Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester
Delavtale nr. 2d
Samarbeidsavtale om
behandlingsforløp for palliasjon
Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester
Innhold
6. Ansvars– og oppgavefordeling mellom helseforetaket og kommunene for området palliative pasienter 5
6.1 Samhandling om palliative pasientforløp 5
6.1.1 Felles ansvar og oppgaver 5
6.1.2 Kommunens ansvar og oppgaver 6
6.1.3 Helseforetakets ansvar og oppgaver 6
6.2.1 Felles ansvar og oppgaver 6
6.2.2 Kommunens ansvar og oppgaver 6
6.2.3 Helseforetakets ansvar og oppgaver 7
6.3.1 Felles ansvar og oppgaver 7
6.3.2 Helseforetakets ansvar og oppgaver 7
6.4.1 Felles ansvar og oppgaver 7
10. Iverksetting, revisjon og oppsigelse 8
Delavtale nr. 2d
Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for palliasjon
Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester
1. Parter
Avtalen er inngått mellom XX kommune og Helse Stavanger HF.
2. Bakgrunn
Delavtalen er inngått i henhold til overordnet samarbeidsavtale pkt. 5, første avsnitt, nr. 2. Avtalen omfatter samarbeid omkring palliative pasienter1 fra Helse Stavanger HF og kommunen.
Avtalen bygger på bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2, 1. ledd, nr. 2 om helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester.
Avtalen bygger videre på Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (2010). De generelle forhold som er omtalt i handlingsprogrammet, vil imidlertid også ha gyldighet for palliative pasienter med andre diagnoser. Palliasjon foregår innenfor de fleste fagområder og på alle nivåer i helsevesenet.
3. Formål
Avtalen skal bidra til samhandling mellom Helse Stavanger HF og kommunen angående palliative pasienter, og dessuten medvirke til at behandlingen blir tilpasset pasientens behov og gitt på rett nivå med nødvendig kontinuitet.
Avtalen skal:
• bidra til at den enkelte pasient får et forsvarlig og verdig tjenestetilbud
• sikre at pasientforløpet er i overensstemmelse med pasient- og brukerrettighetsloven, samt basert på nasjonalt handlingsprogram og relevante palliative kartleggingsverktøy
• sikre hvordan palliative pasientforløp kan integreres i eksisterende og framtidige pasientforløp, basert på kriterier knyttet til pasientens tilstand, behov for kompetanse og krav til teknologi/hjelpemidler
• sikre krav til nødvendig kompetanse på alle nivåer, jf. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen
1 «Pasient» leses som «pasient/bruker» der dette passer.
• sikre Helse Stavanger HFs veiledningsansvar overfor kommunene, samt partenes gjensidige opplæringsansvar
• gi anbefalinger til videreutvikling av palliative tjenester
4. Virkeområde
Avtalen omfatter samarbeid omkring palliative pasienter2 fra Helse Stavanger HF og kommunen.
Palliasjon defineres på følgende måte av EAPC3 og WHO4:
Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet.
Delavtale 3 og 5 skal gjelde på området.
5. Lovgrunnlag
Partenes ansvar for å yte helse- og omsorgstjenester og tiltak knyttet til dette er i hovedsak regulert i følgende lovverk med tilhørende forskrifter:
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999 nr. 64
• Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (2010)
• Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015)
Listen er ikke uttømmende og også bestemmelser i andre lovverk har betydning for partenes utførelse av oppgaver etter nevnte lover.
Partene har ansvar for til enhver tid å ha oppdatert kunnskap om gjeldende lovverk og endringer i disse som har betydning for utførelsen av helse- og omsorgsoppgaver. Partene har videre ansvar for å informere og lære opp egne ansatte, brukere og pasienter i nødvendige lovbestemmelser.
2 «Pasient» leses som «pasient/bruker» der dette passer.
3 European Association of Palliative Care
4 World Health Organization
6. Ansvars– og oppgavefordeling mellom helseforetaket og kommunene for området palliative pasienter
Palliasjon praktiseres på alle områder og nivåer av helsevesenet. Palliativ medisin er en
naturlig del av de fleste kliniske spesialiteter, men har i tillegg en egenart som ikke dekkes av noen eksisterende spesialitet.
