AVTALER OM DRIFTSTILSKUDD MED FYSIOTERAPEUTER I KOMMUNEHELSETJENESTEN

Universitetet i Oslo Det juridiske fakultet

Kandidatnummer: 547

Leveringsfrist: 26. april 2011 Til sammen 17216 ord 25.04.2011

Innholdsfortegnelse

1 INNLEDNING 1

1.1 Oppgavens tema 1

1.2 Rettskildesituasjonen 2

2 REDEGJØRELSE FOR DRIFTSTILSKUDDSORDNINGEN 6

2.1 Ordningens historiske utvikling i distriktshelsetjenesten 6

2.2 De involverte aktører 12

2.3 Om inntektskilder for avtaleinnehavere 13

2.4 Avtaleverket 15

2.5 Ordningens fremtid: Samhandlingsreformen og ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 19

3 OM ETABLERINGSFRIHET, LIKEBEHANDLING OG FRI DRIFT AV NÆRING I LYS AV EØS-RETTEN 22

4 OM DRIFTSTILSKUDDSORDNINGENS FORMÅL - HVA SKAL ORDNINGEN IVARETA? 27

4.1 Hva kan utledes av kommunehelsetjenesteloven? 27

4.2 Hva kan utledes av pasientrettighetene? 29

5 OM DRIFTSTILSKUDDSORDNINGENS RETTSLIGE KARAKTER – HVA SLAGS RETTSLIG KONSTRUKSJON ER DETTE? 31

5.1 Innledning 31

5.2 Tjenestekontrakt 32

5.3 Tjenestekonsesjon 35

5.4 Begunstigende forvaltningsvedtak med tyngende vilkår 38

5.5 Ansettelsesliknende forhold 41

5.6 Sammenfattende kommentar 45

6 I HVILKEN GRAD IVARETAR DEN NÅVÆRENDE RETTSLIGE ORGANISERINGEN AV FYSIOTERAPITJENESTEN LOVENS FORMÅL? 45

6.1 Faglig god fysioterapitjeneste

6.2 Tilgjengelighet

7 MOMENTER VED VALG AV RETTSLIG KONSTRUKSJON

7.1 Markedshensyn og de grunnleggende krav loven stiller

7.2 Fordeler og ulemper ved ulike alternativer

8 SAMMENFATNING

9 LITTERATUR OG KILDER

10 LISTER OVER TABELLER OG FIGURER M V

1 Innledning

1.1 Oppgavens tema

Norsk offentlig helsetjeneste er delt inn i to forvaltningsnivåer, kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. De enkelte kommunene er ansvarlige for kommunehelsetjenesten, mens staten driver spesialisthelsetjenesten gjennom de regionale helseforetakene, hvor staten er eneeier.

Denne oppgaven skal omhandle en avgrenset del av kommunehelsetjenesten. Kommunene er gjennom kommunehelsetjenesteloven (heretter også khtl.) pålagt en plikt til å ”sørge for nødvendige helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen”, jf. § 1-1 første ledd. Fysioterapitjeneste er en lovpålagt tjeneste etter khtl. § 1-3 annet ledd nr. 3. § 1-3 tredje ledd gir kommunen frihet til å organisere tjenestene ved å ansette personell eller ved å inngå avtaler med private om levering av tjenester. Oppgaven skal omhandle privat fysioterapivirksomhet drevet etter avtale med kommunen.

Den vanligste måten å organisere poliklinisk fysioterapitjeneste er ved at kommunen etter khtl. § 4-1 inngår det nødvendige antall avtaler om slik tjeneste med selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter. Den enkelte kommune er etter avtalen blant annet forpliktet til å betale et driftstilskudd til den privatpraktiserende behandleren, som for sin part plikter å yte fysikalsk behandling som en del av kommunehelsetjenesten.

Fysioterapeuten får som følge av avtalen også rett til å kreve refusjon fra folketrygden, jf. folketrygdloven § 5-8 annet ledd, og pasientene betaler kun en egenandel for behandlingen. Ordningen kalles driftstilskuddsordningen.

Helt siden driftstilskuddsordningen ble opprettet da khtl. trådte i kraft 1. januar 1984, har den vært omdiskutert. Motstandere av ordningen har argumentert med at det er en uønsket grad av privatisering av helsevesenet, den offentlig finansierte helsetjenesten unndras tilstrekkelig kontroll, ordningen skaper ventelister for pasientene, bidrar ikke til

faglig fornying eller sunn konkurranse mellom tilbydere, og den vanskeliggjør etablering for nyutdannede. De som vil beholde ordningen viser til at den er nødvendig for å rekruttere helsepersonell til distrikts-Norge, og at systemet gir økt effektivitet fordi det delvis er basert på stykkprisbetaling per behandling. Synspunkter har vært fremmet ut fra politisk-ideologisk ståsted, distriktspolitiske hensyn, hensyn til pasienter og hensyn til helsepersonell. Ordningen er fortsatt i 2011 en del av kommunehelsetjenesten i hele landet, til tross for uenighetene.

Emnene som behandles i denne oppgaven er driftstilskuddsordningens historikk og formål, avtalehjemlenes/driftstilskuddsordningens rettslige karakter og hvordan driftstilskuddsordningen ivaretar de kravene som loven stiller til kommunale helsetjenester. I tillegg skal jeg gjøre noen betraktninger rundt fysioterapeuters etableringsfrihet.

Andre kommunale helsetjenester som er organisert på liknende måte er fastlegeordningen. Denne vil kort skisseres her for sammenhengens skyld. Fastlegeordningen er også bygget på en avtale om driftstilskudd fra kommunen, refusjon fra trygden og egenbetaling fra pasienten. Den ble innført 1. juni 2001 ved en endring i khtl. § 1-3 annet ledd nr. 1, som forplikter kommunen til å ha en fastlegeordning. Etter bestemmelsens tredje ledd, jf. § 4-1, er det anledning til å inngå avtale med private om å levere tjenesten. Fastlegeordningen er regulert nærmere i forskrift av 14. april 2000 nr. 328, fastlegeforskriften.

1.2 Rettskildesituasjonen

Denne oppgavens tema griper inn i flere rettsområder, og rettskildematerialet er omfattende. Her skal jeg gi en oversikt over de sentrale rettskildene for spørsmålene som skal behandles.

Lov og forskrift

Den sentrale loven for organiseringen av kommunehelsetjenesten er Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66. Lovens kapittel 4 gir

hjemmel for bruk av privat virksomhet som en del av helsetjenesten. Det er gitt en forskriftshjemmel til departementet i § 4-2 annet ledd for nærmere utfylling av regelverket, men denne er ikke benyttet for fysioterapitjenestens del. Det er imidlertid gitt en forskrift om organiseringen av fastlegeordningen, forskrift av 14. april 2000 nr. 328.

Annet lovverk som er relevant i spørsmål om organiseringen av helsetjenester er Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63, som gjelder for pasienter i møte med all helsetjeneste, og Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 64 som gir regelverket for helsepersonells generelle plikter i utøvelsen av sitt yrke. Ved offentlig myndighetsutøvelse både overfor pasienter og helsepersonell kommer Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker, forvaltningsloven, av 10. februar 1967 til anvendelse.

Lov om folketrygd av 28. februar 1997 nr. 19 inneholder regler om pasienters rett til refusjon av kostnader ved behandling hos fysioterapeut. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi av 18. juni 2010 nr. 895 (takstforskriften) er hjemlet i folketrygdloven § 5-8 femte ledd og § 22-2 annet ledd.

Ved inngåelse av kontrakter om kjøp av helsetjenester fra private kommer i noen sammenhenger Lov om offentlige anskaffelser av 16. juli 1999 nr. 69 og tilhørende forskrift om offentlige anskaffelser av 7. april 2006 nr. 402 til anvendelse. Videre gjelder også konkurranselovgivningen, Lov om konkurranse mellom foretak og kontroll med foretakssammenslutninger av 5. mars 2004 nr. 12. På grunn av avtalesystemets påvirkning på markedet er det ansett nødvendig å gi særskilt unntak fra konkurranselovens regler, gjort i forskrift av 19. juni 2009 om unntak fra konkurranseloven §§ 10 og 11 for visse grupper privatpraktiserende leger, fysioterapeuter og psykologer.

EØS-loven av 27. november 1992 nr. 109 innfører EØS-avtalen i norsk rett. Avtalen har regler om etableringsrett i kapittel 2 og oppstiller forbud mot restriksjoner på etableringsadgangen.

Forarbeider

De viktigste forarbeidene for denne oppgavens tema er Ot.prp. nr. 36 (1980-1981) Helsetjenesten og sosialtjenesten i kommunene og Ot.prp. nr. 66 (1981-1982), som også er kalt Helsetjenesten og sosialtjenesten i kommunene. Begge er forarbeider til kommunehelsetjenesteloven. Xxxxxxx til at det er to lovproposisjoner er at det var regjeringsskifte under forberedelsen av loven, og den nye regjeringen gjorde endringer.

To NOU-er ble utarbeidet forut for omorganiseringen av helsevesenet. Formann Xxxxxx Xxxx ledet Hovedkomiteen for reformer i lokalforvaltningen, som utga NOU 1979:10 Helsepolitikken. Denne utredningen tilrådde en gjennomgang av helselovgivningen for å samordne, forenkle og modernisere bestemmelsene, og redusere antall lover (s.9), og behandler fordelingen av ansvar for helsetjenester mellom forvaltningsnivåer. NOU 1979:28 Helse- og sosialtjenesten i lokalsamfunnet ble skrevet av et utvalg under ledelse av statssekretær Xxx Xxxxx. Utvalget skulle fremme forslag til finansieringsordninger for helsetjenesten utenfor institusjon og for sosialtjenesten, og vurdere ansvarsfordelingen mellom stat, fylkeskommune og kommune.

Praksis

Høyesterett har behandlet to dommer som er relevante her. I Rt. 2007 s. 193 (Saklig oppsigelse) ble det vurdert om Oslo kommune hadde adgang til å si opp avtaler om driftstilskudd delvis. I Rt. 2009 s. 1319 (Lørenskog fysioterapi) var spørsmålet om en kommune hadde begått feil i saksbehandlingen ved tildeling av avtalehjemmel, og om kommunen som følge av dette var erstatningsansvarlig.

Også Sivilombudsmannen har behandlet flere saker om tildeling av driftstilskudd, relevante her er sak 2004/3371, 2006/595, 2007/437 og 2007/1204. I tillegg har ombudsmannen uttalt seg om vurderingen ved slik tildeling i sin Årsmelding fra 2004 (s. 112 – 116).

EU-kilder

I behandlingen av ordningens rettslige karakter er rettskilder fra EU aktuelle. EU- kommisjonen har gitt en fortolkningsmeddelelse om konsesjoner, 2000/C 121/02. EU-

domstolen har behandlet grensen mellom tjenestekontrakter og tjenestekonsesjoner i flere saker, her nevnes sak C-324/98 (Telaustria).

Dommer om etableringsfrihet i EØS-området er også relevante. Her nevnes særlig Sml. 2002 s. I-305 (Varemesse), Sml. 2002 s. I-8923 (Payroll Dataservices), Sml. 1996 s. I- 2975 (Semeraro), Sml. 2002 s. I1577 (Xxxxxxx) og Sml. 1997 s. I 3395 (Sodemare).

Avtaleverk

Det er to sentrale avtaler som regulerer ordningen; ASA 4303 og ASA 4313.

ASA 4303 – Avtale mellom KS/Helse- og omsorgsdepartementet og Norsk Fysioterapeutforbund om driftstilskudd og takster for fysioterapeuter med avtale om drift av privat praksis med kommunene regulerer hovedtrekkene i driftstilskuddsordningen og kalles også statsavtalen. Forhandlingspartene er Kommunenes Sentralforbund (KS) med Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) som observatør på den ene siden, og Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) på den andre siden. Partene fastsetter i forhandlinger størrelsen på driftstilskuddet den enkelte kommune skal betale avtaleinnehaverne, samt hvilke takster de kan kreve for ulike behandlinger. Takstene gis deretter i forskrift av Helse- og omsorgsdepartementet med hjemmel i folketrygdloven §§ 5-8 og 22-2.

ASA 4313 – Rammeavtale mellom KS og Norsk Fysioterapeutforbund om drift av privat fysioterapivirksomhet som del av den kommunale helsetjenesten, jf. kommunehelsetjenesteloven kap. 4 angir en ramme for avtaleforholdet mellom den enkelte kommune og den privatpraktiserende. Avtalen har bestemmelser om partenes plikter og rettigheter, om overdragelse av virksomhet med driftsavtale, bruk av vikar, tvisteløsning mv. Den fastsettes etter forhandlinger mellom KS/HOD og NFF. ASA 4313 forutsettes supplert med en individuell avtale om blant annet avtalehjemmelens størrelse og praksisens adresse.

Denne sentrale avtalen brukes så vidt jeg kjenner til av alle kommuner med unntak av Oslo kommune. Oslo kommune har utarbeidet en egen avtalemal, som omtales nærmere i pkt. 2.4 sammen med avtaleverket for øvrig.

Andre kilder

Næringsdepartementet behandlet spørsmålet om driftstilskuddsavtalenes rettslige konstruksjon direkte i et brev til Oslo kommune av 16. mars 2003, i vurderingen av om anskaffelsesregelverket kom til anvendelse på tildelingen.

St.mld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen, høringsnotatet Forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og Prp. 91 L (2010 – 2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. er kilder som er utarbeidet i forbindelse med de pågående endringene i kommunehelsetjenesten.

2 Redegjørelse for driftstilskuddsordningen

2.1 Ordningens historiske utvikling i distriktshelsetjenesten

Innføring av kommunehelsetjenesteloven

Fysikalsk behandling finansiert av det offentlige har lang historie i Norge. Den første lov om sykeforsikring fra 1909 innførte en behovsprøvd refusjonsordning for såkalt sykegymnastisk behandling. I 1930 ble det innført refusjon for fysikalsk behandling rekvirert av lege. Siden dette har man hatt ordninger med betinget refusjonsberettiget fysikalsk behandling, med noen større og mindre endringer. Folketrygden sto for refusjonen i sin helhet frem til khtl. trådte i kraft.

Kommunehelsetjenesteloven trådte i kraft 1. januar 1984. Det var en stor omlegging av den offentlige helsetjenesten i Norge, og innførte plikter for det lokale forvaltningsnivået, kommunen. Det var to hovedbegrunnelser for denne reformen av helsevesenet; samfunnsutviklingen og økonomiske hensyn.

Det var bred politisk enighet om at det som en følge av samfunnets utvikling var hensiktsmessig og nødvendig å styrke de lokale helse- og sosialtjenestene. I 70-årene hadde det vært stor utbygging av både sykehus og sykehjem, men det økende antallet

eldre, samt den økende forekomst av livsstilsrelaterte sykdommer og fokuset på offentlig bistand for å løse sosiale problemer, skapte behov for en utvikling av det lokale offentlige helsetilbudet også utenfor institusjon. Forarbeidene fastslo at ”svaret må være en velfungerende og enhetlig helse- og sosialtjeneste i lokalsamfunnet. En styrking av det lokale hjelpeapparat er derfor nødvendig”.1 Kommunene skulle ved den nye loven få ansvaret for nærmere angitte helse- og sosialtjenester, finansiert ved statlige rammetilskudd. Også hensynet til den offentlige økonomien tilsa også en slik reform. Man forutså en økning i antallet utdannet helsepersonell, og med dette økte utgifter som igjen medførte et behov for en justering av systemet.2

Under arbeidet med den nye loven var det regjeringsskifte mellom lovforberedelsene og de avsluttende arbeidene og vedtakelsen av loven, og den nye regjeringen ønsket å endre loven på noen punkter. Endringene gav pasienten en større grad av fritt valg av behandlingstilbud på tvers av kommunegrenser, og i tillegg skulle privat praksis innpasses mer fleksibelt som en del av den offentlige helsetjenesten.

Private tjenester forut for 1984 og overgangen til khtl.

