SELVSKYLDNERGARANTI

gitt til

Firma (heretter kalt firma) Foretaksnummer:

Navn/kontragarantisten (e):

Personnummer(e):

"Kontragarantisten(e)" stiller seg herved som selvskyldnerkausjonister overfor International General Insurance UK Limited, heretter nevnt som IGI, for samtlige forpliktelser med renter og omkostninger som Matrix Insurance AS eller IGI måtte bli påført i forbindelse med garantier som er stillet på vegne av firmaet. Selvskyldnerkausjonen gjelder også i forhold til manglende betaling av garantienes premiebeløp.

Kontragarantisten(e) skal løpende og uoppfordret informere Matrix Insurance AS/IGI om forhold eller endringer av økonomisk og/eller selskapsrettslig karakter (inkludert fusjon, fisjon, salg av vesentlige eiendeler eller lignende disposisjoner) vedrørende firmaet.

Kontragarantisten(e) skal videre på oppfordring fra Matrix Insurance AS/IGI gi slik informasjon om forhold som nevnt over og andre forhold som Matrix Insurance AS/IGI måtte anse av betydning for firmaets mulighet til å oppfylle sine forpliktelser overfor Matrix Insurance AS/IGI eller avtaleforholdet for øvrig.

Denne garantien er ubetinget og ugjenkallelig, og er gyldig så lenge det kan rettes krav mot IGI i henhold til garantier stillet på vegne av firmaet.

Sted og Dato,

Sign. - underskrift av «Kontragarantisten(e)

VEDLEGG: Legitimasjonskontroll (1 side per. kontragarantist)

Kopi av legitimasjon fra garantisten.

I følge lov om tiltak mot hvitvasking og terrorfinansiering er det plikt om å føre legitimasjonskontroll. Et viktig tiltak er identitetskontroll.

Den som forplikter seg på vegne av eller i tillegg til en kunde må fremvise gyldig legitimasjon i original, så som pass, førerkort eller bankkort med bilde.

Det er kunde som velger hvem som skal bevitne kopien av legitimasjonen.

Plasser legitimasjonsdokument her før kopiering (førerkort, pass, bankkort)

Den som foretar kontrollen, bekrefter at den som signerer er den som er avbildet på legitimasjonen. Kopien må være av god kvalitet med tydelig bilde.

Rett kopi bekreftes:

Sted/dato:

Signatur: Navn

Blokkbokstaver:

Telefon nr.: _