Kriterier som definerer den palliative pasient i denne avtalen kan beskrives slik:
• pasienter med uhelbredelig, progressiv sykdom med svekket funksjon og stor symptombyrde og med behov for kvalifisert behandling, forebygging og lindring
• pasienter med behov for helhetlig, tverrfaglig tilnærming og systematisk samarbeid, samt behov for et samordnet behandlingsforløp i helseforetaket og kommunehelsetjenesten
6.1 Samhandling om palliative pasientforløp
Palliativ behandling, pleie og omsorg krever samhandling på tvers av nivåene. For å imøtekomme pasientenes og de pårørendes behov er det nødvendig at en rekke ulike yrkesgrupper samarbeider.
Individuell plan er grunnleggende verktøy for samhandling og kontinuitet, dersom ikke annet anses som mer formålstjenlig for den enkelte pasient.
Alle valg i palliativ behandling må være basert på respekt for pasientens ønsker, autonomi, verdighet, individuelle behandlingsmål og hvor pasienten befinner seg i sykdomsforløpet.
De fleste pasienter i palliativ fase har et ønske om å tilbringe mest mulig tid i eget bosted/kommune. Kommunen har et ansvar for disse pasientene.
Forutsatt at pasientens problemer ikke kan bli tilfredsstillende ivaretatt av helse- og omsorgstjenesten i kommunen, har alle pasienter rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.
Ved behov for prioritering gjelder følgende kriterier (jf. nasjonalt handlingsprogram) for pasienter i spesialisthelsetjenesten i gitt rekkefølge: gruppe A: Akutte tilstander, gruppe B: Symptomlindring, gruppe C: Symptomforebygging og problemforebygging.
6.1.1 Felles ansvar og oppgaver
1. bidra til å initiere og delta i nettverksmøter/felleskonsultasjoner
2. dokumentasjon for begge parter skal gi opplysninger om:
a. hvor i sykdomsforløpet pasienten befinner seg (stabil, progresjon, akselererende sykdom, kort forventet levetid, døende)
b. vurdere videre behandlingsintensitet
c. vurdering av hensiktsmessige tiltak – ønsker og reservasjoner
d. hva skal/bør gjøres dersom det oppstår nye situasjoner/komplikasjoner
e. hvilken informasjon som er formidlet til pasient/pårørende
6.1.2 Kommunens ansvar og oppgaver
1. opprette koordinerende enheter (helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3)
2. opprette koordinator for pasienter som avtalen gjelder for (jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2)
3. iverksette individuell plan og utpeke plankoordinator
4. sørge for at innleggelsesskriv5 følger pasienten
5. tilstrebe planlagt innleggelse i størst mulig grad
6. vurdere behandlingstilbud/omsorgsnivå i kommunen før sykehusinnleggelse
7. sørge for riktig bruk av lindrende senger og palliativ kompetanse
8. vurdere interkommunalt samarbeid
6.1.3 Helseforetakets ansvar og oppgaver
1. etablere formålstjenlige tverrfaglig team av spesialister med utgangspunkt i problemstillinger og behov hos den enkelte pasient
2. definere en relevant spesialitet/avdeling som har hovedansvaret for pasienten, dersom kontakt med Helse Stavanger HF er påkrevd. Dette ansvarsforhold kan endre seg i pasientforløpet og skal være vurdert i en tverrfaglig sammenheng
3. opprette koordinator for pasienter som avtalen gjelder for (jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a)
Merknad [RØ1]: Avtalen bør definere hva som menes med «åpen kontakt». Har SUS en definisjon?
4. definere pasienter som har behov for åpen kontakt
5. vurdere behov for individuell plan
6. sørge for at epikrise6 og utskrivningsrapport skal følge pasienten ved utskrivelse.
6.2 Kompetanse
Et av hovedmålene for organisering av palliasjon er at pasientene til enhver tid skal ha tilgang til nødvendig kompetanse. Kompetanseutvikling i palliasjon forutsetter at det utvikles strategier og planer for en gjensidig kompetanseutvikling, ref. pkt. 7.
Helse Stavanger HF har ansvar for å bistå med kvalifisert kompetanse og kunnskapsoverføring slik at kommunene settes i stand til å utføre oppgaver på en forsvarlig måte.