Som nevnt ovenfor var fysikalsk behandling refusjonsberettiget fra trygden på visse vilkår også forut for innføring av kommunehelsetjenesteloven. Private fysioterapi- og legetjenester hadde stått for om lag 75 % av de statlige utgifter til distriktshelsetjenesten via refusjoner til tjenesteyteren.3 De private tjenestene var dermed en stor og innarbeidet del av distriktshelsetjenesten. Opprinnelig anbefalte Nyhusutvalget en overgangsordning for dem som allerede jobbet som privatpraktiserende, hvor de i første omgang skulle inngå privatrettslige driftsavtaler med den enkelte kommune. Målet på sikt var å bygge ut en helsetjeneste med ansatt personale fremfor avtaler med privatpraktiserende, for i best mulig grad å samordne alle helsetjenestene kommunen har ansvar for.4 I de første forarbeidene til loven viser departementet til at de antar at en

1 Xx.xxx.xx. 66 (1981-1982) s.4

2 ibid. s. 4

3 NOU 1979:28 Helse- og sosialtjenesten i lokalsamfunnet s. 68.

4 NOU 1979:28 Helse- og sosialtjenesten i lokalsamfunnet s. 128-9

fastlønnsordning vil være en bedre løsning, men det vil være opp til kommunene selv å avgjøre dette spørsmålet.5

I det neste settet med forarbeider har departementet imidlertid endret kurs, og skriver at det er ”avgjørende at vi kan beholde en blandet helsetjeneste”, og at siktemålet er ”et variert tilbud, arbeidsdeling og samarbeide mellom den private og den offentlige sektor”. 6 Det uttales ikke at dette er ment å være en midlertidig løsning, men presiseres ikke hvorfor dette nå sees som ønskelig. Men det uttales også at fastlønnsordningen ”i hvert fall i utkantstrøk er kommet for å bli”, og at det dermed må være mulig for kommunene å opprette slike stillinger for fastleger eller fysioterapeuter. De to organisasjonsformene skal være likeverdige alternativer, og trygden yter derfor fastlønnstilskudd for å dekke deler av utgiftene til slike stillinger.7

Et spørsmål som skal behandles inngående i kapittel 5 nevnes allerede her for sammenhengens skyld. Det gjelder driftstilskuddsordningens rettslige karakter, og hvilken form for rettslig konstruksjon ordningen er. Dette er av interesse fordi det vil kunne ha betydning for reglene rundt avtaleinngåelsen og for deler av avtalens innhold.

Offentlig finansiering av de private helsetjenestene i kommunehelsetjenesten

Ot.prp. nr. 36 (1980-1981) la opp til en stykkprisfinansiering av pasientbehandlingene i de private lege- og fysioterapitjenestene, finansiert av avtalekommunen selv (s. 100- 102). Ot.prp. nr. 66 (1981-1982) endret imidlertid denne finansieringsmodellen til en fordeling mellom avtalekommunen og staten (trygdevesenet). Den private skulle motta et fast driftstilskudd fra kommunen, samt stykkprisfinansiering per behandling etter takst fra trygdesystemet. Som følge av dette ville kommunens forutsigbarhet med kostnadene bli god, helsepersonellet ville honoreres for effektiv arbeid og ekstra

innsats, og behovet for ”kommunal detaljstyring av de privatpraktiserende fjernes”.8 En

5 Ot.prp. nr. 36 (1980-1981) s.101

6 Ot.prp. nr. 66 (1981-1982) s. 5

7 ibid s. 15

8 ibid. s. 5

ordning hvor kommunen fullt ut var ansvarlig for det økonomiske i den private praksis, slik det opprinnelige forslaget var, ville kunne lede til ” en for rigid styring, med uheldige virkninger på det nåværende private tilbud, som er et meget viktig og sentralt ledd i vår helsetjeneste”.9

Saksbehandlingsregler og avtaleverk

Som følge av at kommunenes minskede økonomiske risiko med de private helsetilbyderne de knyttet til seg, ble de strengere forutsetningene for avtaleinngåelse mellom kommunen og det private som Ot.prp. nr. 36 (1980-1981) la opp til (s. 163 flg.), også endret i Ot.prp. nr. 66 (1981-1982) (s. 16 flg.). Opprinnelig hadde de første forarbeidene et lovutkast til et kapittel 4 i loven. Bestemmelsene her skulle blant annet fastlegge vesentlige punkter i avtaleforholdet for å sikre kommunenes stilling, og sikre at kommunene ikke bandt opp sin rett til å endre organisasjonsform i fremtiden. Det ble foreslått en tidsbegrensning for slike avtaler på 10 år. I de nye endrede forarbeidene viser departementet til at hensynet til yrkesutøverne som skal inngå slike avtaler må

ivaretas i større grad, slik at de ”kan føle seg sikre på at det som bygges opp av dem

ikke kan settes en strek over ved et kommunestyrevedtak” (s. 16). Det legges opp til at avtaleforholdet i hovedsak skal utformes ved forhandlinger mellom kommunene og yrkesorganisasjonene, og lede til sentrale avtaler med klare plikter og rettigheter for avtalepartene, med rom for detaljutforming i det enkelte avtaleforhold.

Geografiske hensyn bak ordningen og utviklingen etter 1984

Kommunene er etter khtl.ansvarlige for å sørge for tilstrekkelig helsehjelp, og derved å knytte de nødvendige helsetilbyderne til seg ved avtale. Dette ville sikre en god geografisk spredning av helsepersonell, som også var et av målene med reformen, jf.

Ot.prp. nr. 36 (1980-1981) s. 7. Helsepersonell som ved innføringen av ordningen drev privat praksis som hovedgeskjeft, ville ha rett til avtale med kommunen slik at de kunne fortsette sin praksis med refusjonsrett. De som startet opp praksis etter innføringen av ordningen, dvs. etter 1. januar 1984, ville likevel kunne kreve refusjon fra trygden for sine pasientbehandlinger, men de mottok da ikke den ytterligere finansieringen

9 Ot.prp. nr. 66 (1981-1982) s. 13

driftstilskuddet utgjorde. Til gjengjeld var de ikke geografisk knyttet opp til en bestemt kommune.

Ordningen med trygderefusjon for fysioterapeuter uten avtale med en kommune har blitt gradvis avviklet etter at det medførte ulike uønskede følger. Det ble observert en stor økning i trygderefusjoner til personell uten avtale, samtidig som det var mange ubesatte stillinger i den fylkeskommunale og kommunale helsetjenesten. Det utviklet seg en skjev geografisk fordeling av helsetilbudet, fordi helsepersonellet sto fritt til å etablere seg der de ønsket, og dermed ofte i mer sentrale strøk hvor pasienttilfanget var stort.10 En slik ”avtaleløs praksis” med refusjonsrett fra trygden medførte også at en stor del av det offentlig finansierte helsevesenet (leger, fysioterapeuter og psykologer) var unndratt muligheten til offentlig styring og målsetting, ettersom trygden kun refunderte utgifter og ikke kunne styre behandlernes prioriteringer.

Fra 1. januar 1993 mistet derfor fysioterapeuter uten avtale som hadde etablert praksis etter 10. oktober 1992 muligheten til å behandle pasienter med trygderefusjon. Fra 1. juli 1998 mistet også fysioterapeuter uten avtale som hadde etablert praksis før 10. oktober 1992 denne muligheten. Til gjengjeld ble det opprettet flere driftsavtaler for privatpraktiserende helsepersonell som ellers ville mistet refusjonsretten, i en overgangsperiode på fem år delvis finansiert av staten. Dette var blant annet motivert av en målsetting fra helsemyndighetenes side om å bruke mer behandlingstid på forebyggende fremfor kurativ behandling, og det var ønskelig med en sterkere grad av styring av helsepersonellets prioriteringer.11

En annen utvikling som skjedde i driftstilskuddsordningen var kommunenes praksis med oppsplitting av avtalehjemler. Kommunene delte opp avtalehjemlene og inngikk avtaler om deltidshjemler med flere behandlere, som mottok driftstilskudd fra kommunen lik den forholdsmessige andel av avtalehjemmelen. Tall fra Helse- og omsorgsdepartementet viser at antall fysioterapeuter som mottok refusjon fra trygden økte med 15 % i perioden 1998/1999 til 2003/2004. Antall avtaleårsverk økte imidlertid

10 Ot.prp. nr. 47 (1996-1997) Ny avtalepolitikk for privatpraktiserende helsepersonell s. 5

11 ibid. s.11

kun med 9,5 % i samme periode.12 Dette viser at deler av avtaleårsverkene er fordelt på flere behandlere. Forutsetningen ved innføringen av ordningen var imidlertid at deltidshjemler kun skulle opprettes når dette var i samsvar med det reelle behovet, altså når det ikke var pasientgrunnlag for et fullt årsverk.

Flere fysioterapeuter fikk som følge av oppsplittingen tilgang til pasientgruppen med rett til refusjon, og med det et bredere pasientgrunnlag og tryggere inntektsgrunnlag for deler av sin praksis. Men fordi mange avtaleinnehavere med deltidshjemmel arbeider flere timer i uken med trygderefusjon enn deres hjemmel tilsier forskyves kostnadene for fysioterapitjenesten fra kommunen over til trygden i større grad enn avtalevolumet forutsetter.13 Kommunen får ”mer behandling for hver krone”, men utgiftsfordelingen mellom kommune og stat (folketrygden) er ikke i samsvar med forutsetningene.

For pasientene vil følgen være positive, ved at de kan velge mellom flere refusjonsberettigete behandlere. Flere behandlere vil forutsetningsvis også lede til kortere ventelister.

I forbindelse med lovendringen i 1998 ble det innført en bestemmelse om at deltidsavtaler ikke skulle være mindre enn 1/5. Ved takstforhandlingene i 2008 ble minsteandelen for avtalehjemler økt til 2/5, for å forhindre noen av skjevhetene omtalt i forrige avsnitt.

Avtaleløs praksis

Såkalt avtaleløs praksis øker i omfang.14 Med dette begrepet menes fysioterapeuter som driver privat praksis uten avtale med kommunen eller refusjonsrett fra trygden. Denne utviklingen har delvis vært sett i sammenheng med en reduksjon i antallet årsverk i kommunehelsetjenesten etter 2002-2003.15 Utfordringen for den offentlige

12 Helse- og omsorgsdepartementet (2007): Rapport fra arbeidsgruppe s.6

13 Rapport fra Helsedirektoratet IS-1422 s. 51

14 ibid.s. 53

15 SSB-tall gjengitt i Rapport fra Helsedirektoratet IS 1422, tabell 7.1

helsetjenesten er å holde oversikt over den avtaleløse praksisen, for å ha kunnskap om hvor stor andel av pasientene som behandles utenom det offentlige systemet. Det er viktig for de ansvarlige myndighetene å kjenne til slik praksis for å kunne dimensjonere helsetjenestene riktig. Privatpraktiserende helsepersonell har meldeplikt når de åpner virksomhet som yter helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 18, men mange kjenner ikke til denne plikten.16 Helsedirektoratets rapport om fysioterapitjenesten i kommunene viser for øvrig til en økning i antall pasienter som velger å betale for å komme raskere til behandling hos en behandler uten refusjonsrett, fremfor å vente i kø. Dette gjelder også pasienter med rett til gratis behandling, som altså heller ikke må betale egenandel.17

2.2 De involverte aktører

Den enkelte kommune har plikt etter khtl. § 1-1 første ledd til å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Dette omtales som kommunens ”sørge for”-ansvar, og er presisert nærmere i § 1-3 første og annet ledd. Kommunen kan oppfylle pliktene selv eller de kan velge å inngå avtaler med private, jf. § 1-3 tredje ledd.

Avtaleinnehaver er den som inngår avtale med kommunen om fysioterapivirksomhet i henhold til khtl. § 4-1 første ledd. Vedkommende plikter å oppfylle sin del av avtalen, hvor hovedforpliktelsen er å stille et visst antall timer med helsetjenester til disposisjon for kommunens innbyggere, avhengig av avtalens omfang.

I tillegg vil det stilles krav til avtaleinnehaveren etter helsepersonelloven. Det følger implisitt et krav om å være autorisert som fysioterapeut jf. § 48 første ledd bokstav h. Viktigst ellers er plikt til forsvarlig yrkesutøvelse for alt helsepersonell etter § 4. Videre er det generelle bestemmelser om blant annet taushetsplikt og dokumentasjonsplikt som også omfatter alt helsepersonell.

16 Rapport fra Helsedirektoratet IS 1422 s. 52

17 Ibid. s. 53

Folketrygden er forpliktet til å yte stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos fysioterapeut med avtale om driftstilskudd, jf. folketrygdloven § 5-8. Refusjonen utbetales fra HELFO (Helseøkonomiforvaltningen), som er en etat under Helsedirektoratet. Den enkelte avtaleinnehaver inngår egen avtale med HELFO om direkte refusjon for utførte helsetjenester, jf. ftrl. § 22-2 første ledd.

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, jf. khtl. § 2-1 første ledd og pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd annet punktum. Hva som omfattes av begrepet nødvendig helsehjelp, og dermed hvilke ytelser pasienten faktisk har rett på, må fastlegges etter en tolkning.

For å få behandling hos en avtalefysioterapeut hvor hele eller deler av kostnaden refunderes av det offentlige må pasienten må ha henvisning fra lege eller manuellterapeut/kiropraktor.18 Takstene for refusjon er fastsatt i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi hjemlet i folketrygdloven (takstforskriften). Noen diagnoser utløser honorartakst, som innebærer at trygden betaler for hele behandlingen og pasienten slipper å betale egenandel. Dersom diagnosen ikke utløser honorartakst betaler pasienten egenandel, og trygden yter såkalt refusjonstakst, som er mellomlegget mellom egenandel og honorartaksten.

2.3 Om inntektskilder for avtaleinnehavere

En fysioterapeut med driftsavtale har som utgangspunkt tre inntektskilder. Behandleren inngår en privatrettslig avtale med kommunen om utbetaling av driftstilskudd. Denne avtalen utløser også rett til trygderefusjon for behandleren. Det kan etter folketrygdloven § 22-2 første ledd inngås avtale mellom den enkelte behandler og

18 Primærkontaktoppgaver, herunder rett til å henvise til fysioterapi, radiologiske undersøkelser og spesialistvurdering, samt å sykemelde for en begrenset periode, ble gitt manuellterapeuter (fysioterapeut med videreutdanning innen xxxxxxx xxxxxx) og kiropraktorer fra 1. januar 2006, jf. Forskrift av 21. desember 2005 nr.1668.

HELFO (Helseøkonomiforvaltningen) om direkteoppgjør for trygderefusjonen. I tillegg kommer pasientenes egenandel som betales til behandleren.

I forarbeidene til khtl. anslås inntektene til den privatpraktiserende å skulle fordeles på ca. 40 % driftstilskudd, ca. 35 % egenandel fra pasientene og ca. 25 % trygderefusjon.19 Denne fordelingen ble satt opp på bakgrunn av erfaringene fra privat praksis forut for innføringen av kommunehelsetjenesteloven.

Takstbruksundersøkelsen fra 2004/2005 foretatt av trygdeetaten viser imidlertid at driftstilskuddet utgjør ca. 25 % av inntektene i en fulltidshjemmel, altså 15 % mindre enn forutsatt.20 Tall fra Helse- og omsorgsdepartementet bekrefter utviklingen; undersøkelser viser at i 1998/1999 utgjorde driftstilskuddet ca. 27,9 % av inntekten til avtaleterapeutene, og ca. 25,5 % i 2006/2007.21

En antatt grunn til dette er en økende andel pasienter med rett til fri behandling, fordi flere diagnosegrupper er fritatt for egenandel. Med det øker trygdens utbetalinger for behandlingen. I tillegg ble grensen for frikort for egenandelstak 2 22 i 2006 ble senket til kr. 2500,- (fra kr. 3500,-), noe som gjør at flere pasienter når taket for egenandel og får rett til fri behandling, både flere totalt sett og tidligere på året. Videre jobber mange avtaleinnehavere flere timer i uken med refusjon enn deres avtale tilsier. Dette forskyver kostnadene over på trygden, jf. pkt. 2.1 ovenfor.

I forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for 2009 ble det gjort stortingsvedtak om å øke den kommunale andelen av finansieringsansvaret for fysioterapitjenesten i kommunene fra og med 2009.23 En del av begrunnelsen var at trygden bar en uforholdsmessig stor andel av kostnadene for fysioterapitjenester utført i

19 Ot.prp. nr. 66 (1981-1982) s. 14

20 Rapport fra Helsedirektoratet IS 1422 s. 15

21 Helse- og omsorgsdepartementet (2007): Finansiering av fysioterapitjenesten i kommunene s.6

22 Det følger av folketrygdloven § 5-3 at Stortinget fastsetter et egenandelstak 2, som er det høyest samlede beløp et trygdemedlem skal betale i godkjente egenandeler i løpet av et kalenderår for bestemte helsetjenester, herunder fysioterapi. Når medlemmet har betalt godkjente egenandeler opp til egenandelstak 2 innvilges frikort, slik at trygden dekker ytterligere godkjente egenandeler i resten av perioden. Summen for egenandelstak 2 i 2011 er kr. 2560,-. Det tildeles da frikort for resten av året.

kommunehelsetjenesten, som følge av praksisen med oppsplitting av driftsavtaler. Ved å gi kommunen en større del av finansieringsansvaret for tjenesten var det med et ønske om å skape et klarere insentiv for kommunene til å styre tjenesten.

