhåndsgodkjent av selskapet og henvisning må foreligge.
4.1.6 Ny medisinsk vurdering
Kostnader ved konsultasjon hos ytterligere en legespesialist for ny medisinsk vurdering pr. forsikringstilfelle gjelder kun ved:
• Livstruende sykdom og skade
• Særskilt risikofylt behandling.
Konsultasjonen må være forhåndsgodkjent av selskapet.
4.1.7 Reiseutgifter
Reiseutgifter til forsikrede mellom fast bopel i Norge og behandlingssted ved operasjon og annen behandling på privat sykehus, og ved utredning eller behandling hos legespesialist dekkes etter statens reiseregulativ.
Reiseutgifter dekkes dersom reiseavstand mellom fast bosted og behandlingssted er mer enn 10 mil hver vei. Dette også om reise/behandlingen krever hotellopphold.
Er det medisinsk nødvendig å ha med ledsager, og selskapet godkjenner dette, dekkes ledsagers utgifter, reise og overnatting etter samme regel og regulativ.
4.2 Super
Dersom det framgår av forsikringsbeviset at Super er avtalt omfattet gjelder følgende:
4.2.1 Behandling hos hos fysioterapeut, manuellterapeut eller naprapat Inntil 12 behandlinger (maksimalt 5 trykkbølgebehandlinger) pr år. Behandlingen må være forhåndsgodkjent av selskapet og kvitteringer henvisning må foreligge der dette kreves.
4.2.2 Psykologbehandling
Selskapet refunderer dokumenterte utgifter til medisinsk nødvendig behandling av forsikrede hos offentlig godkjent psykolog for lettere psykiske lidelser.
Behandlingen må være forhåndsgodkjent av selskapet og henvisning må foreligge. Om ikke annet er avtalt, er antall konsultasjoner begrenset til 10 pr år.
Dette refunderes av selskapet etter originale kvitteringer.
4.2.3 Krisepsykologi/psykologisk førstehjelp Forsikringen dekker utgifter til inntil 10 behandlinger pr år til psykologisk førstehjelp/krisehjelp ved alvorlige ulykker, dødsfall, alvorlig sykdom, overfall eller innbrudd. Slik behandling krever ikke henvisning fra lege, men den må være forhåndsgodkjent av selskapet.
5. Hva forsikringen ikke omfatter
Forsikringen omfatter ikke:
5.1 Sykdom/lidelse hvor det er igangsatt behandling eller hvor det foreligger en diagnose med et avklart og dokumentert behandlingsbehov fra lege eller sykehus eller sykdom/lidelse som den forsikrede kjente/burde kjent til på det tidspunkt forsikringen tegnes.
5.2 Behandling hos allmennlege og hos spesialist i allmennmedisin.
5.3 Behandling ved sykdom/skade som krever øyeblikkelig hjelp.
5.4 Behandling som ikke er medisinsk nødvendig, behandling som utøves av ikke autorisert helsepersonell eller som ikke er basert på vitenskapelig kontrollerte kliniske studier samt komplikasjoner og andre følger av slik behandling.
5.5 Utgifter i forbindelse med kosmetisk behandling/ operasjon og komplikasjoner samt følger av slik behandling.
5.6 Utgifter i forbindelse med brystreduksjon og komplikasjoner samt følger av slik behandling.
5.7 Behandling av overvekt, herunder dietter, vektregulering og fedmeoperasjon samt følger av slik behandling.
5.8 Kontroll og fjerning av føflekker der det ikke er mistanke om malignitet.
5.9 Avtalt konsultasjon, behandling, operasjon og reisekostnader når forsikrede ikke møter, alternativt avbestiller senere enn 24 timer før avtalt konsultasjon eller behandling.
5.10 Dialysebehandling.
5.11 Behandling eller operasjon ved sterilisering, abort, prevensjon, graviditet, fødsel, familieplanlegging/ barnløshet eller kjønnsskifte samt følger av slik behandling.
5.12 Utredning, behandling og operasjon av søvnproblemer/sykdommer som snorking, søvnapné, samt tilknyttet medisinsk utstyr.
5.13 Konsultasjon, behandling, kontroll eller operasjon av tenner, tannsykdom, tannkjøttsykdom og tannskader hos tannlege, spesialutdannet tannlege, tannpleier og tanntekniker.
5.14 Behandling av rusmiddel-, spille- og medikamentavhengighet samt sykdom, skader eller ulykkestilfeller som er forårsaket av alkohol, andre rusmidler, medisin eller narkotiske preparater.
