Gruppeavtale Forbund
Vilkår gjeldende fra 01.01.2023
Innholdsfortegnelse
1 – Hvem forsikringen gjelder 1
2 – Hvor forsikringen gjelder 1
3.3 Din egenandel gjennom HELFO 3
6 – Rett til forsikring og refusjon 4
6.1 Rett til forsikring og refusjon forutsetter at 4
6.2 Ikrafttredelsesdato og varighet 5
6.3 Endring av forsikringsavtale 5
8.2 Tannhelseforsikringen dekker ikke 7
8.4 Protetisk behandling/implantater 9
8.5 Idrett og fritidsaktiviteter 9
8.6 Direkte og indirekte behandlingsbehov 10
8.7 Forsett/aktsom fremkalling av forsikringstilfellet 10
9 – Tannlegens behandlingsgaranti og ansvar 11
10 – Krav om refusjon av utgifter 11
10.1 For ordinær behandling 11
10.2 For protetisk tannbehandling (krone, bro, implantat) 12
10.3 Refusjon, oppgjør og avslag 12
11.1 Frist for å gi melding om forsikringstilfellet 13
11.2 Frist for å foreta rettslige skritt 13
12 – Elektronisk kommunikasjon og samtykke 13
Vedlegg 2 – Pasientbehandling (NTFs etiske regler) 18
Vedlegg 4 – Dekningsmatrise 20
1 – Hvem forsikringen gjelder
Forsikringen gjelder for den som er nevnt i forsikringsbeviset. For gruppeavtaler gjelder følgende:
Forsikringstakeren er den premiebetalende personen, fagforeningen eller medlems- organisasjonen som den forsikrede er tilknyttet, som inngår en forsikringsavtale med forsikringsselskapet.
2 – Hvo r forsikringen gjelder
Forsikringen gjelder for all behandling utført av en godkjent tannlege (se vedlegg 1) som har sitt hovedvirke og er lokalisert enten i Norge, Sverige eller Danmark. Forsikringen dekker ikke utbedring eller reparasjon av behandlinger utført utenfor disse landene.
3 – Hva forsikringen xxxxxx
Denne forsikringen dekker uforutsette utgifter i forbindelse med behandlingsbehov hos tannlegen. Behandlingen må være innenfor dekning (se 3.2 behandlinger), og behovet må oppstå i forsikringsperioden.
Et behandlingsbehov må diagnostiseres og kreve behandling av en tannlege.
Et behandlingsbehov er en akutt eller nyoppstått diagnose som dekkes fra behandlingen
påbegynnes til ferdigstillelse. Et behandlingstilfelle kan omfatte flere inngrep enn kun
ett tannlegebesøk.
Refusjon gis kun for én type behandling per tann per forsikringsår. Forsikringsselskapet forhåndsgodkjenner ingen planlagte behandlinger.
Behandlingsbehov som er forhåndsdefinert for HELFO refusjon vil dekkes av forsikringen. Refusjon vil gis for egenandel forsikrede betaler til tannlegen. Xxxxxxx ikke for periodontitt, se pkt. 8.2.1.
Forsikringstilfellet starter på det tidspunkt forsikrede blir undersøkt eller oppsøker tannlege for dekningsmessig behandlingsbehov. Diagnosedato er avgjørende for hvilken forsikringsperi- ode skaden skal utbetales under.
Hvis behandlingen blir mer omfattende, eller utgiften blir større enn det som er ansett som nødvendig, kan forsikringsselskapet redusere erstatningen til normalt nivå.
Forsikringen dekker følgende diagnoser og behandlinger:
3.1 Diagnoser
3.1.1 Karies – hull i tannen
Sykdommen er forårsaket av bakterier som gradvis løser opp tannsubstans.
3.1.2 Fraktur
Del av tann eller tannrestaurering som løsner.
3.1.2 Infraksjon
Sprekk i en tann som ikke er gjennomgående.
3.1.3 Attrisjon
Xxxxxxxx som følge av tyggebelastning og tanngnissing.