Følgen av dette vedtaket er en reduksjon i honorartakstene over en periode på to takstforhandlinger, hvor til sammen 436 millioner kroner skal overføres fra trygden til kommunene som tilskudd. Driftstilskuddene skal styrkes tilsvarende, slik at det ikke skal bli noe reelt inntektstap for behandlere som jobber innenfor sin avtalebrøk. Fra 1. juli 2009 ble 25 % av beløpet overført og honorartakstene redusert tilsvarende. De resterende 75 % av beløpet skal overføres senest innen forhandlingene i 2012.

2.4 Avtaleverket

Rammeavtalene

Som forutsatt i lovens forarbeider er det fremforhandlet sentrale avtaler som regulerer avtaleforhold og enkeltheter i driftstilskuddsordningen. Det er to sentrale avtaler, ASA 4303 og ASA 4313. Forskjellen på de to avtalene er først og fremst hvilket nivå de regulerer. ASA 4303 (også kalt Statsavtalen) angir de overordnede trekkene i driftstilskuddsordningen, mens ASA 4313 regulerer nærmere plikter og rettigheter i det enkelte avtaleforhold mellom kommunen og den privatpraktiserende.

ASA 4303 – Avtale mellom KS/Helse- og omsorgsdepartementet og Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) om driftstilskudd og takster for fysioterapeuter med avtale om drift av privat praksis med kommunene regulerer størrelsen på det kommunale driftstilskuddet (altså beløpet) og størrelsen på honorartakstene som kan kreves for hver behandling. Pasientens egenandel fastsettes politisk, og er ikke gjenstand for forhandling. Avtalen reforhandles årlig, og den nåværende avtalen gjelder fra 1. juli 2010 til 30. juni 2011.

I de siste to forhandlingene av ASA 4303 har det blitt gjort vesentlige endringer i størrelsen på driftstilskudd og takster for å øke det kommunale økonomiske ansvaret for fysioterapitilbudet i kommunehelsetjenesten.

ASA 4313 – Rammeavtale mellom KS og Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) om drift av privat fysioterapivirksomhet som del av den kommunale helsetjenesten, jf. kommunehelsetjenesteloven kap. 4. inngås etter forhandlinger mellom KS/HOD og NFF, og inneholder nærmere bestemmelser om avtaleforholdet mellom den enkelte kommune og den næringsdrivende fysioterapeuten. 24 I forarbeidene til khtl. ble det forutsatt at det mellom det offentlige og bransjeorganisasjonen skulle fremforhandles en slik rammeavtale for avtaleforholdet mellom den enkelte kommune og den privatpraktiserende.25 Hovedlinjene i rammeavtalen trekkes opp av departementet i forarbeidene, men det uttales at ”disse forhold ikke behøver å bli fastlagt ved at lovgiveren legger opp til et altfor detaljert utgangspunkt for de forhandlinger som i alle tilfelle er nødvendige”. Dette var en ganske betydelig endring fra lovens første forarbeider, Ot.prp. nr. 36 (1980-1981), hvor en opprinnelig § 4-2 trakk opp mer detaljerte linjer for avtalen, blant annet ble det lagt opp til en tidsbegrenset avtale.

Resultatet av dette er at mange praktiske enkeltheter i driftstilskuddsordningen er blitt til ved forhandlinger med bransjeorganisasjonen NFF.

Til sammenlikning er fastlegeordningen i større grad regulert i forskrifts form, fastlegeforskriften, hjemlet i khtl. § 4-2. Grunnen til at det ikke er gitt liknende regler for fysioterapitjenesten er uklar. Men også fastlegeordningen er i stor utstrekning avtaleregulert med rammeavtalen ASA 4310 mellom KS og Den norske legeforening, for å utfylle de andre rettsgrunnlagene for ordningen.

Ved innføringen av khtl. ble det i 1983 først fremforhandlet en avtale kalt ”Overenskomst mellom Norske Kommuners Sentralforbund og Norske Fysioterapeuters Forbund om fysioterapeuters avtale med kommunene om drift av privat praksis etter lov

24 Avtalen som ligger til grunn for denne oppgaven var gyldig for perioden fra 1.1.09 frem til 31.12.10. Det er nå forhandlet frem en ny avtale som gjelder fra 1.1.11 til 31.12.12.

25 Ot.prp. nr. 66 (1981-1982) s. 17

om helsetjenestene i kommunen”, men i dag er betegnelsen på den sentrale rammeavtalen altså ASA 4313. Rammeavtalen forlenges automatisk med ett år om gangen dersom ingen av partene sier den opp minst tre måneder før periodens utløp, jf. avtalens pkt. 1.2. Kommunen kan velge å inngå avtale med enkeltpersoner eller på nærmere vilkår med selskaper. For at rammeavtalen skal gjelde i det enkelte avtaleforhold mellom kommune og fysioterapeut, må den suppleres med en individuell avtale hvor det er inntatt en henvisning til ASA 4313 slik den til enhver tid lyder.

Hvem er bundet av avtalene?

Verken ASA 4303 eller 4313 er tariffavtaler, og kommunene er ikke bundet av KS’ forhandlingsresultat. Dette fremkommer eksplisitt i ASA 4313 pkt. 1.5, som sier at rammeavtalen kun etablerer rettigheter og plikter for de kommuner som har tilsluttet seg avtalen. Det viser seg også i at Oslo kommune har sagt opp rammeavtalene og utarbeidet sitt eget avtaleverk, se punktet nedenfor. Den enkelte kommune må derfor vedta rammeavtalen. I prinsippet står den enkelte kommune dermed fritt til å utarbeide sitt eget system for den private fysioterapitjenesten, for eksempel med andre satser på driftstilskuddene. Etter det jeg kjenner til er det imidlertid ikke gjort.

Avtalepart på bransjens side er Norsk Fysioterapeutforbund (NFF), og medlemmene i NFF bindes av forhandlingsresultatet. Det er imidlertid flere fagforeninger for fysioterapeuter som arbeider i Norge. NFF er den klart største med over 9000 medlemmer per 1. januar 2011. Men på grunn av indre uenigheter er det også oppstått to andre, mindre fagforeninger, Norsk Manuellterapeutforbund (NMF) og Privatpraktiserende fysioterapeuters forbund (PFF). Disse organiserer manuellterapeuter (fysioterapeuter med videreutdanning i manuell terapi) og privatpraktiserende fysioterapeuter, med henholdsvis ca. 330 og ca. 600 medlemmer. Det er kun NFF som er gitt forhandlingskompetanse, og de fremforhandlede avtalene gjelder formelt sett ikke for privatpraktiserende uten medlemstilhørighet i NFF. KS tilrår derfor i sin kommentar til ASA 4313 at den enkelte kommune inntar i den individuelle avtalen med den privatpraktiserende at vilkårene etter de sentrale avtalene skal gjelde. 26

26 KS’ kommentarutgave til ASA 4313 for perioden 2009-2010 pkt. 1.5

Avtaleverket i Oslo kommune

Oslo kommune har utarbeidet egne avtaler. Som nevnt er ASA 4303 og 4313 ikke tariffavtaler, men må vedtas av den enkelte kommune. I 1984 inngikk Oslo kommune en egen avtale kalt Overenskomst mellom Oslo kommune og Norske Fysioterapeuters Forbund om avtale med kommunen om privat fysioterapipraksis etter kommunehelseloven, som regulerte rettigheter og plikter for partene. Avtalen ble sagt opp av Oslo kommune i 1986. Siden har det vært gjort flere forsøk på reforhandlinger, men partene har ikke blitt enige. De avtalene som ble inngått basert på overenskomsten fra 1984 beholdt likevel dette som avtalegrunnlag.

I 1994 ble det i Oslo kommune gjennomført en egen ordning for forvaltning av avtalene med spesialister i xxxxxxx xxxxxx og psykomotorisk fysioterapi, og en egen rammeavtale ble etablert for denne ordningen. Avtalen ble imidlertid sagt opp i 1997, da planen var å fremforhandle en ny avtale som en fellesordning med alle avtaleterapeuter i Oslo, også dem som ikke var spesialister, ettersom det fortsatt ikke var kommet i stand en gjeldende rammeavtale etter at avtalen ble sagt opp i 1986. Med lovendringene i 1998 hvor avtaleløse behandlere ble tilbudt avtaler, ble det laget en midlertidig mal for avtale, Midlertidig avtale om driftstilskudd m.v. for privat fysioterapipraksis, som ikke var basert på noen rammeavtale. Denne avtalen ble forlenget to ganger, men fordi man fortsatt ikke kom til enighet om en permanent avtale besluttet kommunen å bruke de oppsagte overenskomstene som avtalegrunnlag, i den grad de fortsatt var i tråd med gjeldende overordede regelverk.

Fra 15. november 2005 ble det av Oslo kommune utarbeidet en ny avtalemal for avtalen mellom kommunen og den enkelte fysioterapeut, som nå benyttes som grunnlag ved inngåelse av nye driftsavtaler. Den er ikke et resultat av forhandlinger mellom kommunen og NFF, men en ren individuell avtale.

Denne avtalemalen gir større grad av styringsmuligheter for Oslo kommune, og stiller flere og mer konkrete krav til avtaleinnehaveren. Avtalens pkt. 4 stiller konkrete krav til avtaleinnehaver om rapporterting av data til kommunen for å gi kommunen nødvendig

grunnlag for helsestatistikk og også for kontroll av fysioterapeutens aktivitetsnivå. Det stilles krav til lokalenes egnethet og at utstyr som benyttes er godkjent. Bydelen gis adgang til inspeksjon av behandlingslokalene for å kontrollere dette. Videre stilles krav til fysisk tilgjengelighet til praksisen for funksjonshemmede, hjemmebehandling, prioritering av pasienter bosatt i egen bydel, og plikt til deltakelse i tverrfaglige møter. Ved inntak av vikar kan dette gjøres for 6 måneder av avtaleinnehaveren selv, men ved fravær lengre enn 6 måneder skal vikariat utlyses og kommunen velge vikar. I tillegg er det inntatt en videre oppsigelsesadgang for kommunen på grunnlag av forhold på kommunens egen side, jf. avtalens pkt. 9. Avtalen er tidsbegrenset og kan sies opp på grunnlag av kommunens egne forhold fire år etter inngåelsen, med seks måneders oppsigelsesfrist. Dersom dette ikke gjøres, løper avtalen for fire nye år på samme måte.

Hovedforskjeller mellom Oslo kommunes avtalemal og ASA 4313 er at noe flere forhold er konkret regulert i avtalen, og færre praktiske enkeltheter er i sin helhet overlatt avtaleinnehaveren. Det er tydeliggjort krav om rapportering og kommunens adgang til inspeksjon, gitt tidligere innflytelse ved bruk av vikar, samt andre muligheter til oppsigelse ved mislighold av avtalen. I tillegg er det en bredere adgang til oppsigelse av avtalen på grunn av forhold på kommunens egen side, og ikke minst løper avtalen i prinsippet kun for fire år av gangen. Alt i alt gir Oslo kommunes avtalemal noe strammere rammer rundt avtaleforholdet enn ASA 4313.

2.5 Ordningens fremtid: Samhandlingsreformen og ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Samhandlingsreformen

I St.meld. nr. 47 (2008-2009) presenterte regjeringen Samhandlingsreformen. Samhandlingsreformens målsetting er å bedre den offentlige helsetjenesten ved å endre oppgavefordelingen mellom forvaltningsnivåer, og å bedre samhandling og koordinering mellom de ulike tjenestene. Tre hovedutfordringer i dagens helsevesen fremheves (s. 21 flg.):

- et økende behov for koordinerte helsetjenester på tvers av forvaltningsnivåer,

- for liten innsats for å forebygge og begrense sykdom

- endringer i demografisk utvikling og sykdomsbilde legger økende økonomiske byrder på helsetjenesten

Et av hovedgrepene som skal nyttes for å bedre helsetjenesten er å styrke kommunehelsetjenestens rolle i pasientforløpet for å minske behovet for spesialisthelsetjenester, jf. s. 26. I forbindelse med Samhandlingsreformen ble det også sendt ut et høringsnotat med forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.27 Frist for høringssvar var 18. januar 2011.

11. april 2011 ble lovproposisjonen Prp.91 L (2010 – 2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. lagt frem. I denne oppgaven er høringsnotatets lovforslag lagt til grunn som kilde for driftstilskuddsordningens fremtid.

Bruk av avtaler med private i ny lov om kommunehelsetjenesten; fysioterapi som deltjeneste

Om selve adgangen til å benytte private næringsdrivende til ytelse av helsetjenester i kommunehelsetjenesten sier høringsnotatets lovforslagets § 3-2 annet ledd spesifikt: ”Tjenester som nevnt i første ledd kan ytes av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere”. Videre i femte ledd: ”Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om privat helse- og omsorgsvirksomhet i kommunen, herunder kvalitets- og funksjonskrav”.28

De mer detaljerte reglene i dagens khtl. kap. 4 er ikke foreslått videreført. Departementet uttaler at de mener en slik lovfesting samsvarer bedre med spesialisthelsetjenestelovens system, og at den foreslåtte § 3-2 er tilstrekkelig til å regulere forholdet til private tjenesteytere i helse- og omsorgssektoren i kommunene.29

27 Helse- og omsorgsdepartementet: Høringsnotat: Forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

28 ibid s. 455

29 Høringsnotat: Forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester s. 113 annet avsnitt

Etter dette ser det ut til at kommunenes adgang til inngåelse av avtaler med selvstendig næringsdrivende for å oppfylle sitt ”sørge for”-ansvar i det vesentlige vil bestå slik det er i dag.

For fysioterapi som deltjeneste kan det imidlertid komme endringer i praksis. Fysioterapi er ikke inntatt som egen, lovfestet deltjeneste i det nye lovforslaget, jf. § 3-

2. Her er de kommunale ”sørge for”-pliktene opplistet, men fysioterapi som tjeneste er ikke spesifikt nevnt. Derimot er det på notatets s. 114 uttalt at loven ”tilstreber å være profesjonsnøytral”, og på notatets s. 112 at departementet finner det unaturlig å ha en særskilt lovbestemmelse som regulerer avtaleinngåelse med enkelte yrkesgrupper.

Ut fra Samhandlingsreformens formål vil det etter min vurdering likevel være sannsynlig at fysioterapeutene bevarer en naturlig rolle i kommunehelsetjenesten. For det første er tjenesten allerede grundig innarbeidet. Dernest, dersom man lykkes i reformens mål om å få pasientene raskere hjem fra behandlingsopphold i sykehus og til behandling i den lokale helsetjenesten, vil dette medføre et økt behov for opptrening og oppfølging av pasienter på en måte som tidligere ble gjort i spesialisthelsetjenestens institusjoner, for eksempel rehabiliteringssentre. Mange av disse oppgavene er tradisjonelt utført av fysioterapeuter, som har en bred kunnskapsbase tilpasset denne typen pasienter. Både privatpraktiserende og fast ansatte fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten vil ha kunnskap som er relevant for disse pasientgruppene.

Situasjonen kan likevel være en annen når det gjelder pasientgrupper med muskel- og skjelettlidelser, som ikke nødvendigvis har vært til behandling i spesialisthelsetjenesten. For disse pasientene utgjør behandlere med annen utdanning enn fysioterapi allerede i dag en betydelig del av markedet, men på privat basis slik at pasientene betaler den fulle kostnaden. Nakke- og rygglidelser hos ellers friske pasienter behandles ofte med manuelle teknikker, som i stor utstrekning er overlappende med teknikker brukt av kiropraktorer og etter hvert også naprapater, som begge er yrkesgrupper med utdanning spesialisert mot denne typen behandling.

Å gå inn på en sammenlikning av disse yrkesgruppers spesialisering sammenliknet med tradisjonell fysioterapipraksis og å gi en vurdering av hvem som er best tilpasset ulike

behandlingsoppgaver, er ikke denne oppgavens tema. Mitt poeng i denne sammenheng er at det ikke kan utelukkes at en del lidelser som i dag behandles av fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten, også kan behandles av andre yrkesgrupper. I alle fall i større kommuner kan man tenke seg en større grad av spesialisering blant behandlere med driftsavtaler, slik at det kan inngås avtaler med ulike yrkesgrupper som kan tilby ulike tjenester.

Et tenkt (og meget grovt inndelt) eksempel er at fysioterapeuter med videreutdanning i manuellterapi og kiropraktorer i større grad behandler pasienter med den typen plager som krever behandlingsteknikker i form av leddmobilisering og manipulering, mens fysioterapeuter med annen type videreutdanning og/eller erfaring behandler pasienter som trenger opptrening etter operasjoner, nevrologisk rehabilitering, rehabilitering av hjerte- og lungepasienter. Kiropraktorer har allerede i dag mulighet til refusjon fra trygdekassen. Hver pasient kan få inntil 14 behandlinger med pr. år hos kiropraktor hvor trygdekassen yter refusjon, jf. forskrift av 21. desember 2005 nr. 1656. For kiropraktorer er refusjonsretten gitt uten krav om kommunal avtale.