5.15 Behandling hos psykiater eller i psykiatrisk institusjon eller institusjon for behandling av adferdsforstyrrelser.
5.16 Behandling av psykoser eller andre alvorlige psykiske sykdommer.
5.17 Kjøp eller leie av utstyr, samt kjøp av medisiner, permanente hjelpemidler/innretninger.
5.18 Synstest, briller, kontaktlinser samt operasjon for korreksjon av nær- og langsynthet og brytningsfeil.
5.19 Hørselstest eller tilpasninger til høreapparat samt kjøp av avtagbart høreapparat.
5.20 Vaksinasjon og forebyggende helseundersøkelse om ikke annet er avtalt.
5.21 Pleie- og omsorg, samt rehabiliteringsopphold uten aktiv rehabilitering, bl.a. opphold på kuranstalt, bad og andre tilsvarende institusjoner.
5.22 Behandling og utredning av demenssykdom, Alzheimer o.l.
5.23 Selskapet erstatter ikke utgifter som er dekket på annet vis gjennom lov, forskrifter, konvensjoner, stønadsordninger, annen forsikring eller kollektivavtaler.
5.24 Behandling av sykdommer som omfattes av smittevernloven.
5.25 Henvisning som er skrevet av lege fra nær familie som ektefelle/samboer/foreldre/ verge.
5.26 Utgifter til vaksiner.
5.27 Kreftbehandling utover diagnostisering og rehabilitering.
5.28 Behandling eller operasjoner som er en følger av skade/lidelse/sykdom som den forsikrede grovt uaktsomt eller med forsett har påført seg selv eller forverret, jfr. Bestemmelsen i FAL § 13 -8 og 13 -9.
5.29 Utgifter til reise i forbindelse med behandling under punkt 4.1.4, 4.1.5, 4.2.1 og 4.2.2.
6. Når forsikringen gjelder fra
Kollektive forsikringsavtaler gjelder fra den dag Selskapet mottar skriftlig melding om at tilbudet er godtatt av forsikringstaker og første premie er betalt.
For det enkelte medlem/arbeidstaker i avtalen, begynner Selskapets ansvar å løpe når vedkommende fyller opptaksvilkårene nedfelt i forsikringsavtalen, er helt ar- beidsdyktig og melding om dette er mottatt av Selskapet. Innmelding av forsikrede gjøres ved at forsikringstaker henvender seg til Selskapet.
6.1 Når den forsikrede skal levere helseerklæring
For medlemmer i en kollektiv avtale kan selskapet bestemme at selskapets ansvar først begynner når medlemmet/ansatte har levert inn helseerklæring og fyller opptaksvilkårene nedfelt i forsikringsavtalen, som godkjennes av selskapet.
6.2 Registrering og formidling av helseopplysninger/medisinsk dokumentasjon Helseopplysninger/medisinsk dokumentasjon som selskapet mottar kan registreres og videreformidles til de valgte behandlingssteder.
7. Behandlingsstedets ansvar for behandlingen
Det er inngått avtaler med sykehus/ behandlingsinstitusjoner som tilbyr behandling til den forsikrede. Disse sykehusene/behandlingsinstitusjonene har forsikringsdekning for konsekvenser av eventuelle feil eller uhell som måtte oppstå under behandlingen.
Også spesialister utenfor sykehus som behandler forsikrede skal ha slik ansvarsdekning. De økonomiske konsekvensene av feil eller uhell som måtte oppstå i forbindelse med behandlingen er sykehusets/ behandlingsstedets ansvar, ikke selskapets. Selskapet er heller ikke ansvarlig for mén eller andre skader av
ikke-økonomisk art.
8. Behandlingsgaranti
Behandlingsgarantien garanterer den forsikrede behandling innen 14 virkedager fra selskapet har mottatt fullstendig og nødvendig medisinsk dokumentasjon for behandling som er dekket av forsikringen og samtidig er godkjent av selskapet. Dersom en behandling består av flere planlagte behandlinger gjelder behandlingsgarantien første behandling.
Behandlingsgarantien gjelder ikke dersom forsikrede ikke kan behandles, eller behandling må utsettes av
medisinske årsaker. Mens behandlingsgarantien løper, er den forsikrede forpliktet til å holde selskapet orientert om hvordan han/hun kan kontaktes på beste måte.
Behandlingsgarantien opphører dersom:
• Forsikrede ikke aksepterer tilbud om behandling.
