VOLKSWAGEN MØLLER BILFINANS
VOLKSWAGEN MØLLER BILFINANS
Skademeldingsskjema ved Arbeidsledighet/Permittering
(Xxxxxxx ikke selvstendig næringsdrivende)
Du kan også melde skade digitalt på xxxxx://xxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx
Låne-/Leasingavtalenummer | Lån- eller leasingiver |
Navn | Fødselsnummer (11 siffer) | |
Adresse | Postnummer | Sted |
Telefonnummer | E-post | |
ARBEIDSFORHOLD
Opplysningene gjelder stillingen du hadde når du ble arbeidsledig/permittert
Arbeidsgiver | Stilling | ||||
Adresse | Postnummer | Sted | |||
Type ansettelse Fast | Vikar | Midlertidig | Selvstendig næringsdrivende | Annet, spesifiser | |
Ved vikar/midlertidig oppgi kontraktens varighet (fra dato–til dato) | Stillingsprosent/antall arbeidstimer pr. uke | ||||
For selvstendig næringsdrivende, oppgi navn og xxx.xx til selskapet | |||||
Ansatt siden (dd/mm/åå) | Siste arbeidsdag (dd/mm/åå) | ||||
Når fikk du første gang informasjon om mulig arbeidsledighet/permittering? (dd/mm/åå) | Når ble muntlig varsel om arbeidsledighet/permittering gitt? (dd/mm/åå) | ||||
Når ble skriftlig varsel om arbeidsledighet/permittering gitt? (dd/mm/åå) | Dato for oppsigelsen/permitteringsbrevet? (dd/mm/åå) | ||||
Årsak til oppsigelsen/permitteringen | |||||
Sa du opp selv? | JA NEI | Hvis JA, oppgi årsak | |||
Har du frivillig godtatt sluttpakke? | JA NEI | Hvis JA, vennligst utdyp | |||
Er du tilbake i arbeid? JA NEI | Hvis JA, oppgi startdato for ansettelse (dd/mm/åå) |
Hadde du en annen arbeidsgiver da du kjøpte forsikringen? JA NEI | Hvis JA, oppgi arbeidsgivers navn | |||||
Type ansettelse | Fast | Vikar | Midlertidig | Selvstendig næringsdrivende | Annet | Ansatt fra–til (dd/mm/åå–dd/mm/åå) |
Hvis flere arbeidsforhold
Arbeidsgiver | Stilling | |||||
Adresse | Postnummer | Sted | ||||
Type ansettelse | Fast | Vikar | Midlertidig | Selvstendig næringsdrivende | Annet | Hvis annet, spesifiser |
Stillingsprosent/antall arbeidstimer pr. uke | For selvstendig næringsdrivende, oppgi navn og xxx.xx til selskapet | |||||
Ansatt siden (dd/mm/åå) | Eventuelt siste arbeidsdag (dd/mm/åå) | |||||
VIKTIG!
Følgende skal vedlegges denne skademeldingen.
Alle vedlegg må sendes inn sammen med skademeldingsskjemaet.
1. Kopi av arbeidsavtalen din og kopi av oppsigelsen/permitteringsbrevet (om du ikke har disse kopiene, så må tidligere arbeidsgiver fylle ut Erklæring på side 3).
2. Innkallingen til drøftelsesmøte / Samtale med HR eller overordnet.
3. Protokoll, referat eller annen dokumentasjon som dokumenterer innholdet fra drøftelsesmøtet.
4. Kopi av Vedtak om Dagpenger fra NAV (alle sidene i vedtaket).
5. Kopi av alle lønnsslipper fra NAV som bekrefter utbetalte Dagpenger for minst 30 dager (om du har mottatt dagpenger for mer enn 30 dager så send inn alle lønnsslippene).
Du finner lønnsslippene på xxx.xx
UTFYLLENDE OPPLYSNINGER
ERKLÆRING
Erklæring Undertegnede har meldt ifra om personskade etter arbeidsledighet/permittering til BNP Paribas Cardif. Jeg erklærer at jeg har gitt riktige og fullstendige opplysninger om skadetilfellet, og erkjenner at selskapet kan kreve eventuelle ytelser tilbakebetalt dersom jeg har gitt uriktige opplysninger, og at jeg også kan tape retten til ethvert krav under denne og andre forsikringer. Jeg erkjenner at jeg må fremskaffe nødvendig dokumentasjon for å godtgjøre mitt krav. I forbindelse med innsendt dokumentasjon tillater jeg lån- eller leasingiver å utlevere den informasjon og de opplysningene BNP Paribas Cardif trenger for å behandle mine erstatningskrav. Jeg samtykker i at alle opplysninger blir lagret elektronisk av forsikringsgiver. |
Dato | Underskrift |
Sted | Navn i blokkbokstaver |
SKJEMAET (MED VEDLEGG) SENDES TIL: BNP PARIBAS CARDIF, POSTBOKS 000 XXXXXXX, 0000 XXXX BNP Paribas Cardif Skadeforsikring NUF, NO Xxx.xx 992 001 720, norsk filial av BNP Paribas Cardif Försäkring AB, SE Xxx.xx 516406-0567 BNP Paribas Cardif Livsforsikring NUF, NO Xxx.xx 892 001 782, norsk filial av BNP Paribas Cardif Livförsäkring AB, SE Xxx.xx 516406-0559 |
Erklæring fra tidligere arbeidsgiver
Denne del skal kun fylles ut om du ikke har kopi av arbeidsavtale og oppsigelse/permitteringsbrev
Arbeidstakers navn | Xxxxxxxx | |||||||
Ansatt siden (dd/mm/åå) | Stillingsprosent/antall arbeidstimer pr. uke | |||||||
Type ansettelse | Fast | Vikar | Midlertidig | Selvstendig næringsdrivende | Annet | Hvis annet, spesifiser | ||
Når ble det første gang gitt informasjon om mulig arbeidsledighet/permittering? (dd/mm/åå) | Når ble muntlig varsel om arbeidsledighet/permittering gitt? (dd/åå/mm) | |||||||
Når ble skriftlig varsel om arbeidsledighet/permittering gitt? (dd/mm/åå) | Dato for oppsigelsen/permitteringsbrevet? (dd/mm/åå) | |||||||
Årsak til oppsigelsen/permitteringen | ||||||||
Siste arbeidsdag (dd/mm/åå) | Har arbeidstaker godtatt sluttpakke? | JA | NEI | |||||
Ved vikariat, midlertidig ansettelse, tidsbegrenset kontrakt e.l., vennligst fyll ut | ||||||||
Kontraktens varighet (fra dato–til dato) | Navn på eventuelt rekrutterings/vikarbyrå | |||||||
Arbeidsgivers stempel | ||||||||
Stilling | Arbeidsgivers underskrift |
Sted og dato (dd/mm/åå) | Navn i blokkbokstaver |
UTFYLLENDE OPPLYSNINGER
SKJEMAET (MED VEDLEGG) SENDES TIL: BNP Paribas Cardif, Postboks 140 Sentrum, 0102 Oslo BNP Paribas Cardif Skadeforsikring NUF, NO Xxx.xx 992 001 720, norsk filial av BNP Paribas Cardif Försäkring AB, SE Xxx.xx 516406-0567 BNP Paribas Cardif Livsforsikring NUF, NO Xxx.xx 892 001 782, norsk filial av BNP Paribas Cardif Livförsäkring AB, SE Xxx.xx 516406-0559 |