Noen kommuner vil derfor kunne vurdere å inngå avtale om driftstilskudd til disse yrkesgruppene dersom det åpnes for dette i den nye loven. Dette er også holdningen som kommer til uttrykk i høringsnotatet til ny kommunehelsetjenestelov, hvor det skal være opp til den enkelte kommune hvordan de velger å bruke sine ressurser.

På denne bakgrunn ser det ut til at det ikke er noen intensjon om å minske omfanget av private tjenester i den kommunale helsetjenesten. Den profesjonsnøytrale utformingen av loven kan imidlertid gi den etablerte fysioterapitjenesten en viss konkurranse om muligheten til å levere tjenestene.

3 Om etableringsfrihet, likebehandling og fri drift av næring i lys av EØS-retten

Det er utvilsomt at fysioterapeuter som ikke får avtale med kommunen om driftstilskudd og refusjonsrett har et dårligere utgangspunkt for sin næringsvirksomhet sammenliknet med dem som får slik avtale. Kort oppsummert gir avtalen direkte

pengetilskudd til drift av virksomheten, særtilgang til store deler av markedet og medfører kunstig lave priser for fysioterapitjenester gjennom egenandelssystemet. I tillegg er avtalen tidsubegrenset. I dag anses det å ligge innenfor den enkelte kommunes kontraheringsfrihet å inngå driftsavtaler med de fysioterapeuter kommunen ønsker. Det kan stilles spørsmål om dette er i samsvar med grunnleggende prinsipper om etableringsfrihet og likebehandling.

Grunnlovens likhetsprinsipp

Grunnlovens § 101 lyder: ”Nye og bestandige Indskrænkninger i Næringsfriheden bør ikke tilstedes Nogen for Fremtiden”. I tiden rundt vedtakelsen av Grunnloven var bestemmelsen aktuell for å fremme likhet mellom borgerne og rett for enhver til drive det yrke man måtte ønske, men har som følge av de endringer som har blitt gjort siden bestemmelsens vedtakelse mistet mye av sin betydning.

I juridisk teori uttales det at: ”Slik som bestemmelsen nå lyder, forbyr den bare at nye og bestandige innskrenkninger i næringsfriheten ”tilstedes Nogen”[..] den tradisjonelle tolkning av paragrafen [er] at den ikke rammer innskrenkninger i næringsfriheten i sin alminnelighet, men bare de som skjer til fordel for noen, altså skaper forrettigheter for bestemte personer. Bestemmelsen tjener da i virkeligheten ikke til vern for friheten, men for den borgerlige likhet. Lovgivningen kan legge de bånd på næringsfriheten den ønsker, når det bare ikke skjer på den måte at enkelte borgere blir tillagt varige

særrettigheter.” 30

Det kan altså utledes et likhetsprinsipp fra grl. § 101.

I forbindelse med inngåelsen av EØS-avtalen har det i juridisk teori vært påpekt at bestemmelsen kan ha fått et nytt innhold og aktualisert betydning.31 Gjennom EØS- avtalen er Norge gjort til ”en integrert del av det indre marked, underkastet det samme rettslige regimet som EU-statene.” 32 EU-domstolen har formulert et

30 Andenæs og Fliflet s. 393 flg.

31 Norsk Lovkommentar til Grunnloven § 101 ved Xxxx Xxxxxxx på xxx.xxxxxxxxx.xx

32 Sejersted s. 21

forvaltningsprinsipp om likebehandling med mindre det er saklig grunnlag for forskjellsbehandling.33 Juridisk teori viser videre til at det har skjedd ”en delvis europeisering av forvaltningsretten [som medfører at] også ved forvaltningen av rent ”norske” regler gjelder at dette generelt må skje på en måte som ikke bryter med avtalens prinsipper, herunder ikke-diskrimineringsprinsippet.”34 Et sentralt formål med opprettelsen av det europeiske fellesskap er å fremme økonomisk vekst gjennom innføring av de fire friheter, fri flyt av varer, personer, tjenester og kapital, jf. EU- traktatens artikkel 3(1)c.

EØS-avtalens regler om fri etableringsrett

Prinsippene som kan utledes av EØS-reglene kan ha overføringsverdi i vurderingen av en ordning som i praksis forskjellsbehandler yrkesutøveres mulighet til utøvelsen av sin profesjon, og da særlig slike yrkeslivslange avtaler det her er snakk om.

EØS-avtalens artikkel 31 første ledd slår fast at det ikke skal være noen restriksjoner på etableringsadgangen for statsborgere fra en EU- eller EFTA-stat på en annen av disse staters territorium. Dersom driftstilskuddsordningen kan betraktes som en slik etableringshindring vil den kunne være i strid med EØS-reglene. Dette spørsmålet er ikke avklart, men vil avhenge av flere forhold.

Et første spørsmål er om driftstilskuddssystemet er å anse som en restriksjon på etableringen. Utenlandske fysioterapeuter kan som utgangspunkt konkurrere med fysioterapeuter med base i Norge.35 De kan både konkurrere om å få avtale om driftstilskudd, og opprette egen praksis uten slik avtale. Det er dermed ikke snakk om nasjonalitetsbestemt forskjellsbehandling, som bare sjelden vil kunne tillates.

Men nyere rettspraksis fra EU-domstolen har konkludert med at det kan være tilstrekkelig til å utgjøre en restriksjon at et tiltak virker som en ulempe på

33 Sejersted s. 68

34 Sejersted s. 99

35 Forutsatt at de kan få autorisasjon som fysioterapeut i Norge i henhold til helsepersonellovens regler.

etableringsretten eller gjør denne mindre attraktiv.36 I rettspraksis har det videre vært et skille mellom tiltak som vanskeliggjør adgangen til markedet, og tiltak som regulerer den etterfølgende næringsutøvelsen. Sistnevnte vil lettere kunne godtas. Et eksempel er dommen i Sml. 1996 s. I 2975 Semeraro, hvor det ble lagt til grunn at et generelt forbud mot søndagsåpne kjøpesentre ikke var et hinder for etableringsretten, selv om det reduserte markedspotensialet. I vår sammenheng vil det være et spørsmål om driftstilskuddssystemet kan ses som et tiltak som hindrer den etterfølgende næringsutøvelsen, men ikke som et hinder for etablering.

Men i følge EØS-avtalens artikkel 33 vil en restriksjon vil i noen tilfeller likevel kunne tillates, dersom det er saklig grunn for det. Hensyn til offentlig orden, sikkerhet eller (mest aktuelt her) folkehelsen kan gi grunnlag for unntak. I tillegg har det utviklet seg en domstolsskapt lære om allmenne hensyn som kan gi grunnlag for unntak. Eksempler fra EU-domstolen er hensynet til forsvarlig utøvelse av advokatyrket37 og regler til vern om sosial velferd38.

For å få svar på om ordningen er i strid med EØS-reglene vil spørsmålet måtte tas til EFTA-domstolen. Imidlertid er det kun fysioterapeuter fra andre EØS-stater som ønsker å etablere seg i Norge som kan påberope seg disse reglene direkte, de gjelder ikke for norske fysioterapeuter som opplever ordningen som en etableringshindring, ettersom det for dem ikke gjelder etablering av næringsvirksomhet i en annen EU/EØS-stat.

Perspektivet er likevel interessant, sett i sammenheng med prinsippet om likebehandling i grl. § 101. Det ville være betenkelig dersom utenlandske fysioterapeuter som ønsker å etablere seg i det norske markedet stiller sterkere enn dem som allerede bor i landet. Det kan videre være grunn til å spørre om ikke det norske forvaltningsrettslige likhetsprinsipp må tolkes i lys av nettopp disse reglene om etableringsfrihet.

Det forvaltningsrettslige likhetsprinsipp

36 Se Sml. 2002 s. I-305 Varemesse-dommen og Sml. 2002 s. I-8923 Payroll Dataservices

37 Sml. 2002 s. I-1577 Wouters

38 Sml. 1997 s. I-3395 Sodemare

Et grunnprinsipp i forvaltningen er det ulovfestede likhetsprinsippet.39 Dette prinsippet er relevant fordi tildelingen av driftstilskudd i praksis behandles som forvaltningsvedtak, som er offentlig myndighetsutøvelse. Det er utviklet i rettspraksis og tilsier at like tilfeller skal behandles likt med mindre saklige grunner kan forsvare forskjellsbehandling. Brudd på prinsippet vil være usaklig forskjellsbehandling.

Det forvaltningsrettslige likhetsprinsipp kommer til uttrykk for eksempel i Rt.1994.60 (New York), hvor eieren av en nattklubb mente at de ble usaklig forskjellsbehandlet da kommunen ikke innvilget utvidet skjenkebevilling til deres utested, mens de allerede hadde innvilget til andre utesteder. Førstvoterende uttalte (s. 66):

”Jeg anser det således ikke tvilsomt at et kommunestyre på saklig grunnlag kan begrense det antall bevillinger det vil gi til utvidet skjenketid, også der dette vil medføre ulike konkurranseforhold for skjenkesteder som ellers i hovedsak stiller likt. På dette området, der avgjørelsene har stor betydning for de næringsdrivende, må det imidlertid stilles krav til saksbehandlingen slik at vedtakene fattes på et grunnlag som hindrer en vilkårlig utvelgelse og ubegrunnet forskjellsbehandling.”

Høyesterett viser i dommen til alkoholpolitiske hensyn som en begrunnelse som kan være saklig, men fremhever betydningen av god saksbehandling. Denne avgjørelsen, som dreier seg om offentligrettslige tillatelser, har ganske stor likhet med vårt tilfelle som dreier seg om avtaler som gir særlig mulighet til næringsvirksomhet.

I vår sammenheng kan likhetsprinsippet reise spørsmål om ikke enhver med autorisasjon som fysioterapeut i henhold til helsepersonelloven § 48 må kunne ha en berettiget forventning om å bli behandlet likt med andre yrkesutøvere i muligheten til å utøve sitt yrke, og om driftstilskuddsordningen slik den praktiseres i dag er til hinder for dette. Dette reiser vanskelige forvaltningsrettslige problemstillinger som jeg ikke går videre inn på i denne oppgaven.

Jeg vil imidlertid påpeke at ved lovens ikrafttredelse i 1984 fikk alle som drev privat praksis inngå driftsavtale dersom de ønsket det. Det var altså ingen forskjellsbehandling som utfordret likhetsprinsippet. Frem til 1993 kunne videre alle fysioterapeuter få trygderefusjon for behandlinger av pasienter, uavhengig av om de hadde kommunal

39 For en nærmere behandling av temaet, se Xxxxxxx og Xxxxx (2006) kapittel 24 VII

avtale. Fra 1993 ble denne muligheten redusert ved lovendring, og fra 1998 ble refusjonsretten fullstendig knyttet opp til avtaleforholdet med kommunen.

Fysioterapeuter med driftsavtale har altså blitt stilt i en tiltakende gunstig særstilling, sammenliknet med dem som ikke har avtale. Ved opprettelsen av ordningen var derfor ikke likhetsperspektivet tillagt særlig betydning. Dagens ordning bør på denne bakgrunn vurderes, for å sikre at det forvaltningsrettslige likhetsprinsipp ivaretas.

4 Om driftstilskuddsordningens formål - hva skal ordningen ivareta?

4.1 Hva kan utledes av kommunehelsetjenesteloven?

Tilgjengelighet

Kommunehelsetjenestelovens to sider

Kommunehelsetjenesteloven har to sider, den pålegger kommunen plikter og gir pasientene rettigheter. § 1-1 første ledd slår fast at ”landets kommuner skal sørge for nødvendige helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen”. Av dette følger det en klar forpliktelse for den enkelte kommune til å sørge for nærmere definerte helsetjenester.

Videre står det i § 2-1 første ledd at ”enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg”. Hva denne formuleringen innebærer for den enkelte kan være noe uklart, men i lovforarbeidene til bestemmelsen står det klart: ”Denne regelen inneholder hjemmel for at pasienten har et rettskrav på helsehjelp i den kommune han til enhver tid oppholder seg”.40 Altså har den enkelte borger et rettskrav på helsehjelp.

Et slikt rettskrav på helsehjelp ble i forarbeidene oppfattet som en ny rettighet. 41 Men før innføringen av denne nye loven hadde den enkelte allerede hatt rettskrav på dekning av utgifter til helsetjenester fra folketrygden, noe som var en klar rettighet. Plikten til å betale hadde imidlertid trygden, altså staten.

Nøyaktig hva som lå i den tidligere rettigheten er omstridt i teorien. Ved innføringen av khtl. ble midler omfordelt fra trygden, som fikk sine refusjonssatser redusert, og til rammetilskudd til kommunene øremerket til drift av helsetjenester. Xxxxxxxx (2007) argumenterer for at retten til helsehjelp etter khtl. var en transformering av tidligere trygderettigheter, fra pengeytelser til naturalytelser.42 Xxxxxxxxx (1996) mener imidlertid at det også i den tidligere retten til trygdeytelser lå et rettskrav på helsehjelp i form av naturalytelse.43

Kommunehelsetjenesteloven generelt, og da også driftstilskuddssystemet, skal altså sikre tilgjengelighet til helsetjenester.

Hva har kommunen plikt til å sørge for

Det følger av khtl. § 1-3 første ledd hvilke oppgaver kommunens helsetjeneste skal omfatte. Oppgavene skal være helsefremmende og forebyggende arbeid, diagnostisering og behandling av sykdom, skade eller lyte, medisinsk habilitering og rehabilitering, pleie og omsorg, og øyeblikkelig hjelp. I bestemmelsens annet ledd lovfestes plikten til å ha bestemte deltjenester for å løse oppgavene. Plikten til å ha fysioterapitjeneste følger av § 1-3 annet ledd nr. 3. Kommunen står fritt til å ha andre deltjenester i tillegg, men kan uansett ikke utelate tjenestene nevnt i § 1-3 annet ledd.

Kommunens frihet til å organisere tjenestene ved å ansette personell eller ved å inngå avtaler med private om levering av tjenester, jf. § 1-3 tredje ledd, åpner for blant annet driftstilskuddsordningen. Men selv om kommunene står fritt i organiseringen, er de forpliktet til å ha et tilbud. Helsetjenestene skal altså være tilgjengelige for enhver som bor eller midlertidig oppholder seg i en kommune, det er et krav om tilgjengelighet.

Kvalitet

41 Ot. prp. nr. 66 (1981-1982) s. 30

42 Kjønstad (2007) s. 157

Lovens §§ 4-1 og 4-2

Khtl. kapittel 4 regulerer privat virksomhet som del av helsetjenesten i kommunen. Som nevnt ovenfor i kapittel 2 er imidlertid driftstilskuddsordningen for fysioterapeuter i stor grad avtaleregulert, som forutsatt fra lovgivers side. Det er kun to bestemmelser i loven som omhandler enkelthetene i ordningen. Spørsmålet er hva disse bestemmelsene sier om driftstilskuddsordningens formål.

Bestemmelsene er hovedsakelig av prosessuell karakter. Men av interesse for vurderingen av hvilket formål lovgiver oppstiller for ordningen er § 4-2 første ledd annet punktum, som lyder: ”Avtale skal inngås med den som er faglig best skikket”. Lovgiver gir en klar anvisning på at man skal sikte mot best mulig faglig kvalitet i kommunehelsetjenesten ved inngåelsen av avtaler med private.

Khtl. ellers har ikke lovfestet et eksplisitt krav til helsetjenestens kvalitet, til sammenlikning med spesialisthelsetjenesteloven44, hvor § 2-2 oppstiller et krav om at helsetjenester som ytes etter denne loven skal være forsvarlige. Forsvarlighetsnormen har i juridisk teori blitt omtalt som et grunnleggende prinsipp i helseretten. 45 Selv om det ikke er eksplisitt lovfestet et forsvarlighetskrav i khtl., kan det argumenteres med at et slikt krav følger av alminnelige rettsprinsipper og etter analogi fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Helsepersonelloven § 16 stiller krav til virksomheter som yter helsehjelp om at de skal organiseres på en slik måte at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine

lovpålagte plikter. Den viktigste av disse pliktene er den personlige plikten til faglig forsvarlig arbeid som følger av samme lovs § 4, se nedenfor. Av khtl. § 6-3 om tilsynsoppgavene til Statens helsetilsyn overfor kommunehelsetjenesten fremgår det motsetningsvis at både kommunene selv og den enkelte virksomhet er forventet å oppfylle denne normen.