6.2.1 Felles ansvar og oppgaver
1. drift av Nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling (KLB7)8
2. drift og videreutvikling av Palliativt forum9. Forumet består av eksisterende og fremtidige tverrfaglige kompetansemiljøer innen palliasjon.
6.2.2 Kommunens ansvar og oppgaver
1. sørge for at ansatte som utfører tjeneste eller arbeid etter helse- og omsorgstjenesteloven, får påkrevd videre- og etterutdanning
2. medvirke til at personell som utfører tjeneste eller arbeid etter helse- og omsorgstjenesteloven i privat virksomhet som har avtale med kommunen, får adgang til nødvendig videre- og etterutdanning
5 Egen mal
6 Egen mal
7 Regionalt Kompetansesenter i lindrande behandling HR Vest, Bergen
8 Se vedlagt avtale om drift av nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling
9 Palliativt forum bestående av lindrende enheter/senger, mobilt palliativt team og andre
6.2.3 Helseforetakets ansvar og oppgaver
1. sørge for tilstrekkelig kompetanse innad i Helse Stavanger HF
2. legge arbeidsforholdene til rette slik at nødvendig kunnskap, personalmessige og tekniske ressurser er tilstrekkelig
3. sørge for at relevante avdelinger til enhver tid har ulike fagpersoner med grunnleggende kunnskap om palliasjon
4. etablere et adekvat palliativt fagmiljø ved Helse Stavanger HF
6.3 Veiledning og opplæring
I tillegg til spesialisthelsetjenestens opplærings- og veiledningsplikt er partene enige om en gjensidig forpliktelse til kompetansehevende tiltak gjennom nettverksmøter/felleskonsultasjoner. Det er viktig at hospiteringsordninger videreføres og utvides til å gjelde flere yrkesgrupper.
6.3.1 Felles ansvar og oppgaver
1. utvikle kunnskap gjennom gjensidig systematisk hospitering, samarbeid om kompetansebygging mellom kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten
2. veiledning/opplæring skal gis ved behov der pasient/bruker oppholder seg til enhver tid
6.3.2 Helseforetakets ansvar og oppgaver
1. sikre at de ulike aktørene i kommunene får nødvendig opplæring for å fortsette behandlingstilbud som er påbegynt av Helse Stavanger HF
2. bidra til å heve og opprettholde nødvendig kompetanse innad i spesialisthelsetjenesten og i kommunens helse- og omsorgstjeneste
6.4 Utvikling av tjenester
Målsettingen er at det er til enhver tid er tilgang til en kvalifisert fagperson, spesielt i situasjoner der iverksatte tiltak ikke fører frem.
Merknad [RØ2]: Er det mulig å sette en tidsfrist for dette?
Delavtalen forutsetter at Helse Stavanger HF etablerer skal etablere et fullverdig palliativt tilbud med et palliativt senter bestående av palliativt team og palliativ enhet i henhold til nasjonalt handlingsprogram.
6.4.1 Felles ansvar og oppgaver
1. videreutvikling og tydeliggjøring av ordningen åpen kontakt
2. begge parter forplikter seg til å bidra til videre utvikling av tjenester som er nødvendig for et adekvat tjenestetilbud i forhold til relevante lover, forskrifter og ny kunnskap
3. begge parter skal bidra til oppstart og gjennomføring av relevant forskning, også når pasienten befinner seg på et annet nivå i helsetjenesten enn der forskningsprosjektet er formelt forankret
7. Oppfølging av avtalen
Avtalen skal følges opp av Samhandlingsutvalget. Samhandlingsutvalget formaliserer Palliativt forum som fagråd, og avklarer herunder forankring og organisering.
8. Avvik og mislighold
Det vises til overordnet samarbeidsavtale når det gjelder håndtering av avvik og mislighold.
9. Uenighet
Uenighet og tvist etter denne avtalen skal løses etter bestemmelsene i overordnet samarbeidsavtale.
10. Iverksetting, revisjon og oppsigelse.
Bestemmelsene vedrørende iverksetting, revisjon og oppsigelse i punkt 14 i overordnet samarbeidsavtale gjelder tilsvarende for denne delavtalen.
Dato, Dato,
XX kommune v/ ordfører/rådmann Helse Stavanger HF v/