3.1.4 Erosjon
Slitasje som følge av syrepåvirkning.
3.1.5 Abrasjon
Xxxxxxxx som følge av tannpuss.
3.1.6 Betennelse i tannerven
Forårsaket av at bakterier har kommet inn i nerven eller at nerven dør. Dette kan oppstå som følge av karies, dype fyllinger eller at tannen er utsatt for andre fysiske påkjenninger.
3.2 Behandlinger
3.2.1 Tannfylling
Tannfylling er et materiale som skal erstatte tapt tannsubstans. Xxxxxx også til å gjen- oppbygge tenner til sin opprinnelige form. Tannfyllinger finnes i flere ulike materialer, det vanligste brukt i dag er plastmateriale også kalt kompositt.
3.2.2 Enkel tanntrekking
Fjerning av tann som ikke kan behandles på annen måte. En enkel tanntrekking er tanntrekking som ikke krever kirurgi.
3.2.3 Rotfylling
Fjerning av tannens nerve som erstattes med et bakterietett materiale. Gjøres som en behandling for å bevare tannen når nerven er infisert av bakterier eller død.
Behandlingen strekker seg som regel over flere besøk og avsluttes gjerne med
fylling eller krone. Av og til må tannen rotfylles på nytt, også kalt revisjon. Dette gjøres hvis første behandling ikke er vellykket.
Protetisk behandling omfatter følgende:
– Krone
En heldekkende kappe tilpasset for å dekke tannen for å gjenopprette tannens form og funksjon, ved omfattende tap av tannsubstans. Lages oftest i porselen eller gull.
– Delkrone / onlay og innlegg / inlay
Er en restaurering som erstatter tapt tannsubstans, men mindre enn ved behov for full krone.
– Bro
En bro er en kunstig erstatning for en eller flere manglende tenner. Broen festes til egne tenner og et mellomledd dekker tannløs luke. Dette er en fast løsning som ser ut som egne tenner.
– Tannimplantat
Tannimplantat er en erstatning for tannens rot i form av en skrue som settes ned i kjevebenet. På toppen av skruen festes det en implantatkrone eller en implantatbro.
3.2.5 Diverse behandling
– Anestesi – Bedøvelse
Lokalbedøvelse i munnhulen der inngrepet skal skje. Forhindrer smerte ved tannbehandling og anses som en nødvendig del av behandlingen.
– Akutt behandling
Med akuttbehandling menes umiddelbar, midlertidig lindring av sterke smerter, traumer, hevelse eller blødning i tannkjøttet/munnen. Gjelder som regel kun ett aktuelt behandlingsbehov.
3.3 Din egenandel gjennom HELFO
Noen behandlingsbehov og diagnoser utløser trygderefusjon fra HELFO. Tannlegen din vurderer om tilstand/tilfelle kan gi deg rett til stønad.
3.4 Kreft i munnhulen
Tidlige tegn på kreft i munn og hals er forandringer i munnens bløtvev og kan kjennetegnes bl.a. ved sår i munnen som ikke gror, eller som øker i størrelse, vedvarende smerte i munnen, kuler eller hvite, røde eller mørke flekker inne i munnen, fortykkelse av kinnet, problemer med å tygge, svelge eller å bevege tungen, vansker med å bevege kjeven, eventuelt hevelse eller smerte i kjeven.
Forsikringen dekker behandling for primær munnkreft tilknyttet lepper, tunge, tannkjøtt og munnflate, som er påvist av lege eller tannlege, se punkt 8.3. Behandlingen må være utført av en spesialist og lokalisert på et eller flere områder i munnen. Refusjon utgjør en fastsatt engangsutbetaling i henhold til vedlegg 4, som disponeres fritt av forsikringstaker, og er uavhengig av behandlingskostnad.