Sammenfattet kan man si at det av kommunehelsetjenesteloven selv følger at driftstilskuddsordningens formål er å tilby tilgjengelige helsetjenester av best mulig faglig kvalitet.

4.2 Hva kan utledes av pasientrettighetene?

44 Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61 § 2-2

45 Kjønstad (2007) s. 48

Innledning

Pasientenes rettsstilling har gradvis styrket seg, først gjennom domstolenes virksomhet og etter hvert gjennom rettighetslovgivning. Pasientrettighetsloven ble vedtatt i 1999 og gjelder i all kontakt med helsetjenesten.

Grunnlovens § 110 c slår fast at ”det paaligger Statens Myndigheder at respektere og sikre Menneskerettighederne”. Menneskerettighetsloven46 § 2 nr. 2 innfører FNs internasjonale konvensjon av 16. desember 1966 om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) som norsk lov med forrang foran norsk lov ved motstrid. Av ØSK artikkel 12 følger det at ”konvensjonspartene anerkjenner retten for enhver til den høyes oppnåelige helsestandard både fysisk og psykisk”.

Nøyaktig hva som kan utledes av grunnlovsfestingen av menneskerettighetene er omdiskutert, men ut fra dette ser man at prinsippet om rett til helsetjenester som menneskerettighet som utgangspunkt har et meget sterkt lovvern.

Krav til helsetjenesten som kan utledes av pasientrettighetene

I § 2-1 første ledd annet punktum står det: ”pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten”. I formålsbestemmelsen, prl. § 1-1, at loven skal ”… bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsetjenester av god kvalitet…”. Spørsmålet her er hvilke krav disse rettighetene stiller til den som er ansvarlig for organiseringen av helsetjenestene.

Slik jeg tolker bestemmelsene er det to hovedkrav som kan utledes av pasientenes rett til kommunal fysioterapitjeneste:

1. tilgjengelighet til tjenestene uavhengig av bosted og

2. tjenester av god kvalitet

46 Lov om styrking av menneskerettighetenes stilling i norsk rett av 21. mai 1999 nr. 30

Disse kravene er etter min mening grunnleggende for en enhver god helsetjeneste. Tilgjengelighet sikrer at man får hjelp ved behov, og god kvalitet sikrer best mulig utfall. Dette sammenfaller med det som kan begrunnes i kommunens ”sørge for”- ansvar, jf. ovenfor, og pasientenes selvstendige rettigheter kan altså begrunne liknende plikter. Om disse pliktene er fullstendig sammenfallende eller i hvilken grad de utfyller hverandre går jeg ikke inn på her.

5 Om driftstilskuddsordningens rettslige karakter – hva slags rettslig konstruksjon er dette?

5.1 Innledning

I dette kapittelet skal jeg ta for meg en problemstilling som det etter det jeg kjenner til ikke tidligere er publisert noe om, nemlig den rettslige karakteren av driftstilskuddssystemet og avtalene. Den rettslige karakteren er av betydning blant annet fordi det vil kunne påvirke rettigheter og plikter for partene, og fordi ulike rettslige konstruksjoner medfører ulike prosessuelle krav ved avtaleinngåelsen, og det kan også medføre materielle krav til avtalens innhold.

Avtalene etter lovens kapittel 4 omtales i praksis som blant annet som ”driftsavtale”, ”driftstilskuddsavtale”, ”avtalehjemmel”, ”driftshjemmel” og ”kommunal avtale”. I praksis gir avtalene den enkelte behandler en rettsstilling bestående i en rett til å motta driftstilskudd fra kommunen og en rett til å behandle pasienter mot trygderefusjon, samt en plikt til å tilby helsetjenester av et nærmere angitt omfang.

Næringsdepartementet vurderte i 2003 på forespørsel fra Oslo kommune om anskaffelsesreglene kom til anvendelse ved inngåelsen av avtaler om driftstilskudd.47 Departementet antok da at avtale om driftstilskudd er å betrakte som en tjenestekonsesjon, som faller utenom anskaffelsesregelverket. Dette spørsmålet er ikke behandlet av domstolene så vidt jeg kjenner til.

47 Brev til fra Næringsdepartementet til Oslo kommune av 16. mars 2003

Nedenfor tar for meg fire alternative rettslige konstruksjoner: tjenestekontrakt, tjenestekonsesjon, begunstigende forvaltningsvedtak og ansettelsesliknende forhold. I denne oppgaven vil det ikke være mulig å gjøre en fullstendig vurdering av rettskildematerialet. Formålet her er derfor å presentere det som kan utledes av de sentrale rettskildene på området, og gjøre noen grunnleggende vurderinger.

5.2 Tjenestekontrakt

Som nevnt i innledningen er avtalene antatt å være tjenestekonsesjonskontrakter. Disse skal behandles i neste punkt. Jeg vil først ta for meg spørsmålet om avtalene kan tenkes å være tjenestekontrakter. Tjenestekontrakter er en avtalerettslig konstruksjon om kjøp av varer eller tjenester. Når det offentlige benytter tjenestekontrakter medfører det som hovedregel at regelverket om offentlige anskaffelser kommer til anvendelse.

Forskrift om offentlige anskaffelser av 2006 gir en legaldefinisjon på tjenestekontrakter. I henhold til § 4-1 bokstav d er en tjenestekontrakt en ”kontrakt (…) som gjelder tjenester angitt i vedlegg 5 (prioriterte tjenester) og vedlegg 6 (uprioriterte tjenester)”.

Helse- og sosialtjenester er i vedlegg 6 definert som uprioriterte tjenester.

Begrepet kontrakt er definert i forskriftens § 4-1første ledd bokstav a som en ”gjensidig bebyrdende avtale som inngås skriftlig mellom en eller flere oppdragsgivere og en eller flere leverandører”. En forutsetning for at avtalene skal være en tjenestekontrakt er at de faller inn under denne definisjonen. Vilkåret om skriftlighet er oppfylt. Spørsmålet er om avtalen er av gjensidig bebyrdende art.

Avtalen mellom fysioterapeut og kommune gir fysioterapeuten en rett til å motta driftstilskudd fra kommunen og refusjon fra folketrygden, som da får en motsvarende plikt til betaling. Fysioterapeuten forplikter seg til å tilby fysikalsk behandling. Etter dette må det være klart at det dreier seg om en gjensidig bebyrdende avtale, og dermed en kontrakt i lovens forstand.

Spørsmålet er da om driftstilskuddsavtalene faktisk er tjenestekontrakter. Praksis har imidlertid lagt til grunn at avtalene ikke er det. Sivilombudsmannen har i flere uttalelser behandlet spørsmål om forbigåelse ved tildeling av avtale om driftstilskudd. En forutsetning for at ombudsmannen skal behandle disse sakene er at det dreier seg om myndighetsutøvelse i forvaltningen, jf. sivilombudsmannsloven § 4.48 Dette utelukker at avtalen er en tjenestekontrakt. Ombudsmannen har også i sine uttalelser eksplisitt lagt til grunn at tildelingen av avtalehjemler er enkeltvedtak jf. forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav b, se bl.a. sak 2007/1204 under ombudsmannens vurdering. Høyesterett er enig i dette, jf. Rt. 2007 s. 193 (avsnitt 31).

Jeg vil likevel vurdere om loven gir mulighet til å utforme driftstilskuddsavtalene som en tjenestekontrakt.

Kommunehelsetjenesteloven kapittel 4 sier ikke uttrykkelig noe om hvilken type avtale driftstilskuddsavtalen er. § 4-1 sier at den som vil drive praksis som fysioterapeut med hel eller delvis godtgjørelse av kostnader, må ha ”avtale” med kommunen. I § 4-2 første ledd angis enkelte prosessuelle regler for inngåelse av avtale, og i annet ledd er det gitt forskriftshjemmel som gir rom for ytterligere prosessuelle krav. Det er ikke gitt nærmere regler i forskrift for fysioterapitjenesten. Fastlegeforskriften, gitt med hjemmel i samme bestemmelse og om en liknende ordning, kunne vært veiledende. Men heller ikke avtalene i fastlegeordningen karakteriseres nærmere, den omtales kun som en avtale mellom en kommune og en lege om deltakelse i fastlegeordningen, jf. forskriftens §§ 2 og 11.

Lovens forarbeider forutsetter at kommunen må inngå avtale med den enkelte privatpraktiserende om oppgaver og godtgjørelse.49 Det forutsettes altså at avtalen er gjensidig bebyrdende med ytelse mot ytelse, noe som ikke utelukker tjenestekontrakt som rettslig konstruksjon. Videre uttales det at ”siden utbetaling av driftstilskott fra kommunen er avhengig av avtale med kommunen, bør kommunene la det bli en åpen

48 Lov om Stortingets ombudsmann for befolkningen av 22. juni 1962 nr. 8

49 Ot. prp.nr.36 (1980-1981) s. 99

konkurranse mellom interesserte, hvor den best kvalifiserte får fortrinn”.50 Også dette lar seg kombinere med tjenestekontraktbegrepet. Men det uttales også at tildelingene har likhetstrekk med tilsettingssaker: ”Kommunen vil på sin side bare kunne inngå et begrenset antall avtaler, og derfor bør man gå fram på lignende måte som ved ansettelse i faste stillinger”.51

I det opprinnelige lovforslaget til § 4-2 i kommunehelsetjenesteloven var det gitt utfyllende regler om innholdet i driftsavtalene, og også om saksbehandlingsregler ved inngåelse.52 Dette ble endret i det nye lovforslaget og reglene gjort mindre detaljerte, men at loven spesifikt legger opp til eget system med saksbehandlingsregler tilsier at man så dette for seg som en egen form for avtale med behov for særskilt regulering. Men ved innføringen av kommunehelsetjenesteloven fantes ikke den rettslige konstruksjonen tjenestekontrakt i dagens forstand, slik at dette var klart nok ikke lovgivers opprinnelige intensjon.

Samhandlingsreformens dokumenter kunne man forvente ville gi en pekepinn om hvordan departementet nå vurderer avtalekonstruksjonen. I forarbeidene til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er dette imidlertid ikke spesifisert ytterligere, annet enn at det forusettes at avtaleordningen med fastleger og fysioterapeuter skal videreføres.53 Det kommenteres her at det er ”egne rammebetingelser for styring av enkelte grupper”, altså de privatpraktiserende med kommunal avtale. I lovforslaget til den nye loven har departementet tatt ut det spesifikke kvalifikasjonskravet ved tildeling av avtale som er i nåværende lov, med henvisning til at de ”alminnelige reglene for ansettelser og avtaleinngåelse” gjelder.54 Departementet gir ingen anvisning på den rettslige arten av avtalene, men utelukker heller ikke tjenestekontrakt.

Rettspraksis har etter det jeg kjenner til ikke behandlet spørsmålet direkte. Men dommen inntatt i Rt. 2009.1319 (Lørenskog fysioterapi) tar stilling til påstand om feil

50 Ot. prp.nr.66 (1981-1982) s. 34

51 ibid.

52 Ot. prp.nr.36 (1980-1981) s. 164 flg.

53 St. mld. nr. 47 (2008 – 2009) s. 55 annen spalte

54 Prp. 91 L (2010 – 2011) s. 164

saksbehandling ved tildelingen av avtale om driftstilskudd. Ved vurderingen av hvilken grad av sannsynlighetsovervekt som må kreves i bedømmelsen av årsakssammenheng i erstatningsspørsmålet, uttaler førstvoterende følgende (avsnitt 76):

”Sivilombudsmannen har trukket sammenligningen til offentlige ansettelser, og etter mitt syn er dette en mer nærliggende parallell enn anbudsretten.” Etter en drøftelse konkluderer dommer Xxxxxxxx på denne måten: ”Slik jeg ser det, kan det således ikke trekkes noen direkte parallell fra andre sakstyper i spørsmålet om hvilke krav som skal gjelde til sannsynlighetsovervekt for årsakssammenheng, spørsmålet må vurderes særskilt for driftshjemlene”(avsnitt 79).

Ut fra denne uttalelsen kan det se ut til at Høyesterett anser avtalehjemlenes rettslige karakter å være nærmere ansettelser enn tjenestekontrakter.

Kommuners egen oppfatning av dette er imidlertid ikke ensartet. I to av klagene til Sivilombudsmannen på vedtak om tildeling av driftstilskudd har kommunen ikke selv oppfattet tildelingen som et enkeltvedtak, noe som kommer frem ved at de ikke har opplyst om klageadgangen.55

Sammenfatning

Lovens regler stenger etter min mening ikke for at avtalene i den private fysioterapitjenesten kan utformes som tjenestekontrakter. Xxxxxx ordlyd om organisering er svært åpen, særlig som følge av endringene i andre lovutkast. Men etter hva som fremkommer i praksis er det vanskelig å se avtalene som tjenestekontrakter.

Både Høyesterett og Sivilombudsmannen behandler tildelingen av avtalene som utøvelse av myndighet, og ikke som inngåelse av tjenestekontrakter.

5.3 Tjenestekonsesjon

55 Sivilombudsmannens sak 2007/437 og sak 2006/595

En tjenestekonsesjonskontrakt defineres i anskaffelsesforskriften § 4-1 bokstav e som ”en kontrakt av samme type som angitt i bokstav d, med det unntak at vederlaget for tjenesten som skal utføres enten utelukkende består av retten til å utnytte tjenesten eller i en slik rett sammen med betaling”. En tjenestekonsesjonskontrakt er en forvaltningsrettslig avtale, og inngåelsen av slike er offentlig myndighetsutøvelse som reguleres av forvaltningsloven.

Xxxxxxx konkluderte jeg med at vilkåret om at det skal foreligge en kontrakt er oppfylt. Videre omtaler jeg dette som en tjenestekonsesjon.

Det er som nevnt ovenfor antatt av Næringsdepartementet at driftstilskuddsavtalene er tjenestekonsesjoner, men det er ikke slått fast av domstolene etter det jeg kjenner til. Men praksis fra domstoler og Sivilombudsmannen legger til grunn av tildelingen av driftstilskudd er et enkeltvedtak, jf. blant annet Rt. 2009 s. 1319 (Lørenskog fysioterapi), Rt. 2007 s. 193 (Saklig oppsigelse) og ombudsmannens sak 2007/1204. Dette utelukker ikke at driftstilskuddsordningen kan ses som tjenestekonsesjon, ettersom tildeling av en slik konsesjon ville være myndighetsutøvelse i form av et vedtak.

I henhold til definisjonen av tjenestekonsesjon i anskaffelsesforskriften § 4-1 kan driftstilskuddet sees som delbetaling fra kommunen. Retten til trygderefusjon samt til å motta egenandel fra pasientene, utgjør retten til å utnytte tjenesten og motta betaling.

Kommunehelsetjenestelovens regler utelukker ikke at avtalene kan karakteriseres som tjenestekonsesjoner.

Tjenestekonsesjonsbegrepet i norsk rett må imidlertid tolkes i lys av utviklingen i EU, ettersom det norske regelverket om offentlige anskaffelser som følge av EØS-avtalen er harmonisert med EUs regler.

I EU-kommisjonens tolkningsuttalelse om konsesjoner fra 2000 uttales det:

”Ligesom for koncessioner på bygge- og anlægsarbejder er udnyttelseskriteriet nemlig væsentligt med henblikk på at fastslå, om der er tale om en koncession på

tjenesteydelser. Efter dette kriterium er det tale om en koncession, når operatøren påtager sig risikoen ved tjenesteydelsen (etablering og udnyttelse), og en betydelig del av vederlaget herfor betales av brugeren, især ved opkrævning af en eller annen form for gebyr. Den måde, hvorpå operatøren aflønnes, er ligesom for koncessioner på bygge- og anlægsarbejder et element, der gør det mulig å fastslå, hvem der påtager seg risikoen ved udnyttelsen.” 56 (min understrekning)

De to sentrale momentene ved tjenestekonsesjonen er altså hvem som har etterspørselsrisikoen og hvor stor andel av vederlaget som betales av brukeren av tjenesten. EU-domstolen har også i sin praksis vist til etterspørselsrisikoen som et sentralt vurderingsmoment i skillet mellom tjenestekonsesjoner og tjenestekontrakter.57

På denne bakgrunn er det noe mer tvilsomt om driftstilskuddssystemet kan sees som en tjenestekonsesjon. Forarbeidene legger til grunn en fordeling mellom driftstilskudd og innsatsrelatert betaling, hvor det faste tilskuddet er forutsatt å utgjøre ca. 40 % av inntektene, se ovenfor i punkt 2.3.58 Denne andelen har riktignok vært mindre i den senere tid, som følge av praktiseringen av systemet, jf. pkt. 2.3 ovenfor, men finansieringen av driftstilskuddssystemet er nylig blitt endret for igjen å øke andelen av vederlaget som utgjøres av driftstilskuddet til ca. 40 %. Det er et åpent spørsmål om ordningen kan sees som en tjenestekonsesjon når så mye som 40 % av godtgjørelsen mottas som fast betaling/tilskudd, noe som også medfører at en mindre andel av vederlaget er et resultat av etterspørselsrisikoen. EU-kommisjonen uttaler at en ”betydelig” del skal komme fra brukerne av ordningen. I denne oppgaven går jeg ikke nærmere inn på denne grensedragningen, men det vil kunne belyses nærmere gjennom en analyse av EU-domstolens praksis på området.

