Sandnes Kommune Bymiljø
Sandnes Kommune Bymiljø
Postboks 583
4305 Sandnes
SØKNAD OM SANITÆRABONNEMENT
SØKNAD om tilkopling og abonnement til offentlig vann-/avløpsanlegg
MELDING om reparasjon/endring/supplerende tiltak i bestående sanitæranlegg i boligeiendom og
fritidsbebyggelse samt enkle installasjoner innenfor en bruksenhet eller branncelle
Søknaden gjelder | |||||
Abonnement til offentlig vannforsyning Abonnement til offentlig avløpsanlegg | |||||
Eiendom/ byggested | Adresse | Gnr. | Bnr. | Festenr. | Seksjonsnr. |
Postnr. | Poststed | ||||
Koordinater (fylles ut av kommunen) | |||||
Ansvarlig foretak | |||
Ansvarlig foretak - navn | Xxx.xx. | ||
Adresse | Postnr | Poststed | |
E-postadresse | Telefon | Mobil | |
Bygningens art
Bolig
Fritidsbolig
Forretning/kontorbygg
Industribygg
Landbrukseiendom
Boligblokk
Annen bygning, beskriv:
Tiltakets art
Nyanlegg
Omlegging/reparasjon
Utvidelse av eksisterende bygg
Vanninstallasjoner innvendig
Avløpsinstallasjoner innvendig
Utvendig overvannsledning
Vanninstallasjoner utvendig
Avløpsinstallasjoner utvendig
Xxxxx, beskriv:
Abonnementet/tilkoplingen omfatter:
FOR KOMMUNENS BEHANDLING AV SØKNAD/MELDING - IKKE SKRIV HER!
Tilkopling/abonnement
Tilkopling/abonnement
Melding
Melding
Er godkjent på følgende betingelser:
Er ikke godkjent på følgende betingelser:
Vedtak:
Sandnes Kommune - Bymiljø - Postboks 583, 4305 Sandnes - Tlf. 00 00 00 00 - E-post: xxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxxxx.xx
side 1 av 3
Berører vann-/avløpsledning andres eiendom?
Ja
Nei
Hvis ja, foreligger tinglyst rettighet? (kopien må sendes til Bymiljø)
Ja
Nei
Har eiendommen felles vann-/avløpsledning med andre eiendommer?
Ja
Nei
Hvis ja, foreligger tinglyst rettighet? (kopien må sendes til Bymiljø)
Ja
Nei
Tinglyste erklæringer - avtaler
Vannklosett
Ja
Nei
Oljeutskiller
Ja
Nei
Hvis ja, volum i m3
Overvannskum
Ja
Nei
Drenskum
Ja
Nei
Stakekum
Ja
Nei
Fettutskiller
Ja
Nei
Hvis ja, volum i m3
Pumpekum
Ja
Nei
Avløpskomponenter
Vannforsyning | ||
Eksisterende utstyr: | Normalvannmengde l/s | Dimensjon mm |
Nyinstallasjon: | Normalvannmengde l/s | Dimensjon mm |
Vannledning: | Materiale | Trykklasse |
Vannforsyning - spesifikasjoner/utstyr som skal monteres: | ||
Reduksjonsventil Trykkforsterkningspumpe Sil/filteranlegg Sprinkleranlegg | ||
Vannmåler Vannmålerkonsoll NB! Henviser til kommunens norm for vannmåler | ||
Tilbakestrømmingssikring Kategori: 1 2 3 4 5 | ||
Hvis annet utstyr, hva slags? | ||
Vedlegg ved sprinkleranlegg: Ledningskart/skisse og hydraulisk beregning Ønsket vannmengde/trykk(maks): | ||
Avløp - spillvann | ||||
Eksisterende utstyr: | Spillvannsmengde | l/s | Dimensjon | mm |
Nyinstallasjon: | Spillvannsmengde | l/s | Dimensjon | mm |
Spillvannsledning: | Materiale | Trykklasse | ||
Avløp - overvann | ||||
Eksisterende utstyr: | Overvannsmengde | l/s | Dimensjon | mm |
Utvidelsen: | Overvannsmengde | l/s | Dimensjon | mm |
Overvannsledning | Materiale | Trykklasse | ||
Sandnes Kommune - Bymiljø - Postboks 583, 4305 Sandnes - Tlf. 00 00 00 00 - E-post: xxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxxxx.xx
side 2 av 3
Vedlegg: (Ledningskart/skisse skal vedlegges ved utvendig sanitæranlegg)
Tilleggsopplysninger
1. Er anlegget i LNF-område?
Ja
Nei
Hvis ja, er det gitt dispensasjon fra Plan- og Bygningsloven?
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi dato for vedtak for gitt dispensasjon:
Grunngitt dispensasjonssøknad:
Installasjonsarbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lover, forskrifter og reglementer, eventuelt med de lempninger som måtte bli gitt ved dispensasjon. Som eier av anlegg/eiendom (tiltakshaver) forplikter jeg meg til å overholde de til enhver tid gjeldende sanitær- og avgiftsbestemmelser. Jeg er videre inneforstått med at det må søkes bygningsmyndigheten om installasjonstillatelse for angjeldende sanitæranlegg i hht plan og bygningslovens bestemmelser.
Erklæringer
Tiltakshaver/Eier | ||
Tiltakshaver - navn | Fødselsnummer | Xxx.xx. |
Adresse | Postnr | Poststed |
E-postadresse | Telefon privat | Mobil |
Signatur på vegne av ansvarlig foretak | ||
Ansvarlig utfører (Navn skrevet i blokkbokstaver): | Sted | Dato |
Signatur: | ||
Sandnes Kommune - Bymiljø - Postboks 583, 4305 Sandnes - Tlf. 00 00 00 00 - E-post: xxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxxxx.xx
side 3 av 3