• Forsikrede ikke møter til planlagt behandling.
• Forsikrede ønsker behandling på et tidspunkt etter utløpet av behandlingsgarantien.
• Forsikrede gjennom enighet med behandlende lege avtaler behandling senere enn utløpet av behandlingsgarantien.
Forsikrede har krav på kr 500,- pr dag fra utløpet av fristen og inntil behandling tilbys, men ikke lenger enn i 30 dager. Dette gjelder for punktene 4.1.1, 4.1.2 og 4.1.3.
9. Erstatningsregler og refusjon av utgifter
Utgifter som er forhåndsgodkjente av Selskapet og som omfattes av forsikringen refunderes mot datert, spesifisert originalkvittering og skademelding som skal inneholde følgende:
• Diagnose
• Behandlingsdato
• Symptomdebut
• Behandlingsstedets/legens navn og adresse
• Den behandledes (forsikredes) navn, adresse, fødselsnummer og kontonummer
Selskapet betaler utgifter til forhåndsgodkjent sykehusinnleggelse med og uten operasjon og rehabilitering direkte til sykehuset/ rehabiliteringsinstitusjonen.
Reise- og oppholdsutgifter refunderes mot fremlagte originalkvitteringer med bilag.
Utgifter til fysioterapeut, manuelterapeut, naprapat, kiropraktor og psykolog refunderes mot fremlagte originalkvitteringer med bilag.
10. Regress
Kan forsikrede kreve at tredjemann erstatter skaden, inntrer selskapet i forsikringstagers rett mot tredjemann ved utbetaling av erstatning, jf. erstatningslovens § 3 -7 nr. 3. Skadelidte og forsikringstakeren har plikt til å gi Selskapet alle
opplysninger som er tilgjengelige og som er av betydning for gjennomføringen av selskapets regress.
Dersom forsikringstakeren ikke overholder sine plikter i henhold til den avtalen som er inngått mellom forsikringstakeren og Selskapet, og selskapet likevel blir erstatningsansvarlig, kan selskapet søke regress hos forsikringstakeren.
11. Opphør av forsikringen
Forsikringen opphører:
• Når den forsikrede fyller 67 år, dersom ikke annet er avtalt og fremgår av forsikringsbeviset.
• Når den forsikrede arbeidstaker ikke lenger er ansatt hos forsikringstaker/arbeidsgiver.
• Når den forsikrede ikke lenger har fast bostedsadresse i Norden så fremt ikke annet er avtalt.
• Fra det tidspunkt forsikrede ikke lenger er medlem av en trygdeordning i Norden.
• Fra det tidspunkt forsikringsavtalen sies opp av forsikringstaker eller Selskapet.
12. Definisjoner
Arbeidsfør/arbeidsdyktig
Med arbeidsfør menes at vedkommende er helt arbeidsdyktig tilsvarende heltidsstilling. Den som er helt eller delvis sykmeldt eller mottar stønad fra Folketrygden for hel eller delvis arbeidsuførhet, regnes ikke under noen omstendighet som fullt arbeidsdyktig.
Behandling
Tiltak som har diagnostisk, behandlende eller rehabiliterende mål, og som må utføres av offentlig godkjent helsepersonell. For at behandlingen skal være dekket av forsikringen må den være alminnelig akseptert i det medisinske fagmiljø i Norden. Behandling må være forsvarlig. Risiko og kostnader må stå i forhold til nytteeffekten.
Behandlingssted
Den institusjon eller det kontor hvor konsultasjon og behandling i regi av spesialist eller helseinstitusjon foregår og normalt skal foregå.
Dagkirurgi
Operasjon som ikke krever overnatting
Forsikrede
Forsikrede er den person hvis helse forsikringen gjelder for.
Forsikringstaker
Forsikringstaker er den som inngår en forsikringsavtale med selskapet. Forsikringstaker har eiendomsrett og disposisjonsrett over forsikringen.
Forsikringstilfelle
Forsikringstilfelle starter på det tidspunkt da forsikrede blir undersøkt eller oppsøker behandler for dekningsmessig sykdom eller skade. Flere sykdomstilfeller og skader med klar medisinsk sammenheng regnes som ett forsikringstilfelle.
Fysikalsk behandling
Fysioterapi-, kiropraktor- og naprapatbehandling etter aksepterte behandlingsmetoder av fysioterapeut, kiropraktor eller naprapat med offentlig godkjenning i det land behandlingen utføres.