Når det gjelder risikomomentet kan det også stilles spørsmål om hvor reell etterspørselsrisikoen er for en behandler med avtale om driftstilskudd. Fordi kommunehelsetjenesten av økonomiske årsaker kun inngår det antall avtaler om

56 Kommisjonens fortolkningsmeddelelse om konsesjoner, 2000/C 121/02 pkt. 2.2.

57 Sak C-324/98, dom av 7. desember 2000 Telaustria

58 Ot.prp. nr. 66 (1981-1982) s. 14

driftstilskudd som er strengt nødvendig for å dekke pasientenes behov for behandling, vil det sjelden være en reell risiko for at en avtaleinnehaver ikke har til dels meget stor pågang av pasienter som trenger behandling. Det er vanlig at det er fra en uke til flere måneders ventetid på fysikalsk behandling hos fysioterapeut med kommunal avtale. I større kommuner vil det muligens kunne være noe større grad av konkurranse i form av flere avtaleinnehavere, men noen økonomisk risiko er vanskelig å se for seg. Graden av konkurranse fra private uten avtale mener jeg er nærmest uten betydning i vurderingen av etterspørselsrisiko, ettersom prisforskjellen på behandlingen er så betydelig. Etter min mening kan disse forholdene tilsi at ordningen, i alle fall slik den praktiseres i dag, faller utenfor tjenestekonsesjonsbegrepet slik det praktiseres av EU-domstolen.

Sammenfatning

Lovens system og forarbeidene utelukker ikke at avtaleordningen kan være en tjenestekonsesjon. Næringsdepartementet har antatt at den er det, og praksis fra Høyesterett og Sivilombudsmannen legger til grunn av avtaleinngåelsen er et forvaltningsrettslig enkeltvedtak. Men forståelsen av tjenestekonsesjonsbegrepet i lys av EU-retten kan tilsi at ordningen likevel ikke kan karakteriseres som en dette, på grunn av den nåværende utformingen av ordningen med store offentlige tilskudd og liten etterspørselsrisiko.

5.4 Begunstigende forvaltningsvedtak med tyngende vilkår

Jeg vil vurdere graden av likhet mellom avtalesystemet og slike forvaltningsvedtak, og prøve å si noe om loven gir mulighet for å innfortolke en slik forståelse. Det er lagt til grunn av både Høyesterett og Sivilombudsmannen at tildeling av driftsavtale er et enkeltvedtak, jf. ovenfor.

Forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav b definerer enkeltvedtak som ”et vedtak som gjelder rettigheter eller plikter til en eller flere bestemte personer”. Ved inngåelse av en driftsavtale påtar den privatpraktiserende fysioterapeuten seg plikt til å yte fysikalsk behandling, mot en rett til vederlag i form av driftstilskudd og refusjon fra folketrygden. De faktiske plikter og rettigheter kan samsvare med forvaltningslovens ordlyd.

§ 4-2 oppstiller enkelte saksbehandlingsregler, om kunngjøring og kvalifikasjoner. Disse reglene er ikke i strid med forvaltningslovens regler, og utelukker ikke å se tildelingen som et ordinært forvaltningsvedtak.

§ 4-1 viser til at fysioterapeuten må ha ”avtale” for godtgjørelse av utgifter. Retten til refusjon fra trygdekassen er hjemlet i folketrygdloven § 5-8 annet ledd, som knytter pasientens rett til stønad til behandling, til driftstilskuddsavtalen. Ordlyden i § 4-1, ”avtale”, viser ikke til enkeltvedtak, og ligger etter min mening nærmere en forståelse av privatrettslig avtaleinngåelse. Xxxxxx ordlyd samsvarer dermed ikke direkte med forståelsen av avtalesystemet som et forvaltningsvedtak.

En mulig måte å se det på er å betrakte inngåelsen av avtalen som et vedheng til tildelingen, hvor selve tildelingen gjøres ved et enkeltvedtak. I så fall må man innfortolke en form for løyve i kommunehelsetjenestelovens system om privat praksis, samt kommunens kompetanse til tildeling av slike løyver. Driftshjemmelen sees da som et løyve som gir rett til økonomisk tilskudd og en motsvarende plikt til å yte en tjeneste, et begunstigende forvaltningsvedtak med tyngende vilkår.

Det ville i så fall være naturlig å nærmere spesifisere tildelingsvilkårene for slike løyver i forskrift. For fysioterapitjenesten er imidlertid forskriftshjemmelen i § 4-2 annet ledd benyttet. Fastlegenes virksomhet av liknende karakter er regulert ved forskrift, men heller ikke denne gir veiledning i spørsmålet.59 Den viser kun til at kommunen skal

”inngå avtale” med et tilstrekkelig antall leger om deltakelse i ordningen, jf. § 11.

Til sammenlikning kan man se på en annen form for løyve som tildeles av forvaltningen, hjemlet i forskrift om tildeling av løyve til havbruk60. Her tildeles løyve etter nærmere angitte retningslinjer, jf. § 6. Ved tilsagn om løyve skal den som mottar dette, betale vederlag til statskassen, jf. § 8. Forskjellen fra driftstilskuddsordningen er åpenbar, ettersom betalingsstrømmen går motsatt vei, men det er et eksempel på en form for todelt prosess.

59 Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 14. april 2000 nr. 328

60 Forskrift om tildeling av løyve til havbruk med matfisk av laks, aure og regnbogeaure av 12. mars 2009 nr. 298

Man kan muligens finne noe støtte for en slik måte å betrakte driftstilskuddsordningen på i dommen inntatt i Rt. 2007 s.193 (Saklig oppsigelse). Saken gjaldt delvis oppsigelse av avtaler om driftstilskudd til spesialistpraksis i Oslo kommune. Det ble anført at slik oppsigelse var en omgjøring av enkeltvedtaket om tildeling av driftsavtaler, og at det ikke var adgang til dette. Førstvoterende hadde allerede slått fast at inngåelse og oppsigelse av driftsavtale er å betrakte som enkeltvedtak (avsnitt 31), men var ikke enig i anførselen om omgjøring, og uttalte: ”Det er vist til at etter forvaltningsloven § 35 er adgangen til å omgjøre et vedtak uten klage svært begrenset. Jeg finner ikke grunn til å gå inn på dette. Oppsigelsene kan neppe anses som omgjøring…” (avsnitt 48). Men uttalelsen er ikke entydig, ettersom det videre uttales: ”..og begrensningene i adgangen til å omgjøre vedtak etter § 35 første, annet og tredje ledd får dessuten ikke anvendelse når endringsadgangen følger av blant annet vedtaket selv, jf. § 35 femte ledd. Som jeg kommer tilbake til har 1994-overenskomsten [den gjeldende avtalen for de inngåtte spesialistavtalene] bestemmelser i § 6 om oppsigelse av avtale om praksis, som etter

mitt syn går foran bestemmelsene i forvaltningsloven § 35 første til tredje ledd.” Førstvoterende utelukker med denne uttalelsen likevel ikke at avtaleinngåelsen kan dreie seg om et forvaltningsvedtak.

Selv om førstvoterende slår fast at inngåelse og oppsigelse av driftsavtale er betraktet som enkeltvedtak, anser hun likevel ikke oppsigelsen som omgjøring av enkeltvedtaket, men behandler det hovedsakelig som et avtalerettslig spørsmål. Dette viser etter min mening hvordan driftstilskuddssystemet slik det praktiseres i dag vanskelig lar seg karakterisere som et rent forvaltningsmessig enkeltvedtak, selv om likhetstrekkene er til stede.

Sammenfatning

Driftstilskuddssystemet har likhetstrekk med forvaltningsmessige enkeltvedtak som rettslig konstruksjon og behandles til dels slik i praksis, selv om denne ikke er konsekvent. Xxxxxx ordlyd og system passer ikke helt godt på denne måten å se systemet på, det må i så fall innfortolkes en form for løyveordning.

Forskriftshjemmelen som allerede er gitt, men ikke benyttet, vil kunne utfylle en slik løyveordning.

5.5 Ansettelsesliknende forhold

Det er klart at lovgiver har ment at driftstilskuddssystemet baserer seg på inngåelse av avtaler med private. § 4-2 viser til fremgangsmåten ved inngåelse av avtale med

”privatpraktiserende… fysioterapeut”. Forarbeidene omtaler driftstilskuddssystemet som et alternativ til ansettelser og fastlønn.61

I dette avsnittet er ikke min hensikt å underbygge at det reelt sett dreier seg om et ansettelsesforhold, men jeg vil peke på flere sider ved ordningen som viser at den i praksis har mange likhetstrekk med den rettslige konstruksjonen ansettelse, slik den er behandlet i rettspraksis.

Høyesterett viser i Rt. 2009 s. 1319 (Lørenskog fysioterapi), avsnitt 75, til at arbeidsplikten som ligger i fysioterapeutenes driftsavtale har likhet med offentlige ansettelsesforhold. Videre påpekes det at tildeling av driftshjemmel og offentlige ansettelser har likhetstrekk ved at avgjørelsene treffes på bakgrunn av søkerens faglige kvalifikasjoner, jf. khtl. § 4-2 og det ulovfestede kvalifikasjonsprinsipp.

Også Sivilombudsmannen har i sin praksis lagt til grunn av tildeling av avtalehjemler for fastleger og fysioterapeuter må bygge på en vurdering som i det vesentlige er lik den som gjelder ved tilsettinger, slik det er oppsummert i ombudsmannens årsmelding for 2004 s. 112 – 116.

Grensedragningen mellom den rettslige karakteren næringsdrivende og ansettelsesforhold har betydning for skatterettslige spørsmål er behandlet i flere dommer med skatterettslig utgangspunkt.

I Rt. 2002 s. 996 (Xxxxx Xxxxxx), som er en vurdering av grensen mellom selvstendig næringsvirksomhet og ansettelse i lys av skatteplikten, uttales det: ”Sentralt står

61Bl.a. Ot. prp. nr. 66 (1981-1982) s. 5 og Ot. prp. nr. 36 (1980-1981) s. 125

spørsmålet om hvem som har risikoen og ansvaret for resultatet, det vil si konsekvensene for oppdragstaker om avtale ikke oppfylles. Dette kan ofte bare avgjøres ved en nærmere analyse av de øvrige elementer i avtaleforholdet, herunder hvor

ledelsen, instruksjonen og kontrollen med utføring av oppdraget ligger.” Her trekkes altså resultatansvar frem som et sentralt moment for næringsdrivende. Det samme fremheves som avgjørende for å konstatere næringsvirksomhet fremfor ansettelse i Rt. 1994 s. 1064 (Bye), hvor en person gjennom eget aksjeselskap hadde ingeniøroppdrag for Aker gjennom flere år.

En avtaleterapeuts forpliktelse kan etter min mening ikke karakteriseres som en ren resultatforpliktelse. Forpliktelsen ligger i å tilby fysikalsk behandling innenfor et visst antall timer per uke, men det stilles ingen krav til resultater eller kvalitet av behandlingen. Hvordan resultatansvar i tilfelle skulle anvendes på helsetjenester er ikke denne oppgavens tema, men etter min mening er avtaleterapeutenes ansvar nærmere å klassifisere som innsatsansvar, noe som er typisk for ansettelsesforhold.

I Rt. 1994 s. 1064 (Bye) ble det også vist til at det at tjenestested og normalarbeidstid var bestemt av oppdragsgiver trakk i retning av at det dreide seg om et tjenesteforhold. Dette er forhold som i utgangspunktet fastsettes av kommunen i avtalene om driftstilskudd. Videre er avtalen som hovedregel personlig, noe som alltid er et vilkår i ansettelsesforhold. På den annen side har innehaver av driftsavtale mulighet til å stille med vikar i kortere perioder, noe det ikke er adgang til i tjenesteforhold, jf. Rt. 1973 s. 1136 (Hybo), om et danseorkester som var innleid til et oppdrag, men hadde adgang til å sette inn vikar ved behov, noe som underbygget at det var næringsvirksomhet.

Grensen mellom oppdragstaker/frilanser og ansettelsesforhold ble også nylig behandlet i en dom i Oslo tingrett, i lys av definisjonen av arbeidstaker i arbeidsmiljøloven § 1-8. Saken omhandler spørsmålet om en person som hadde inngått avtale med Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat) om drift av beredskapshjem i realiteten var å anse som arbeidstaker, til tross for at avtalen klassifiserte henne som oppdragstaker og Bufetat som oppdragsgiver.62

62 Saksnummer 10-070568TVI-OTIR/10

Retten gjør en konkret vurdering av det reelle forholdet mellom partene. Av momenter som trekker i retning av at det foreligger et arbeidsforhold trekker retten frem at det dreier seg om et lengre avtaleforhold mellom to parter, som er fornybart, men oppsigelig fra begge sider, og med løpende oppdrag (s. 14). Vederlaget ble utbetalt månedlig, og retten uttalte at et slikt periodisk vederlag normalt taler for et arbeidsforhold (s. 19). Videre viser retten til at Bufetat etter avtalen har en betydelig grad av instruksjons- og styringsrett, selv om arbeidet i vesentlig grad er selvstendig og utføres i eget hjem (s. 15). Oppdragstakeren har etter avtalen personlig arbeidsplikt, med adgang til i ganske begrenset utstrekning å la andre utføre arbeidet for seg, og da kun medlemmer av egen husstand. Det var etter avtalen ikke adgang til å benytte medhjelpere etter eget valg og på egen regning (s. 17). Av momenter som trakk i retning av et oppdragsforhold, viste retten til at oppdragstaker holdt både lokaler og driftsmidler (i eget hjem), men at dette momentet måtte tillegges mindre vekt enn vanlig fordi deler av arbeidet foregikk i Bufetats lokaler, og at Bufetat også var forpliktet til å dekke ”reelle utgifter”, en del av driftsmidlene, i henhold til avtalen (s. 19).

Xxxxxx konkluderte etter en helhetsvurdering med at oppdragstaker i realiteten var å anse som en arbeidstaker i Bufetat, jf. arbeidsmiljølovens definisjon i § 1-8.

Ved avtale om driftstilskudd med kommunen er dette et tidsubegrenset avtaleforhold, som utløper uten oppsigelse når avtaleinnehaver fyller 70 år, jf. avtalens pkt. 21. Til sammenlikning var avtalen i saken for Oslo tingrett begrenset til fem år, og ble betraktet som ”stabilt”. Det er gjensidig adgang til oppsigelse av driftsavtalen, hvor oppsigelse av avtaleforholdet fra kommunens side må være saklig begrunnet, jf. avtalens pkt. 20.

Forarbeidene til khtl. sammenlikner saklighetskravet ved oppsigelse med tilsvarende regler i (daværende) arbeidsmiljølov og uttaler: ”Kravet om saklig oppsigelsesgrunn skal beskytte den private part. Han skal ikke kunne tvinges til å opphøre med sin virksomhet uten at kommunene har saklige grunner, jfr. Arbeidsmiljølovens § 60”.63

63 Ot. prp. nr. 36 s. 165 første spalte

I driftstilskuddssystemet utbetales periodisk vederlag (månedlig) med 1/12 av det totale driftstilskuddet, jf. ASA 4313 pkt. 13 og den til enhver tid gjeldende statsavtale ASA 4303, noe som altså normalt taler for et arbeidsforhold. Den årlige summen av driftstilskuddet, etter gjeldende avtale kr. 353 800,-, tilsvarer også omtrent en lønnsinntekt for en kommunalt ansatt fysioterapeut. Denne summen skal for øvrig økes med 25 % innen 2012, i samsvar med overføring av en større del av finansieringsansvaret for tjenesten til kommunene.

