Tjenestavtale 2

Tjenestavtale 2

Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings­ og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse­ og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester

er hjemlet i lov om kommunale helse‐ og omsorgstjenester av 14.6.2011 § 3‐5 tredje ledd,

§ 6‐2 siste ledd og lov 2.7.1999 nr 61 om spesialisthelsetjeneste med mer § 2‐1 e.

1 Parter

Tjenesteavtalen er inngått mellom XX kommune og Helse Nord‐Trøndelag HF (HNT). Heretter benevnt kommunen og HNT, i fellesskap nevnt som partene.

2 Formål

Formålet med tjenesteavtalen er å sikre at:

a) pasienter og brukere som har en tilstand og/eller en funksjonsnedsettelse innenfor psykisk helse, rus og/eller somatikk med behov for koordinerte tjenester får et helhetlig, sammenhengende og faglig forsvarlig tjenestetilbud innbefattet en forsvarlig beslutningsprosess, herunder brukermedvirkning,

b) det alltid er tydelig hvem som skal yte tjenestene,

c) tjenestene skal stimulere til egen læring, motivasjon, økt funksjons‐ og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse.

Formålet skal oppnås gjennom å konkretisere ansvars‐ og oppgavefordelingen mellom HNT og kommunen, samt å etablere samarbeidsrutiner for å ivareta en forsvarlig beslutningsprosess og nødvendig informasjonsflyt.

3 Virkeområde

Tjenesteavtalen gjelder alle pasienter og brukere som har en tilstand og/eller en funksjonsnedsettelse med behov for koordinerte tjenester som strekker seg ut over ordinære rutiner for inn‐ og utskrivninger, jf tjenesteavtale 3 og 5.

Tjenesteavtalen omfatter også informasjonsutveksling i forbindelse med:

a) mindreårige barn som pårørende

b) pasient/bruker som ivaretar bistands‐ og omsorgsbehov hos pårørende, og ikke er i stand til å ivareta behovene.

4 Samhandlingsverktøy og informasjonsutveksling

4.1 Forsvarlig beslutningsprosess

Partene er enig om å sette fokus på bestemmelsene i pasient‐ og brukerrettighetsloven om informasjon, medvirkning, samtykke, samtykkekompetanse og vedtak om helsehjelp, dette på system‐ og individnivå.

4.2 Individuell plan

Tjenesteyterne skal samarbeide med hverandre om individuell plan (IP) for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte pasient/bruker, jf pasientrettighetsloven § 2‐5, spesialisthelsetjenesteloven § 2‐5, psykisk helsevernloven § 4‐1, helse‐ og omsorgstjenesteloven § 7‐1 og forskrift om habilitering og rehabilitering.

Partene arbeider videre med å utvikle gode samhandlingsverktøy gjennom arbeidet med konkretisering av helhetlige pasientforløp.

Kommunen og HNT skal avklare bruk av felles elektronisk verktøy, for å sikre at IP benyttes, jf tjenesteavtale 9.

4.3 Samarbeid om komplekse pasientsaker

HNT og kommunen skal foreta skriftlige ansvarsavklaringer i komplekse pasientsaker, jf Tjenesteavtale 1, punkt 5.

4.4 System for informasjonsutveksling om pasienter som er til dagbehandling og polikliniske konsultasjoner i sykehus

Når pasienter som er til dagbehandling / poliklinisk konsultasjon får endrede behov for kommunale tjenester, skal kommunen varsles muntlig.

4.5 Informasjonsutveksling når mindreårige barn er pårørende

HNT og kommunen har ansvar for å avklare om pasient/bruker har mindreårige barn som pårørende, og om barnets situasjon er vurdert og ivaretatt.

Partene skal ha et system for å gi nødvendig støtte og oppfølging til barn og ungdom som er pårørende av psykisk syke, rusmiddelavhengige eller alvorlig somatisk syke eller skadde pasienter. Relevante instanser skal varsles så tidlig som mulig om bistands‐/omsorgsbehov som mindreårige barn har.

4.6 Informasjonsutveksling når pasients/brukers pårørende trenger bistand

HNT og kommunen har ansvar for å avklare om pasient/bruker har pårørende som trenger bistand/omsorg når pasienten/brukeren mottar behandling i HNT og/eller kommunen.

Partene skal ha et system for å gi nødvendig støtte til pårørende som trenger bistand/omsorg når pasienten/brukeren mottar behandling i HNT og/eller kommunen. Relevante instanser skal varsles så tidlig som mulig om bistands‐/omsorgsbehov som pårørende har.

4.7 Ambulant virksomhet

Partene er enige om følgende definisjon av ambulant virksomhet:

”Ambulant virksomhet er tverrfaglig behandling på spesialisert nivå gitt av et team i eller nært hjemmet.”

