Vedlegg til retningslinje 1

Vedlegg til retningslinje 1

Rutiner om pasientsamarbeid ved innleggelse og utskrivning

Det er utarbeidet felles rutine for bruk av e-meldinger: rutine for bruk av e-meldinger.

1. Henvisning

1.1 Kommunens ansvar og oppgaver

a) Vurdere andre helsetjenester i kommune før pasienten henvises helseforetaket for vurdering.

b) Beslutter i samråd med AMK hvilken transport pasienten trenger til helseforetaket (jf. Pasientreiser), samt hastegrad (jfr. Medisinsk index)

c) Vurderer om det er medisinsk nødvendig med ledsager under transport til helseforetaket

d) Henvisning inneholder alle relevante opplysninger som er nødvendig ved innleggelse for å kunne starte videre utredning/behandling så raskt som mulig. Henvisningen sendes elektronisk og utformes iht. til nasjonal veileder for henvisning.

e) Helsepersonell skal sikre at informasjonen om pasientens helsetilstand, og den helsehjelp som ytes, blir gitt til nærmeste pårørende hvis forholdene tilsier det. Barn som pårørende skal ivaretas og få relevant informasjon og oppfølging.

f) Ved livstruende situasjoner kan ambulansepersonell i samarbeid med henvisende instans og AMK, transportere pasienten direkte til helseforetaket. Melding til helseforetaket for klargjøring av mottak med relevant personell, skal gjøres uten ugrunnet opphold.

g) Kommunen skal gi nødvendige opplysninger om tjenester, medikamenter, sykehistorie og funksjonsnivå senest innen 4 timer etter mottatt informasjon om innleggelsen, tilsvarende elektronisk innleggelsesrapport. (rutine for informasjonsutveksling) Ved behov for supplerende opplysninger sendes disse senest innen 24 timer etter innleggelsen.

h) Pasienten er kommunens ansvar inntil vedkommende er innlagt, og 24 timers varsel er sendt.

i) Kommunen skal ikke gi løfter eller tilsagn om tjenester på helseforetakets vegne.

1.2 Helseforetaket ansvar og oppgaver

a) Helseforetaket tilbyr konferansemulighet ved alle øyeblikkelig hjelp innleggelser.

b) Helsepersonell skal sikre at informasjonen om pasientens helsetilstand, og den helsehjelp som ytes, blir gitt til nærmeste pårørende når forholdene tilsier det. Barn som pårørende skal ivaretas og få relevant informasjon og oppfølging.

c) Avklare om pasienten har helse – og omsorgstjenester i egen kommune og varsle så snart som mulig om innleggelsen.

d) Innhente supplerende opplysninger fra pasient, institusjon, hjemmetjeneste, fastlege, tilsynslege og pårørende ved behov.

e) Behandlende lege vurderer om det er medisinsk nødvendig med tilstedeværelse av ledsager under oppholdet, i samarbeid med pårørende når det er aktuelt.

Jf. Ledsager fra kommunen under sykehusopphold

f) Hvis det vurderes at pasienten ikke har behov for spesialisthelsetjeneste, tar helseforetaket kontakt med henvisende lege i kommunen, og det vurderes i fellesskap videre behandling. Beslutningen om kommunale tjenester ligger til kommunen.

g) Når pasientforløpet krever avtale om direkte kontakt til helseforetaket, kan pasienten selv eller helse- og omsorgstjenesten avtale innleggelse direkte med oppfølgende klinikk. Kommunens kontaktperson skal informeres.

h) Ved planlagte innleggelser: Pasient og henvisende lege skal varsles om resultat etter vurdering av henvisningen, og gis dato for innleggelse, evt. ukenummer for innleggelse.

i) Ved innleggelse vurderes det om pasienten har behov kommunale helsetjenester etter utskriving. Det er viktig med tidlig varsling for å sikre faglig forsvarlig pasientforløp mellom helseforetaket og helse- og omsorgstjenesten i kommunen.

j) Dersom det antas å være behov for omfattende eller langvarig behandling på sykehus, eller det på grunn av pasientens helsetilstand ikke er mulig å foreta vurderingene innen 24 timer etter innleggelsen, skal vurderingene foretas fortløpende og kommunen varsles så snart det lar seg gjøre.

k) Informasjon skal gis innen 24 timer etter innleggelsen.

• Informasjon skal inneholde:

pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt.

• Helseforetaket skal informere kommunen dersom det blir endringer i forventet utskrivningstidspunkt eller hjelpebehov / funksjonsnivå.

• Ved dødsfall skal kommunen informeres umiddelbart.

2. Samarbeid under innleggelse

a) Dersom det i løpet av sykehusoppholdet avklares behov for kommunale tjenester, skal fristen løpe fra det tidspunkt det blir klart at slikt behov foreligger.

b) Helseforetaket foretar utredning og behandling med utgangspunkt i problemstillingene i henvisningen

c) Planlegging av utskriving starter så snart som mulig når den kliniske situasjonen er avklart

d) Begge parter kan ta initiativ til dialog og delta i møter ved behov.

e) Ansvarlige representanter for kommunen og helseforetaket avklarer videre oppfølging i samarbeid med pasient og nærmeste pårørende når det er aktuelt.

f) Dersom pasienten videre-henvises i spesialisthelsetjenesten, skal dette fremgå av epikrisen. Dette gjelder også kontrollpasienter.