Kommunen har etter lovverket et overordnet ansvar for tjenesten, jf. khtl. § 1-1, og har gjennom gjeldende lov- og avtaleverk en viss adgang til styring og prioritering av tjenesten, som har likhetstrekk med arbeidsgivers styringsrett. Avtaleinnehaver har blant annet en rapporteringsplikt til kommunen, jf. ASA 4313 pkt. 19, og må på begrunnet forespørsel dokumentere for kommunen omfanget av og innholdet i praksisen. Kommunen har med hjemmel i NAV-loven64 § 7 fjerde ledd adgang til å innhente opplysninger fra HELFO65 om avtaleinnehaveres takstbruk, til bruk i kontroll og planlegging av helsetjenesten. Avtaleinnehaveren har videre personlig arbeidsplikt, og må melde fravær utover vanlig ferie til kommunen, jf. pkt. 15. Det er etter avtalen en begrenset adgang til å stille vikar i opptil 12 måneder, jf. pkt. 15, men denne må godkjennes av kommunen. Kommunen er altså sikret en viss adgang til kontroll av avtaleterapeutenes praksis. Det er heller ingenting til hinder i loven for å styrke kommunens mulighet til kontroll og styring av fysioterapitjenesten gjennom avtalen.

Sammenfatning

Lovgivers klare forutsetning er at driftstilskuddssystemet skal være et alternativ til ansettelse av fysioterapeuter i kommunale stillinger, og at det skal inngås avtaler med privatpraktiserende for levering av fysioterapitjenester. Men som det fremgår av redegjørelsen ovenfor er det flere forhold ved ordningen slik den praktiseres i dag, som gir den klare likhetstrekk med ansettelsesforhold slik dette begrepet er behandlet i rettspraksis.

64 Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen av 16. juni 2006 nr. 20

65 Helseøkonomiforvaltningen, HELFO, er ansvarlig for utbetaling av trygdeoppgjør til behandlere som utfører refusjonsberettiget arbeid.

5.6 Sammenfattende kommentar

Å konkludere endelig i spørsmålet om driftstilskuddsavtalenes rettslig karakter har ikke vært mitt mål med gjennomgangen av rettskildene i dette kapittelet. Dette spørsmålet kunne vært tema for en oppgave i sin helhet, med en grundigere gjennomgang av rettskildematerialet.

Jeg mener at loven åpner for flere rettslige konstruksjoner ved organiseringen av driftstilskuddssystemet. Den eneste konstruksjonen som er utelukket etter kommunehelsetjenestelovens kapittel 4, er ansettelse. Men retts- og forvaltningspraksis er noe motstridende i sin karakterisering av ordningen. Slik den fremstår i dag er ordningen nærmest en hybrid, med likhetstrekk med både tjenestekonsesjonen, forvaltningsvedtaket og ansettelsesforholdet.

Dagens praktisering er mest i samsvar med tjenestekonsesjonen som rettslig konstruksjon, som jo også er det Næringsdepartementet la til grunn i 2003. Men jeg stiller meg altså tvilende til om systemet etter dagens praksis er i samsvar med tjenestekonsesjonsbegrepet slik EU-domstolen anvender det.

Disse uklarhetene tilsier etter min mening at det bør foretas en gjennomgang av denne ordningen, for å klargjøre rettigheter og plikter for partene i avtaleforholdet.

6 I hvilken grad ivaretar den nåværende rettslige organiseringen av fysioterapitjenesten lovens formål?

Lovens formål er å sørge for tilgjengelig og faglig god fysioterapitjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen.

6.1 Faglig god fysioterapitjeneste

Konkurranse og kvalitet

Som nevnt i rettskildeoversikten ovenfor er det ansett nødvendig å gi en forskrift om unntak fra konkurranselovens regler for å opprettholde driftstilskuddsordningen. Altså hemmer systemet konkurranse i markedet. Formålet med konkurranse i et marked er effektiv ressursutnyttelse, jf. konkurranseloven § 1 første ledd, og i følge forarbeidene til denne loven skal konkurranse komme forbrukerne til gode gjennom lavere priser, bedre kvalitet og større produktutvalg.66

Det kan imidlertid etter min mening være grunn til å se nærmere på hvordan denne modellen for frie markeder kan anvendes på markedet for helsetjenester. Dette kommenteres nedenfor i kapittel 7. I denne oppgaven legger jeg til grunn at en viss konkurranse som hovedregel vil fremme lovens målsetting, nemlig god utnytting av samfunnets ressurser.

Konkurransetilsynet har vurdert de konkurransemessige sidene ved driftstilskuddssystemet. Dette resulterte i en påpekning (jf. konkurranseloven § 9) til Helse- og omsorgsdepartementet om svak konkurranse i dette systemet. I brevets punkt 3 uttaler tilsynet at ”ettersom den maksimale prisen på tjenesten er fastsatt ved avtale […] vil det først og fremst være tjenestens kvalitet som vil kunne bli svekket som følge av dårlig konkurranse”.67

Da unntaksforskriften fra konkurranseloven ble forlenget i 2009, uttalte Konkurransetilsynet at det i statsrådsforedraget til den opprinnelige unntaksforskriften ble presisert at en forlengelse ville fordre en gjennomgang av det helsepolitiske behovet for en slik ordning. 68, 69 I og med at en slik gjennomgang ikke var foretatt mente

66 Ot. prp. nr. 6 (2003-2004) Om lov om konkurranse mellom foretak og kontroll med foretakssammenslutninger s. 22

67 Påpekning i brev av 28. mai 2009 fra Konkurransetilsynet til Helse- og omsorgsdepartementet

68 Konkurransetilsynets brev til Xxxxxxxxx- og administrasjonsdepartementet av 2. mars 2009

69 Forskrift av 25. juni 2004 nr. 987

Konkurransetilsynet at en fornyelse av unntaket ikke burde gjøres for en femårsperiode, og at en gjennomgang av ordningen burde ”iverksettes umiddelbart” (brevets pkt. 4).

Unntaket ble derfor kun forlenget for tre nye år. Forlengelsen ble gjort til tross for manglende helsepolitisk gjennomgang. Samhandlingsreformen i helsetjenesten var påbegynt, og i statsrådsforedraget ble det forutsatt at driftsavtalesystemet i sin helhet skulle vurderes.70 Men ut fra reformens offentlig tilgjengelige dokumenter ser det for meg ut til at det er planlagt noen større endringer i driftstilskuddsordningen i den nye lovgivningen (se også pkt. 2.5 ovenfor).

Med de svakhetene i ordningen som er skissert ovenfor, bør det være andre mekanismer som kan ivareta de krav til faglig gode helsetjenester som følger av kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven.

Takstsystemet og kvalitet

Bedre produktutvalg er en antatt virkning av konkurranse i et marked, men dette er imidlertid ikke relevant i driftstilskuddssystemet. Her er produktutvalget å forstå som de ulike behandlingsmetodene, men i et offentlig finansiert helsevesen kan det ikke forsvares å la konkurranse styre behandlingsmetodene. Dette må følge faglige vurderinger. I den nåværende ordningen er behandlingsmetodene bundet ved at det kun er godkjente metoder nedfelt i de fremforhandlede takstene som gir rett til trygderefusjon.

Dagens takstsystem har vært kritisert for å være lite oppdatert og lite fleksibelt, i tillegg til at det åpner for misbruk. For å unngå at en slik ordning hvor kun offentlig godkjente metoder honoreres skal begrense faglig nytenkning og utvikling, kreves et dynamisk system som oppdateres ettersom faget utvikles med ny forskning. Det pågår i dag arbeid for å oppdatere systemet, og en arbeidsgruppe leverte i februar 2011 en gjennomgang av takstsystemet i kommunehelsetjenesten, med anbefalinger for endringer og videre

70 PRE-2009-06-19-674 pkt. 2; fra xxx.xxxxxxx.xx (Lovdata online)

arbeid for å ivareta disse hensynene.71 Når det nå skal utvikles et nytt takstsystem er det klart at lovens krav til faglig god helsetjeneste stiller krav også til dette.

Avtalefesting av kvalitetskrav

Kommunens mest detaljerte styringsverktøy er avtaleverket. En måte å oppfylle kravet om faglig gode helsetjenester kunne være å stille eksplisitte krav til faglig kvalitet og oppdatering i avtaleverket. ASA 4313 pkt. 3 om ”Fysioterapitjenestens innhold” sier kun at virksomheten skal ”drive fysioterapivirksomhet i henhold til lov om kommunehelsetjenesten og annen relevant lovgivning etter den plan for helsetjenesten som gjelder i kommunen og etter den driftsavtale som inngås”.

Det er for øvrig ingen direkte krav til kvalitet eller til faglig oppdatering i avtaleverket i dag. Når tjenesten organiseres ved at det inngås en tidsubegrenset avtale om levering av fysioterapitjenester på vegne av kommunen og med refusjon fra trygden, bør det formuleres klare og målbare krav til kvalitet i tjenesten og til faglig oppdatering for å sikre det at lovens krav til faglig gode tjenester.

Videre baserer dagens system seg på avtale med selvstendig næringsdrivende, og skaper med det et marked hvor mange driver helt alene eller jobber i små fagmiljøer.

Organiseringen i små enheter kan også gi en ytterligere grunn til å stille eksplisitte krav til kvalitet og faglig oppdatering i avtalene.

Kommunens kvalitetssikring

Kommunens overordede ansvar for kvalitet i tjenesten medfører en plikt til kontroll av avtaleterapeutene.

I henhold til NAV-loven § 7 fjerde ledd kan kommunen innhente opplysninger fra HELFO om avtaleterapeutenes takstbruk, noe som kan gi indikasjoner på behandlingsmetoder, omfang av praksis mv. I følge tall jeg har fått tilgang til mottok HELFO i 2010 kun ni søknader om slike opplysninger fra kommunene, og disse

71 Gjennomgang av takstsystemet for fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten. Rapport fra en arbeidsgruppe. Februar 2011.

søknadene omfattet både fysioterapeuter og fastleger.72 Dette kan tilsi at kommunene ikke i stor grad fører en slik kontroll. Men i denne sammenheng skal det nevnes at avtaleterapeutene er forpliktet etter avtalens pkt. 19 til å gi kommunen grunnlagsdata for føring av pasientstatistikk, og på begrunnet forespørsel til å dokumentere omfang av og innhold i praksis. Jeg har ikke fått tilgang til tall som kan belyse i hvilken grad dette gjennomføres. Etter min mening tilsier imidlertid de kvalitetskrav som følger av loven at det må være klare og gode kontrollmuligheter og -rutiner i avtaleverket, samt at det stiller krav til kommunens håndheving av disse.

Oppsummering

På bakgrunn av gjennomgangen over mener jeg det er flere svakheter ved hvordan den nåværende ordningen ivaretar det lovfestede kravet til kvalitet i fysioterapitjenesten.

6.2 Tilgjengelighet

Lovens krav til tilgjengelighet kan forstås på i alle fall to måter. Det kan bety både fysisk tilgjengelighet til behandling, og tilgang til tjenesten uten unødig ventetid. Her tar jeg for meg den siste forståelsen.

Spørsmålet er om driftstilskuddssystemet gir tilstrekkelig tilgang på fysioterapitjenester i kommunene. Ved opprettingen av systemet gav det ønsket effekt, og kommunehelsetjenesten ble utbygget. I dag er det etter det jeg kjenner til få problemer med å få kvalifisert personale til ledige avtalehjemler, heller ikke i mindre kommuner. Slik kan det antas at systemet etter lovgivers intensjon har bidratt til å få helsepersonell til å søke arbeid også utenfor sentrale strøk.

På den annen side har det vært en stor økning i antall autoriserte fysioterapeuter siden 1984, og arbeidsmarkedet for fysioterapeutene har vært vanskelig over lengre tid.73 Det

72 Personlig meddelelse i e-post fra Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx, seksjonssjef for analyse ved HELFO hovedkontor

73 xxx.xxxxx.xx/XXXXXXX/Xxxxxxx/Xxxxxx-xxxxxxxxxxxxx-xxx-xxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxx den 3.4.11

kan derfor ikke konkluderes med at driftstilskuddssystemet er den eneste faktoren som gjør at fysioterapeuter søker seg til kommunehelsetjenesten.

I en vurdering av om driftstilskuddssystemet oppfyller kravet til tilgjengelige helsetjenester burde det undersøkes om det i dag er et tilstrekkelig antall driftsavtaler opprettet. En måte å gjøre dette på ville være å innhente informasjon om ventetid for pasienter som skal ha fysioterapibehandling i kommunehelsetjenesten.

Som nevnt har det imidlertid utviklet seg en praksis med oppsplitting av avtalehjemler, hvor flere behandlere jobber i brøker av samme avtalehjemmel og behandler pasienter ut over den avtalebrøken de er tildelt. At det er pasientgrunnlag for slik praksis kan tilsi at det er for få avtalehjemler. At det også er et marked for helprivat fysioterapitjeneste, i alle fall i større kommuner, kan tyde på det samme. En gjennomgang av det totale behovet for fysioterapitjenester sett opp mot antallet driftsavtaler må til for å kunne drøfte dette spørsmålet videre.

Oppsummering

Jeg har ikke grunnlag for å konkludere om kommunene oppfyller den lovfestede plikten til tilgjengelighet. Det som kan slås fast er at de lovfestede pasientrettighetene stiller krav til organiseringen av helsetjenestene, og på den måten utfordrer det kommunale selvstyret. Kravet til tilgjengelige fysioterapitjenester medfører en plikt for kommunene til å opprette et tilstrekkelig antall driftsavtaler.

7 Momenter ved valg av rettslig konstruksjon

7.1 Markedshensyn og de grunnleggende krav loven stiller

En kommentar om xxxxxxxxxxxxx

Et viktig spørsmål i denne sammenheng er hvordan markedshensyn skal behandles i vurderingene av rettslige konstruksjoner. Konkurransetilsynet har som nevnt gitt

påpekninger angående den manglede konkurransen i det nåværende systemet. Spørsmålet er imidlertid om de fordelene som fremheves som følge av fri konkurranse i et marked faktisk gjør seg gjeldende ved levering av helsetjenester.

For forbrukerne fremheves lavere priser, bedre kvalitet og større produktutvalg som en følge av konkurranse. Men i det norske helsevesenet styres priser og produktutvalg av henholdsvis politiske valg om egenandeler og faglige vurderinger om hvilke behandlingsmetoder som skal bekostes av det offentlige. Det som gjenstår er hensynet til kvalitet, men spørsmålet da er om dette kan ivaretas på andre måter.

Selv om fordeler for forbrukeren fremheves som følge av markedstenkningen, er dette ikke den eneste begrunnelsen for konkurranse i markedet. Grunnleggende er også hensynet til tjenestetilbyderne, som skal ha mulighet til å konkurrere på like vilkår om markedstilgang. I ytelsen av helsetjenester er imidlertid pasientene gitt spesifikke pasientrettigheter gjennom lovgivningen, i tillegg til at medlemskap i trygden er obligatorisk for alle. Disse forholdene kan tilsi at man må behandle helsevesenet som et eget marked, hvor de alminnelige mekanismene ikke slår til. Dette må også tas i betraktning ved organiseringen av helsetjenesten.

Nedenfor vil jeg drøfte hvordan de grunnleggende krav til helsetjenesten kan ivaretas, sett i sammenheng med dagens ordning og gjennomgangen ovenfor.

Pasienters rett til tilgjengelige helsetjenester

Pasientenes rett til tilgjengelige helsetjenester tilsier at det kan tillates særordninger for distriktene for å sikre seg kvalifisert arbeidskraft. Det kan medføre en forskjellsbehandling av autoriserte fysioterapeuter, og kan forsvares så lenge det er begrunnet i hensynet til pasientene og ikke går lenger enn nødvendig.

Hensynet til tilgjengelighet for pasientene kan imidlertid tilsi at det bør være fri etableringsrett for fysioterapeuter. Men fri etableringsrett for fysioterapeuter reiser flere problemstillinger. For det første er det et spørsmål hvordan trygderefusjonsordningen da skal håndteres. Hvem skal få rett til å behandle med refusjon? Dersom alle autoriserte fysioterapeuter skal ha denne rettigheten er det vanskeligere å holde kontroll over

kostnadene til tjenesten. Dersom kun et utvalg av behandlere skal ha denne muligheten, må det sikres at det ikke oppstår usaklig forskjellsbehandling i muligheten til å utøve sitt yrke.

For å sikre tilgjengelighet til helsetjenestene er det også nødvendig at kommunen har mulighet til prioritering og styring av ressursene. Det må derfor være en formell tilknytning av behandlerne til kommunen de yter helsetjeneste på vegne av, med sikring av retten til innsyn og styring for kommunen.

Pasienters rett til faglig gode helsetjenester

Også kravet til faglig gode helsetjenester tilsier at kommunen må ha mulighet til å styre de fysioterapeutene som yter behandling på vegne av dem, og til å kontrollere deres praksis. Det må være mulighet til å stille krav til kvalitet.

