Contract

Godkjenning av adgang til Institutt for biomedisin (IBM) sine lokaler i BBB for personer som ikke er ansatt ved instituttet Utfylt skjema med kopi av arbeidsavtale / veil. avtale / mastergradskontrakt *) leveres i postkasse, 6.etg, BBB, utenfor rom 6A107A, nær heisene.
1	Navn:					e-post:
2	Tilsatt ved
3	Stilling:					*) Dokumenteres ved kopi av arbeidsavtale/PhD- kontrakt/veilederkontrakt (studenter) som leveres sammen med dette skjema.
4	Tilsettingsperiode:
5	Kontaktperson ved IBM: Må være fast tilsatt ved IBM			Blokkbokstaver:		Signatur:
6	Veileder(e) / Leder (hvis aktuelt):					Behov for UiB konto? Ja Nei	Godkjent
7	Forskningsgruppe ved IBM:
8	Begrunnelse for tilgang:
9	Periode for tilgang:					Maksimum 2 år
10	Adgang til bruk av utstyr, kjemikalier, teknisk assistanse, andre fasiliteter:
11	Økonomi:			Betales det dekningsbidrag til IBM, bidrag til gruppen, betaling for bruk av utstyr og fasiliteter eller annet? Ja Nei
12	Arbeidsplass			Kontorarbeidsplass	Lab. arbeidsplass	Master / student leseplass
13	Bekreftelse på at det er gitt opplæring i aktuelt utstyr og personlig sikkerhetsutstyr			Sign. kontaktperson:		Kontaktperson gjennomgår/sørger for gjennomgang..
14	Bekreftelse på at brannvernrutiner er Gjennomgåt:			Sign. brannvernansvarlig:		Kontaktperson formidler kontakt til brannvernansvarlig
15	Bekreftelse på at HMS-permen er lest og HMS testen er bestått xxxx://xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxx			Sign. kontaktperson:		Kontaktperson v/Fellesavd. eller Studieseksjonen
16		Skal søker arbeide med forsøksdyr og/eller humant materiale? (Vaksinasjon, allergistatus, innrullert i oppfølgingsprogram v/BHT / fastlege?)		Ja Nei Sign. søker:	Dato:	Søkers mobilnr.: Søkers adgangskort nr.:
17	Godkjent:					Godkjent: Instituttleder for IBM: dato og signatur
18	Adgangskort (korttype, adgang hvor):					Fellesavdelingen/Xxx Xxxx Xxxxxxxx (UiB ansatte/eksterne) Studieseksjonen/Xxxx Xxxxxxxxx (studenter)