Ambulant virksomhet kan gis pasienter med langvarige behov for spesialisert behandling når det av faglige grunner bør skje i egen kommune. Dette gjelder både oppfølging av pasienten, og ved nødvendig kompetanseoverføring. Ambulant virksomhet gis i nært samarbeid med kommunen. Etter avklaring med pasienten skal kommunen informeres om tilbudet som gis, og motta poliklinisk notat fra relevante konsultasjoner.

5 Ansvarsavklaringer

5.1 Felles ansvar

a) Partene er enig om å avholde samarbeidsmøter for å planlegge nødvendige tiltak etter utskriving.

b) Partene har ansvar for at nødvendige hjelpemidler installeres og tilpasses før utskriving.

c) Partene er enig om å utarbeide felles retningslinjer for IP, og for koordinator på systemnivå. Koordinatoransvaret og samarbeidet mellom koordinator i kommunen og HNT skal avklares. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i HNT og i kommunen har ansvar for å initiere dette arbeidet. Det skal tilstrebes at partene koordinerer sine tjenester. Pasienten skal ha et kontaktpunkt både i HNT og i kommunen.

d) Partene er enig om å legge rapport IS‐1947 2011 fra Helsedirektoratet til grunn i arbeidet med å utvikle felles forståelse av habilitering og rehabilitering på individ og systemnivå. Det vises også til tjenesteavtale 1.

e) Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i HNT og i kommunen skal ha oversikt over pasientforløp i egen organisasjon for å oppnå samhandling på system‐ og individnivå.

f) Partene er enig om å etablere fast møtestruktur for å sikre samarbeid og kompetanseutvikling i koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i HNT og i kommunen, jf tjenesteavtale 6 punkt 4.

5.2 HNTs ansvar:

HNT skal:

a) utrede, undersøke og gi habiliterings‐ og rehabiliteringstilbud til pasienter med behov for tverrfaglig spesialisert habilitering og rehabilitering,

b) starte habiliterings‐ og rehabiliteringstiltak så snart som mulig under institusjonsopphold,

c) melde fra til koordinerende enhet i kommunen ved behov for individuell plan og/eller kommunal koordinator,

d) innkalle til samarbeidsmøter før utskriving når pasient/bruker har behov for omfattende kommunale tjenester,

e) kartlegge pasienten/brukerens behov for nødvendige hjelpemidler etter utskriving, bestille hjelpemidlene og gi opplæring i bruken av dem,

f) delta i ansvarsgrupper både før, under og etter pasient/brukers sykehusopphold når det er faglig behov for dette,

g) i samsvar med helsepersonelloven, gi relevant informasjon til helsepersonell i kommunen i forbindelse med pasienter/brukere som har behov for koordinerte tjenester.

5.3 Kommunens ansvar:

Kommunen skal:

a) etablere koordinerende enhet, og gi kontaktinformasjon om denne til HNTs koordinerende enhet,

b) sørge for å utarbeide individuell plan, tilby og utnevne koordinator og vurdere å opprette ansvarsgrupper, der det er behov for dette,

c) ha habiliterings‐ og rehabiliteringstilbud,

d) i samsvar med helsepersonelloven, gi nødvendig og relevant informasjon til helsepersonell i HNT i forbindelse med pasienter/brukere som har behov for koordinerte tjenester.

5.4 Lærings­ og mestringstilbud

Partene skal samarbeide om:

a) lærings‐ og mestringstilbud der dette er hensiktsmessig,

b) å etablere møteplasser for samhandling, kompetanseutvikling og brukerrepresentasjon.

5.5 Bruk av tvang og makt

Følgende lover regulerer bruk av tvang og makt:

• Lov om psykisk helsevern

• Helse‐ og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og 10

• Lov om pasient‐ og brukerrettigheter kapittel 4A

Kommunen og HNT erkjenner at det er behov for kompetanseheving når det gjelder dette regelverket. Partene er enig om å ta initiativ til å videreføre og utvide samarbeidet i nettverket pasient‐ og brukerrettighetsloven kapittel 4a som er initiert av fylkesmannen i Nord‐Trøndelag, jf tjenesteavtale 6 punkt 4.

6 Avvik

Tjenesteavtale 12 om Avvik gjelder.

7 Andre bestemmelser

Punktene 10 Håndtering av uenighet ‐ tvisteløsning, 11 Mislighold, 12 Varighet, revisjon og oppsigelse og 13 Innsending av avtaler til Helsedirektoratet i Samarbeidsavtalen mellom kommunen og HNT gjelder for denne tjenesteavtalen.

Dato, Dato,

XX kommune Helse Nord‐Trøndelag HF (HNT) HF