Tøm skjema

Selbu kommune

oppretting eller endring av matrikkelenhet (deling). Pbl §20-1m

Journalføring/stempel:

Søknaden/rekvisisjonen gjelder
Eiendom		Gnr Bnr Festenr Seksjonsnr
Eiendom		Bruksnavn/adresse:
Sakstype, pbl §20-1, oppretting av			Deling i hht.		Søknad om dispensasjon jf. Pbl §19-1:
	Ny grunneiendom			Reguleringsplan		Plan- og bygningsloven
	Ny anleggseiendom			Bebyggelsesplan (eldre lovverk)		Kommuneplan
	Nytt jordsameie			Privat forslag		Reguleringsplan
	Ny festegrunn over 10 år			Kommuneplan		Bebyggelsesplan
	Arealoverføring			Annet:
				Annet:

Spesifikasjon av parsell(er) som søkes opprettet
Parsell nr.	Areal m²	Arealtype før deling	Eventuelt journalnr.	Eventuelt navn og adresse på kjøper/fester

Opplysninger om omsøkt tiltak: bruk, adkomst, vannforsyning og avløp
Parsellen(e) skal benyttes til			Gnr./Bnr./Fnr./Snr.
	Selvstendig bruksenhet	Tilleggsareal til:


	Bolighus	Offentlig virksomhet		Offentlig friluftsområde
	Fritidshus	Landbruk/fiske		Offentlig veg
	Industri/bergverk	Naturvern		Kommunikasjonsareal/tekn. Anlegg
	Varehandel/bank/forsikring/hotell/restaurant

Adkomst Pbl §27.4 Vegloven §§40- 43
	Riks-/fylkesveg	Kommunal veg		Privat veg


	Ny avkjørsel fra offentlig veg	Utvidet bruk av eksisterende avkjørsel


	Avkj.till. gitt (vedl.)	Søknad om avkj.till. Vedlegges		Adkomst sikret (vedl. dok.)

Vann- forsyning Pbl §27.1
	Offentlig vannverk	Privat fellesvannverk. Tilknytningstillatelse vedlegges


	Annet:

Avløp Pbl §27.2			Beskriv:
	Offentlig avløpsanl.	Privat enkeltanlegg
		Privat fellesanlegg

	Utslippstill. Gitt (vedl.)	Søkn. Om utslippstill. Vedlegges		Avløp sikret ifølge vedl. Dokument

side 1

Vedlegg
	Nr. fra - til	Ikke relevant
Partsliste/naboliste (alternativt nyttes s. 4 eller kvitteringsskjema for rek. Sending)
Kart og situasjonsplaner
Avtale om veg/adkomst, inkl. kart
Private servitutter
Uttalelser/samtykke fra andre offentlige myndigheter
Rekvisisjon av oppmålingsforretning.
Andre avtaler, dokumentasjon
Andre vedlegg
Bekreftelse på/erklæring om at det er ordnet opp i / ikke foreligger heftelser, urådigheter eller andre restriksjoner som er til hinder for matrikulering

Andre opplysninger og underskrifter
Andre opplysninger (for eksempel rettighetshavere av betydning)
Hjemmelshaver	Navn:			Tlf:
	Adresse:	Postnr.:	Sted:
	E-post
Underskrift	Sted:	Dato:	Underskrift:
Hjemmelshaver	Navn:			Tlf:
	Adresse:	Postnr.:	Sted:
	E-post
Underskrift	Sted:	Dato:	Underskrift:
Fakturaadresse: (Dersom dette er en annen enn hjemmelshaver):	Navn:			Tlf:
	Adresse:	Postnr.:	Sted:
	E-post

Eventuelt utfyllende merknader:

Naboliste ( naboer, rettighetshavere, andre som er varslet)

Trenger ikke fylles ut dersom partsliste følger som eget vedlegg, alternativt kan kvitteringsskjema for rekommandert postsending nyttes.