3. Samarbeid om pasientforløp ved utskriving

Pasienten besluttes først å være utskrivningsklar, og nødvendig informasjon sendes kommunen (jf.pkt. 3.1.1). Når kommunen har bekreftet at pasienten kan mottas, følges rutiner for utreiseklar pasient (pkt. 3.1.2) for å sikre en forsvarlig utskriving til kommunen.

Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter beskriver kriteriene for når en pasient er utskrivningsklar - § 9 i forskriften:

Pasient i somatisk døgnavdeling er utskrivningsklar når lege ved helseinstitusjon omfattet av spesialisthelsetjenesteloven vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling ved døgnopphold i helseinstitusjonen.

Pasient i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet er utskrivningsklar når lege eller psykolog ved helseinstitusjon omfattet av spesialisthelsetjenesteloven vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling ved døgnopphold i helseinstitusjonen.

Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig og psykososial vurdering, og følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen:

a) problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende lege, skal være avklart

b) øvrige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart

c) dersom enkelte spørsmål ikke avklares skal dette redegjøres for

d) det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), og videre plan for oppfølging av pasienten

e) pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert.

For pasienter i psykisk helsevern skal tvangstiltak og bruk av tvangsmidler som ikke kan videreføres i den kommunale helse- og omsorgstjenesten være avsluttet før pasienten er utskrivningsklar.

For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet med behov for kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskrivning, skal helseinstitusjon omfattet av spesialisthelsetjenesteloven ved behov, og før pasienten er utskrivningsklar, også kalle inn relevante samarbeidspartnere for å starte arbeidet med å utarbeide en samlet plan for videre behandling og oppfølging, herunder plan for eventuell samtidig poliklinisk eller ambulant behandling i spesialisthelsetjenesten.

For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet med behov for samtidig poliklinisk eller ambulant behandling i spesialisthelsetjenesten skal det før pasienten er utskrivningsklar også etableres kontakt med ansvarlig enhet eller behandler i spesialisthelsetjenesten.

3.1 Helseforetakets ansvar og oppgaver:

a) Når en pasient er definert utskrivningsklar, skal kommunen varsles så tidlig som mulig. Varsling skal tilstrebes på dagtid mellom 08.00 og 15.00 (mandag – fredag)

Jfr. Rutiner for elektronisk meldingsutveksling.

b) Når utreise av pasient skal skje samme dag, skal det etter anmodning fra kommunen sendes med medikamenter og nødvendig utstyr fra helseforetaket, som regel fram til første virkedag eller der annet er avtalt, for å unngå brudd i behandlingsforløpet.

c) Helseforetaket skal ikke gi løfter eller tilsagn om tjenester på kommunens vegne.

d) Ved behov for hjelpemidler er samarbeidet beskrevet i Rutine for hjelpemidler

e) Helseforetaket rekvirerer transport tilpasset pasientens situasjon etter kriteriene til

Pasientreiser.

f) I tillegg til nødvendig informasjon sendt til kommunen, skal pasienten få med seg tilpasset skriftlig informasjon om oppholdet og videre plan.

g) Helseforetaket er forpliktet til å ivareta den utskrivningsklare pasienten i påvente av at kommunen kan gi et faglig forsvarlig tilbud.

3.1.1 Utskrivningsklar pasient

Pasienten er utskrivningsklar når:

a) Når lege / behandler i sykehuset har besluttet at pasienten er utskrivningsklar

b) Følgende dokumenter er sendt kommunen elektronisk i denne rekkefølge, for at kommunen skal kunne vurdere videre oppfølging:

i. Helseopplysninger – oppdatert er sendt Saksbehandlingstjenesten. Med oppdaterte medikamentopplysninger og andre nødvendige legeopplysninger, plan for videre behandling og oppfølging. Eventuelle tilleggs-rapporter med informasjon om forventet funksjonsnivå etter utskriving.

ii. Melding om utskrivningsklar pasient

3.1.2 Utreiseklar pasient

Pasienten er utreiseklar når:

a) Svar er mottatt fra kommunen om / når pasienten kan mottas

b) Informasjon er gitt til pasient og eventuelt pårørende

c) Transport er ordnet

d) Eventuelt medikamenter / utstyr er klargjort for å sendes med pasienten

e) Utskrivningsrapport til kommunen er sendt

f) Epikrise eller tilsvarende informasjon, med eventuelle endringer i pasientopplysninger etter at pasienten ble vurdert som utskrivningsklar, sendes elektronisk ved utreise.

g) Melding om utskrevet pasient sendes når pasienten reiser

3.1.3 Innhold i nødvendig informasjon til helse og omsorgstjenesten

a) Medikamentopplysninger hvor det skal spesifiseres hvilke medisiner som er endret/seponert med begrunnelse.

b) Anbefalinger om videre oppfølging.

c) Helseopplysning / Utskrivningsrapport som skal inneholde:

• Funksjonsbeskrivelse

• Eventuelt anbefalte videre tiltak

• Eventuelle rapporter fra andre faggrupper skal følge med til aktuelle kommunale instanser.

3.2 Kommunens ansvar og oppgaver:

a) Kommunen skal straks etter mottatt elektronisk varsel om utskrivningsklar pasient, svare på:

• om de kan ta imot pasienten

• eventuelt når de kan ta imot pasienten, samt hvilket tilbud pasienten skal få ved hjemkomst

• gi beskjed om behov for medikamenter / utstyr

b) Kommunene skal normalt ta imot pasienter samme dag (dag 0) forutsatt at nødvendig informasjon er sendt i perioden 8-15 mandag til fredag