Henvisning
Henvisning er et skjema som fylles ut av offentlig godkjent behandler med henvisningsrett. Henvisningen skal dokumentere nødvendig medisinsk indikasjon for å starte behandling.
Kosmetisk behandling
Behandling som ikke er medisinsk nødvendig og som er utført med det formål å modifisere pasientens utseende i favør av det som denne oppfatter som mer tilfredsstillende.
Kreft
Ondartet sykdom som manifesterer seg ved uhemmet, ikke kontrollerbar cellevekst og dannelse av svulster som infiltrerer, ikke er innkapslet og som kan danne dattersvulster (metastaser). Leukemi og maligne lymfomer er også kreft. Diagnosen skal stilles av offentlig eller privat sykehus eller spesialist godkjent av selskapet, ved hjelp av mikroskopisk undersøkelse av deler av kroppsvev eller væske.
Laserbehandling
Behandling med medisinsk laserinstrument som erstatter kirurgisk inngrep.
Lege
Legeutdannet person med offentlig godkjenning til å behandle pasienter av myndighetene i det land vedkommende utøver sin virksomhet.
Legespesialist
Offentlig registrert og godkjent legespesialist. Spesialist i allmennmedisin regnes som allmennlege.
Lettere psykiske lidelser
Lettere psykiske lidelser er angstlidelser, lett – moderat depresjon, fobier og tvangslidelser.
Norden
Norden omfatter i denne forsikringen Norge (eksklusiv Svalbard), Sverige, Finland og Danmark (eksklusive Grønland og Færøyene).
Offentlig sykehus
En institusjon med offentlig godkjenning som sykehus, for behandling av fysisk (somatisk) syke og skadede personer.
Operasjon
Kirurgisk inngrep som innebærer gjennomskjæring av hud eller slimhinne for å behandle (iverksette terapeutiske tiltak) eller fjerne sykt organ eller legeme. Gjelder ikke undersøkelser. For at operasjonen skal være dekket av forsikringen må den være alminnelig
akseptert i det medisinske fagmiljø i Norden. Operasjonen må være forsvarlig og risiko, samt kostnader må stå i forhold til nytteeffekten. Operasjon skal være utført på sykehus, klinikk eller annen institusjon der slike inngrep naturlig foretas, og av lege som er autorisert til å utføre behandlingen. Operasjon kan også omfatte laserbehandling.
Pasient
Person som undersøkes eller behandles for et medisinsk tilfelle av offentlig godkjent helsepersonell.
Privat sykehus
Et sykehus som behandler privatpasienter.
Privatpasient
Pasient som selv eller via privat forsikringsselskap dekker kostnadene for mottatt undersøkelse/behandling/ operasjon fra sykehus eller spesialist.
Prøver
Undersøkelser av kroppsvæsker, vev eller organ utført av autorisert personell for å identifisere mulige sykdomstilstander, og som er forordnet av lege.
Psykose og annen alvorlig psykisk sykdom
(se unntak i punkt 4)
Schizofreni og andre akutte og kroniske psykoser, manisk depressiv lidelse, alvorlig depressiv lidelse, personlighetsforstyrrelser, atferdsforstyrrelser, utviklingsforstyrrelser.
Påbegynt behandling
Behandling som er startet etter henvisning (rekvisisjon) fra allmennlege/legespesialist.
Rehabilitering
Behandling/tiltak for å trene opp funksjoner utført av offentlig godkjent helsepersonell i det land rehabiliteringen utføres.
Sykdom
Forstyrrelse av normale fysiologiske tilstander og prosesser i ett eller flere organer som gir eller vil gi, kroppslig ubehag, og som fører til mer enn ubetydelig nedsatt eller forstyrret fysiologisk funksjonsevne, og som oppleves som behandlingstrengende av den syke og dennes lege.
Sykehusinnleggelse
Behandling eller undersøkelse på privat eller offentlig sykehus, når behandlingen eller undersøkelsen av medisinske årsaker nødvendiggjør at pasienten ligger på sykehuset over minst en natt.
Symptom
Subjektive eller objektive tegn på kroppslig tilstand som forbindes med sykdom.
Ulykkesskade/skade
Med ulykkesskade forstås en skade på kroppen ved en plutselig uforutsett ytre hendelse – ulykkestilfellet.
Øyeblikkelig hjelp
En uforutsett akutt sykdom/skade eller en akutt forverring av kjent sykdom, som krever umiddelbar behandling.