Fullmakt
i forbindelse med operasjons- og behandlingsbehov
VENNLIGST BRUK BLOKKBOKSTAVER DERSOM DU IKKE FYLLER UT FELTENE ELEKTRONISK.
Avtalenummer | Xxxxxxxx i forsikringen |
Etternavn | Fornavn |
Personnummer (11 sifre) | |
Adresse | |
Postnummer | Poststed |
Telefon dagtid | E-post |
Navn på henvisende lege | |
Adresse | Telefon |
Dato for første gang du oppsøkte lege for denne sykdommen | |
Type forsikring: Privat forsikring | Forsikring gjennom bedrift | |||
Hvis bedriftsavtale: Navn på bedrift | Din ansettelses dato i dette firma | |||
Med henvisning til vilkårene i Vertikal Helseforsikring gir undertegnede herved:
Vertikal Helseassistanse AS fullmakt til å innhente nødvendige medisinske opplysninger om undertegnede fra leger, annet helsepersonell eller fra sykehus i forbindelse med det aktuelle behandlingsbehovet.
Leger og behandlende institusjoner fritak fra deres lovfestede taushetsplikt i den hensikt å kunne gi fullstendige opplysninger og svar på spørsmålene Vertikal Helseassistanse AS finner nødvendig og innhente for behandling av forsikringssaken. Dette gjelder selv om opplysningene skulle innebære tap eller reduksjon av mine rettigheter under den forsikringsordningen som er inngått.
Skjema må utfylles så nøyaktig og fullstendig som mulig. Den som bevisst gir uriktige eller ufullstendige opplysninger kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen.
Fullmakten fungerer også som min aksept på at Vertikal Helseassistanse AS på mine vegne innhenter tilbud om spesialistvurdering og operasjon / behandling. Når jeg får tilbud om legetime/operasjon/behandling
/billeddiagnostikk, er jeg i min fulle rett til å avvise dette. I slike tilfeller kan det ikke garanteres at jeg får nytt tilbud om legetime/operasjon/behandling/ billeddiagnostikk innen garantitiden. Jeg er heller ikke forpliktet til å ta imot tilbudet om operasjon / behandling innen avtalt tid, dersom jeg trenger lengre tid til å forberede meg til operasjonen / behandling
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dato / Signatur Foresattes underskrift
(For medlemmer under 18 år)
Vertikal Helseassistanse AS behandler alle personopplysninger konfidensielt i henhold til lov om behandling av personopplysninger og annet gjeldende lovverk.
Se vedlegg 1; behandling av personopplysninger i Vertikal Helseassistanse AS
Vennligst returner til:
Vertikal Helseassistanse AS | Postboks 2803 Solli | 0204 Oslo | Faks 23 01 48 55 | xxxxxxx@xxx.xx
VEDLEGG 1
Behandling av personopplysninger i Vertikal Helseassistanse AS
Dine rettigheter etter personopplysningsloven
Når du gir fra deg personopplysninger til Vertikal Helseassistanse AS og underskriver på det tilsendte fullmaktsskjemaet, har du rett til å få vite følgende:
Adm. dir. Xxxx Xxxxxx er ansvarlig for behandling av data i Vertikal Helseassistanse AS og selskapet har eget personvernombud med godkjenning fra Datatilsynet.
Vertikal Helseassistanse AS` formål med å samle inn og behandle helseopplysninger om deg, er å bruke denne informasjonen til å tilby deg et best mulig behandlingsopplegg i samsvar med dine behov.
Grunnen til at vi ber om å få ditt personnummer, er at uten fullstendige personopplysninger er det enkelte sykehus som ikke frigir informasjon eller klarer på en sikker måte å formidle nødvendig informasjon.
Vi innhenter muntlig opplysninger fra deg om din sykdomstilstand og ditt behov for spesialistvurdering og behandling. Din underskrift på fullmaktsskjemaet gir oss videre anledning til å innhente supplerende og relevante medisinske opplysninger om deg fra leger, annet helsepersonell og fra sykehus, hvor du har vært behandlet for den aktuelle sykdommen / helseproblemet.
Når du bruker Vertikal Helseforsikring for å få medisinsk veiledning og behandling, er det en fast medisinskfaglig rådgiver som innhenter opplysningene om ditt behandlingsbehov og som legger til rette og følger deg opp i ditt behandlingsløp.
Opplysningene om deg brukes kun til å sikre at du får et best mulig behandlingstilbud, og opplysningene gis kun videre til leger og annet helsepersonell, som trenger dem fordi de er direkte involvert i din utredning og behandling.
Vertikal Helseassistanse AS sikrer behandling av personopplysninger / helseopplysninger i et eget pasienthåndteringssystem og følger ellers personopplysningslovens bestemmelser for informasjonssikkerhet og personvern.
Innsynsrett
Dersom Vertikal Helseassistanse AS har helseopplysninger om deg, eller du bare er registrert med helseforsikring, har du krav på å få innsyn i hvilke opplysninger selskapet har om deg. Du har rett til å få svar innen 30 dager på en skriftlig forespørsel til selskapet. Det er nødvendig at vi mottar en skriftlig og undertegnet forespørsel fra deg, fordi vi må være sikre på at ingen andre utgir seg for å være deg og ber om dine personopplysninger.
Retting
Du skal kunne kreve at feilaktige eller mangelfulle opplysninger om deg blir rettet. Gi beskjed til den behandlingsansvarlige i Vertikal Helseassistanse AS om noen opplysninger er feil.
Sletting
Helseopplysningene blir slettet etter tre år fra utløpet av det kalenderåret saken ble avsluttet fra Vertikal.
Du skal kunne utøve dine rettigheter gratis
Når du ber om innsyn, retting, sletting eller informasjon, skal dette være gratis.