Søknad om kommunal utleiebolig

Søknad om kommunal utleiebolig

xxx.xxxxxxxxx.xxxxxxx.xx

Søknad om kommunal bolig

Søknad om bytte av bolig

Forlengelse av kontrakt

Fornyelse av søknad

PERSONOPPLYSNINGER
Søkerens etternavn:	Fornavn:	Fødselsnr. (11 xxxxxx):
Adresse:	Postnr.:	Sted:
E-postadresse, søker:		Tlf. søker:
Bosatt i Randaberg: ☐ Ja ☐Nei		Statsborgerskap:
Sivilstatus: ☐ Ugift ☐ Gift/samboer ☐Enke/-mann ☐ Skilt/separert
Navn ektefelle/samboer:		Fødselsnr. (11 siffer):
E-postadresse ektefelle / samboer:		Tlf. ektefelle /samboer:
Behov for tolk: ☐Nei ☐ Ja Språk:
Antall barn i husstanden:	Fødselsår barn:

BOFORHOLD OG BEGRUNNELSE FOR SØKNADEN

Nåværende boforhold:

☐Eier bolig ☐ Leier kommunal bolig ☐Midlertidig bolig gjennom NAV

☐Leier privat bolig ☐Bor hos familie/venner ☐Xxxxx (spesifiser):

Antall soverom i boligen: Husleie per måned:

Begrunnelse for søknaden:

Oppgi sosiale, helsemessige eller økonomiske forhold som kan ha betydning for søknaden. Bruk eget ark om nødvendig.

ØKONOMISKE FORHOLD
Oppgi inntektstyper Sett kryss	Søkeren	Ektefelle/ samboer	Hjemme- boende barn over 18 år
Arbeidsinntekt	☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐		☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐	☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Alders - eller uførepensjon
Arbeidsavklaringspenger
Dagpenger
Overgangsstønad
Barnetrygd
Barnebidrag
Sosialhjelp
Annet (spesifiser):
Formue: Bankinnskudd, verdipapirer og kontanter (oppgi beløp):
Bidragsplikt: ☐ Nei ☐ Ja	Oppgi månedlig beløp:
Gjeld: ☐ Nei ☐ Ja	Hvis ja, er det inngått nedbetalingsavtale?			☐ Nei ☐ Ja

DOKUMENTASJON

Utskrift av siste skattemelding for alle i husstanden over 18 år. Dokumentasjon av formue for alle personer i husstanden over 18 år.

Dokumentasjon av gjeld og ev. nedbetalingsavtale for gjeld for alle i husstanden over 18 år. Bekreftelse på sosiale eller medisinske forhold dersom det er av betydning for søknaden.

Leiekontrakt og ev. oppsigelse ved leie av bolig.

Separasjons- eller skilsmissebevilling dersom det er av betydning for søknaden. Ev. samværsavtale og avtale om barnebidrag eller vedtak om bidragsforskudd. Utenlandske statsborgere må dokumentere oppholdstillatelse i Norge.

BEKREFTELSE

Jeg/vi bekrefter at de opplysningene som er gitt i søknaden er riktige og fullstendige, og er innforstått med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til avslag. Jeg/vi plikter å informere kommunen dersom det skjer endringer i husstanden som kan ha betydning for søknaden.

Jeg/vi er kjent med at søknaden og andre saksdokumenter vil bli lagret i kommunens elektroniske journalsystem, og at jeg/vi har rett til innsyn i saksdokumentene.

Sted	Dato	Søkerens underskrift
Sted	Xxxx	Xxxxxxxxx/samboers underskrift

Randaberg kommune NAV Boligkontoret Postboks 40

409G Randaberg

SØKNADEN SENDES TIL

Samtykkeerklæring

i forbindelse med innhenting og utveksling av opplysninger

Fødselsnr.:

Navn:

Jeg samtykker i at Randaberg kommune v/NAV/ Boligkontoret innhenter og/eller utveksler opplysninger om mine forhold som er nødvendige for å utrede og/eller yte tjenester på en forsvarlig måte. Personer som kan gi relevante opplysninger fritas fra taushetsplikten overfor ansatte som behandler min sak.

Samtykket gjelder følgende sak/tjeneste(r):

Bolig

Samtykket gjelder følgende samarbeidspartnere:

NAV

Helse- og velferdskontor

Spesielle reservasjoner:

Det er en forutsetning at opplysningene som innhentes/utveksles noteres i min journal og at jeg kan få underretning om de opplysningene som samles inn. Jeg har rett til innsyn i journalen etter pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 og eller forvaltningsloven

§ 18, jf. § 19.

De som får kjennskap til opplysningene, har taushetsplikt om disse på vanlig måte.

Randaberg kommune bruker et elektronisk journalføringssystem. Formålet med dette systemet er å gi et helhetlig tilbud, samt å ivareta kommunens dokumentasjonsplikt.

Jeg kan når som helst trekke samtykket helt eller delvis tilbake.

Xxxxxxxxx, dato: ….......................................…

Søker/bruker: ……..............…………...…………………

Signatur

Ansatt: ……..........……………….........…………………..

Signatur