Hensynet til pris

I et helsevesen som hovedsakelig er offentlig finansiert må kommunens kostnader og trygdens kostnader ses i sammenheng. Den prisen som betales for helsetjenestene henger sammen med kvaliteten på tjenestene. Kvalitativt gode helsetjenester medfører lavere pris ved at behandlingsrekkene blir kortere, og ved at kostnader til stønader ved sykefravær og uføretrygd reduseres. Kortere behandlingsrekker har også innvirkning på tilgjengelighet til tjenesten, ved at den enkelte behandler kan behandle flere pasienter.

Prisen det offentlige betaler for fysioterapitjenesten er imidlertid i stor grad et politisk spørsmål. I diskusjonen om hvordan en tjeneste skal organiseres kostnadseffektivt, må man også ta stilling til hvilke diagnoser som skal bekostes av det offentlige og i hvor stor grad behandlingen skal dekkes av det offentlige. Det reiser spørsmål om kun enkelte diagnoser skal få subsidiert behandling, om hvor taket for egenandelsbetaling skal ligge eller om antallet behandlinger med refusjon skal kunne begrenses.

Prioriteringer av ressurser i helsevesenet er et vanskelig politisk spørsmål, og å begrense bestående rettigheter er alltid vanskelig.

7.2 Fordeler og ulemper ved ulike alternativer

Tjenestekontrakter

Velger man tjenestekontrakt som organisasjonsform kommer i prinsippet anskaffelsesregelverket kommer til anvendelse.

Fordelene ved dette er flere. Kommunen får mulighet til styring av tjenestetilbudet og til å stille krav til kvaliteten via konkurransegrunnlaget og kontrakten. Kostnadene vil være kjent for kommunen gjennom kontrakten. Det vil skape konkurranse i tildelingsprosessen og gjøre avtalen tidsbegrenset, og derved unngå forskjellsbehandling. Kommunen slipper arbeidsgiveransvar, men må opprette en kontrollfunksjon ettersom de er overordnet ansvarlig for å yte tjenesten overfor borgerne, jf. khtl. § 1-1.

Ulempene er at administrasjon av en slik anskaffelsesprosess er ressurs- og kompetansekrevende, både innen faget man skal kjøpe tjenestene og regelverket for anskaffelser. Den kan være tvilsomt om alle kommuner besitter denne kompetansen. For tjenesteyter gir det mindre grad av sikkerhet ved at tjenestekontrakten er relativt kortvarig, noe som vil kunne påvirke villigheten til investeringer og videre fagets utvikling. I tillegg er det snakk om små tjenesteytere i denne sammenheng, i dag er de fleste fysioterapeuter personlig næringsdrivende. Det er også ressurskrevende for tjenesteyter å skulle forholde seg til et regelverk av denne typen.

Her er det for øvrig et aktuelt spørsmål hvorvidt anskaffelser av helsetjenester som følge av tjenestens karakter i det hele tatt er egnet i anbudssystemet.

Tjenestekonsesjon

Tjenestekonsesjonsmodellen vil medføre at anskaffelsesregelverket ikke kommer til anvendelse, og alminnelige forvaltningsrettslige regler gjelder ved inngåelsen av kontrakt. Vanskelighetene som kan ligge i anvendelsen av anskaffelsesreglene er nevnt ovenfor.

Tjenestekonsesjonen gir kommunen mulighet til å styre gjennom kontrakt. Et spørsmål som da oppstår er hvem som skal få slik tjenestekonsesjon. Skal det være alle autoriserte fysioterapeuter (i realiteten slik at ”refusjonen følger pasienten”), eller skal det velges ut noen? Hvis det skal være et begrenset gode må det stilles krav til saksbehandlingen i utvelgelsesprosessen for å ivareta likhetsprinsipper.74 Dersom man forutsetter at det er ønskelig med konkurranse i markedet blant annet for å bidra til kvalitet, vil det være nødvendig å åpne for flere tjenestekonsesjoner enn det som er realiteten i dag. Dette kan imidlertid gjøre det vanskeligere å kontrollere kostnadene ved tjenesteytelsen.

Valg av tjenestekonsesjonen som form stiller krav til avtaleverket slik at plikter og rettigheter er klart formulert, særlig når det gjelder kvalitet og kvantitet i tjenestene. Det stiller krav til et kvalitetssikringssystem fra kommunens side for å følge opp avtalene.

En fordel ved tjenestekonsesjonsmodellen er den grad av innsatsstyrt inntekt det innebærer, noe som kan stimulere til effektivitet i tjenesteytelsen.

Begunstigende forvaltningsvedtak med tyngende vilkår

Med denne modellen forstår jeg en form for tildeling av løyve. Dette har mange likheter med tjenestekonsesjonsmodellen, og kunne muligens være en hensiktsmessig måte å organisere det på dersom alle autoriserte fysioterapeuter skulle ha rett til å behandle pasienter med trygderefusjon (”refusjonen følger pasienten”). Dersom det gir en særtilgang på markedet ved at ikke alle behandlere får slikt løyve stilles det særskilte krav til saksbehandling.75 Men dersom det skulle organiseres som et løyve som i praksis

74 Se Graver (2004): Konsesjoner og konkurranse: om krav fra fellesskapsretten til prosedyrer ved tildeling av offentlige tillatelser, hvor det redegjøres for de krav som EØS-avtalen stiller til forvaltningens prosedyre ved tildelingen av konsesjoner som er et begrenset gode og gir en privilegert posisjon i markedet.

75 Se Graver (2004): Konsesjoner og konkurranse: om krav fra fellesskapsretten til prosedyrer ved tildeling av offentlige tillatelser, hvor det redegjøres for de krav som EØS-avtalen stiller til forvaltningens prosedyre ved tildelingen av konsesjoner som er et begrenset gode og gir en privilegert posisjon i markedet.

fulgte autorisasjonen, ville forvaltningsvedtak kunne være en enkel rettslig konstruksjon for å forvalte dette, uten forskjellsbehandling.

En løyveordning gir imidlertid særskilte utfordringer for kommunens mulighet til å styre prioriteringene og kostnadene i helsetjenesten, og til å sørge for faglig gode tjenester. Dette i så fall måtte ivaretas enten gjennom en etterfølgende kontrakt mellom kommunen og fysioterapeuten, eller gjennom forskriftsverk.

Ansettelse

Ansettelse som form medfører at kommunen blir arbeidsgiver, og får med det styringsrett over sine arbeidstakere med mulighet til prioritering innen tjenesten. Det gir direkte kontroll over kostnadene, men også økte sosiale kostnader i form av arbeidsgiveravgift mv. Det polikliniske fysioterapitilbudet må da legges inn i administrasjonen av fysioterapitjenesten som helhet, noe som kan gi behov for uforholdsmessig mange administrative stillinger sammenliknet med det antallet som direkte yter pasientbehandling. Ved ansettelse går man også i utgangspunktet bort fra den innsatsstyrte delen av inntekten som er ment å stimulere til effektivitet i tjenesteytelsen.

Ansettelsesformen vil kunne bidra til en mer helhetlig tilnærming til fysioterapitilbudet i kommunen totalt og gi fleksible løsninger. En naturlig utvikling ville være samlokalisering fremfor enepraksis, noe som vil kunne skape større fagmiljøer og bidra til faglig utvikling og kvalitet. Med Samhandlingsreformens mål om tidligere tilbakeføring av pasienter fra spesialisthelsetjenesten kan tettere kontakt mellom faggruppene bli enda viktigere.

8 Sammenfatning

• Kommunehelsetjenesteloven ble innført i 1984 og gir adgang for kommunen til å inngå avtaler om driftstilskudd med selvstendig næringsdrivende

fysioterapeuter som yter fysioterapitjeneste på vegne av kommunen. På 1990- tallet ble muligheten for fysioterapeuter til å yte behandling med refusjon fra trygdekassen gradvis innskrenket, og fra 1998 ble denne muligheten knyttet opp til avtalen med kommunen.

• Fra kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven kan det utledes krav om at fysioterapitjenesten i kommunen skal være tilgjengelig og faglig god, uavhengig av pasientens bosted.

• Den juridiske karakteren av driftstilskuddsordningen slik den praktiseres i dag er en uklar.

• Kommunehelsetjenesteloven er åpen i sine retningslinjer om organiseringen av private tjenesteytere i helsetjenesten, og åpner sannsynligvis for flere rettslige konstruksjoner enn det nåværende systemet

• Dagens driftstilskuddsordning har svakheter som gjør at det kan stilles spørsmål hvorvidt det nåværende systemet ivaretar de lovfestede forpliktelsene kommunene har ved levering av fysioterapitjeneste på en god måte.

• Dagens ordning praktiseres på en måte som kan reise spørsmål om den er i strid med forvaltningsrettslige likhetsprinsipper og EØS-reglene om etableringsfrihet.

• De to ovennevnte forhold gir begge grunnlag for en gjennomgang av systemet. Forskjellsbehandling kan i mindre grad forsvares dersom systemet ikke på en tilstrekkelig god måte ivaretar lovens krav til helsetjenesten.

Av interesse for videre juridisk arbeid på området vil være:

• En vurdering av den nåværende ordningen opp mot det forvaltningsrettslige likhetsprinsipp og EØS-reglene om etableringsfrihet.

• Å klarlegge hvordan tjenestekonsesjoner kan brukes i avtaler med selvstendig næringsdrivende i kommunehelsetjenesten, i lys av EU-rettens utvikling av tjenestekonsesjonsbegrepet.

• Hvordan regelverket om offentlige anskaffelser er egnet på kontrakter om kjøp av helsetjenester.

9 Litteratur og kilder

Forarbeider

NOU 1979:10 Helsepolitikken

NOU 1979:28 Helse- og sosialtjenesten i lokalsamfunnet

Ot. prp. nr. 1 (1979–80) Legeloven

Ot. prp. nr. 36 (1980 – 1981) Helsetjenesten og sosialtjenesten i kommunene Ot. prp nr. 66 (1981 – 1982) Helsetjenesten og sosialtjenesten i kommunene Ot. prp. nr. 47 (1996 – 1997) Om lov om endringer i folketrygdloven

Ot. prp. nr. 6 (2003 – 2004) Om lov om konkurranse mellom foretak og kontroll med foretakssammenslutninger

St. mld. nr. 47 (2008 – 2009) Samhandlingsreformen

Høringsnotatet Forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Prp. 91 L (2010 – 2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.

Bøker

Xxxxxxx, Xxxx. og Xxxx Xxxxxxx, Statsforfatningen i Norge, 10. utg. Oslo, 2006 Xxxxxxx, Xxxxxxxx og Xxxxxx Xxxxx, Forvaltningsrett, 8. utg. Oslo, 2006 Xxxxxxxxx, Xxxxx: Rett til behandling i sykehus, Oslo, 1996

Xxxxxxxx, Xxxxxxx, Helserett, 2. utg. Oslo, 2007

Xxxxxxxx, Xxxxxxx og Xxxxx Xxxx, Velferdsrett I, 3. utg. Oslo, 2005 Xxxxxxxxx, Xxxxxxx et al. EØS-rett, 2. utg. Oslo, 2004

Xxxxxx, Xxxxxxx, Lærebok i skatterett, 6. utg. Oslo, 2009

Artikler og rapporter

Graver (2004): Konsesjoner og konkurranse: om krav fra fellesskapsretten til prosedyrer ved tildeling av offentlige tillatelser, hvor det redegjøres for de krav som

EØS-avtalen stiller til forvaltningens prosedyre ved tildelingen av konsesjoner som er et begrenset gode og gir en privilegert posisjon i markedet. I: Lov og rett nr. 04-05 2004 s. 224

Xxxxxxxx, Xxxxxxx (2003): Rettighetslovgivning og kommunalt selvstyre, I: Lov og Rett nr. 06 2003, s. 341

Xxxxxxxx, Xxxxxxx (2004): Rett til helsehjelp, I: Jussens venner nr. 03-04 2004, s. 220 Xxxxxxxx, Xxxxxxx (2005): Styringsretten i helsevesenet, I: Arbeidsrett nr. 1 2005, s. 1 Xxxxxx, Xxxx: Kravet til helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten om forsvarlighet – Statens helsetilsyns tilnærming, I: Lov og Rett nr. 1 2009, s. 3

Dagens medisin: Artikkel om fri etableringsrett for EU-leger i Norge fra: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/0000/00/00/xxx-xxxxxxxxxxxxxxx-xxx-xx-/xxxxx.xxx Lastet ned 15.3.11

Gjennomgang av takstssystemet for fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten. Rapport fra en arbeidsgruppe. Februar 2011. Fra: xxxx://xxx.xxxxx.xx/XXXXXXX/Xxxxxxx/Xx- takstmodell-viderefoering-tilpasning-og-fornying. Lastet ned 1.3.11

Analyserapport 6/09 fra HELFO: Utgiftsutvikling fysioterapi. Forklaring av utgiftsutviklingen 2003-2009. Fra: xxxx://xxxxx.xx/xxxxxxxxxx/Xxxxx/xxxxxxxx-xx- rapporter.aspx. Lastet ned 15.2.11.

Helsedirektoratet: Rapport IS-1422 Kartlegging av fysioterapitjenesten i kommunene. For perioden 1984 – 2005. Tilgjengelig på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Helse- og omsorgsdepartementet: Spørreundersøkelse om fysioterapi i kommunehelsetjenesten, Rapport av 23. februar 2009. Fra: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xx/xxx/xxx/xxx/xxxxxxxxx_xxxxxx/xxxxxxxxx/0000/xxxxxxxxxx rsokelse-om-fysioterapi-i-komm.html?id=547278 Lastet ned 6.2.11

Helse- og omsorgsdepartementet: Finansieringen av fysioterapitjenesten i kommunene. Rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av HOD. 1. oktober 2007. Fra:

xxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xx/xxx/xxx/xxx/xxxxxxxxx_xxxxxx/xxxxxxxxx/0000/xxxxxxxxxxx g-av-fysioterapitjenesten-i-k.html?id=482216 Lastet ned 5.3.11

Konkurransetilsynet: Frie yrker – friere konkurranse? Konkurransetilsynets skriftserie 3/2005

KS: Fritt brukervalg for pleie- og omsorgstjenester. Utredning gjort av Xxxxx advokatfirma på oppdrag fra Kommunes Sentralforbund. Fra: xxxx://xxx.xx.xx/xxxx/Xxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxx/xxx/Xxxxx-xxxxxxxxxx--xxxxxxxxxxx- tjenestekonsesjon-eller-offentligrettslig-autorisasjonsordning/. Lastet ned 2.2.11

KS’ kommentarutgave til ASA 4313 for perioden 2009-2010. Tilgjengelig på: xxxx://xxx.xx.xx/xxxx/Xxxxxxxxxxxx/Xxxxx-xx-xxxxxxxxxxxxx/Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx/ . Lastet ned 4.2.11

Nasjonalt kunnskapssenter for helsesenteret (2009): Utvikling av nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten – fysioterapitjenesten. Fra: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/Xxxxxxxxxxxxx/Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx m+for+prim%C3%A6rhelsetjenesten+%E2%80%93+fysioterapitjenesten.10517.cms Lastet ned 26.3.11.

Offentlige brev

Brev fra Næringsdepartementet til Oslo kommune av 16. mars 2003. Fra: xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxx/xxxxx/xxx/xxx/0000/0000/xxx/xxxx/000000- oslo_kommune.pdf . Lastet ned 16.12.10

Brev fra Konkurransetilsynet til Fornyings- og administrasjonsdepartementet av 2. mars 2009

Brev fra Konkurransetilsynet til Helse- og omsorgsdepartementet av 28. mai 2009 Brev fra Konkurransetilsynet til Helse- og omsorgsdepartementet av 21. januar 2010 Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til Konkurransetilsynet av 3. september 2009

Høyesterettspraksis

Rt.1994.60 New York

Rt. 2007.193 Saklig oppsigelse

Rt. 2009.1319 Lørenskog fysioterapi

Underrettspraksis

Dom fra Oslo tingrett: 10-070568TVI-OTIR/10

Praksis fra Sivilombudsmannen

Sak 2004/437 Sak 2004/3371

sak 2006/595 Sak 2006/95 Sak 2007/1204

EU-rettslige kilder

Kommisjonens fortolkningsmeddelelse om konsesjoner, 2000/C 121/02 Sak C-324/98 Telaustria

Sml. 1996 s. I 2975 Semeraro Sml. 1997 s. I-3395 Xxxxxxxx Xxx. 2002 s. I-305 Varemesse

Sml. 2002 s. I-8923 Payroll Dataservices Sml. 2002 s. I-1577 Wouters

10 Lister over tabeller og figurer m v

Se xxxx://xxx.xx.xxx.xx/xxxx/xxxxxxxxxxxx/

Document Metadata

Table of Contents

AVTALER OM DRIFTSTILSKUDD MED FYSIOTERAPEUTER I KOMMUNEHELSETJENESTEN

Document Metadata