4 – Opplysningsplikt
Forsikringstaker og den forsikrede skal gi riktige og fullstendige svar på forsikringsselskapets spørsmål. På oppfordring fra forsikringsselskapet skal forsikringstakeren og den forsikrede
gi opplysninger om særlige forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for forsikrings- selskapets vurdering av risikoen jf. FAL § 13-1a. Ved uriktige og/eller mangelfulle opplysninger kan forsikringsselskapets ansvar reduseres eller falle bort.
5 – Lovanvendelse
Forsikringen er underlagt norsk lov og jurisdiksjon. Forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene gjelder foran fravikelige lovbestemmelser.
Hvis tvist oppstår mellom forsikringstaker/forsikrede og forsikringsselskapet, kan den bringes inn for Finansklagenemnda i samsvar med FAL § 20-1 eller norsk domstol.
Rettstvister skal løses etter norsk lov.
Se punkt 13 – Klager, for mer informasjon.
6 – Rett til forsikring o g refusjon
6.1 Rett til forsikring og refusjon forutsetter at
6.1.1 Den forsikrede er mellom 18 og 69 år, er medlem av norsk folketrygd og er bosatt i Norge.
6.1.2 Forsikrede har vært til full rutineundersøkelse hos godkjent tannlege eller hos tannpleier i løpet av de siste 18 månedene før ikrafttredelsesdatoen for forsikringsavtalen.
6.1.3 Den forsikrede må gå til regelmessig rutineundersøkelse hos en godkjent tann- lege eller tannpleier hele forsikringsperioden. Med regelmessig rutineundersøkelse menes minst én gang i løpet av en periode på maksimalt 18 måneder. Ved manglende overholdelse kan erstatningen reduseres eller falle bort, jf. FAL § 13-9.
6.1.4 Forsikringstaker og den forsikrede har overholdt sin til enhver tid gjeldende opplysningsplikt, jf. FAL § 13.
6.1.5 Forsikringen er trådt i kraft og premie betalt.
6.1.6 Forsikrede må være medlem av forsikredegruppen for at forsikringen skal være gyldig. Ikrafttredelsesdatoen må være en dato i fremtiden, medlemskapet kan ikke tilbakedateres til en tidligere dato. Medforsikrede er underlagt de samme vilkårene som hovedforsikrede.
6.2 Ikrafttredelsesdato og varighet
Forsikringens ikrafttredelsesdato er angitt i forsikringsbeviset. Forsikringen er gyldig i ett år og vil ved utløpet av forsikringsperioden fornyes automatisk for ett år av gangen, såfremt premie betales og forsikringen ikke sies opp skriftlig. Varsel om fornyelse blir sendt til oppgitt e-post- adresse minimum én måned før forsikringsperiodens utløp.
Forsikringsselskapet kan unnlate å fornye en forsikring når det foreligger særlige grunner som gjør det rimelig å avbryte forsikringsforholdet.
6.3 Endring av forsikringsavtale
Forsikringsselskapet kan endre forsikringsvilkår og priser hvert år i forbindelse med den årlige fornyelsen, innenfor de regler som gjelder.
Forsikringsselskapet kan ikke endre forsikringsvilkår og priser i forsikringsperioden.
6.4 Opphør/oppsigelse
Tannhelseforsikringen er gyldig frem til utløpet av forsikringsperioden etter fylte 69 år, såfremt forsikrede er medlem av norsk folketrygd. Forsikringsavtalen kan sies opp av forsikringstakeren med 30 dagers varsel eller forsikringsgiver med 60 dagers varsel når som helst i løpet av forsikringsperioden og i samsvar med gjeldende lover og forskrifter som regulerer denne forsikringen. Oppsigelse regnes fra første dag i påfølgende måned.
Når et medlem blir med i en gruppeavtale i løpet av forsikringsperioden, starter medlem- skapet fra ikrafttredelsesdato som er oppgitt i forsikringsbeviset. Hvis medlemmet sier opp sin forsikring kan man ikke tiltre gruppeavtale igjen før etter to år.
Forsikringsgiver forbeholder seg retten til å varsle oppsigelse av forsikringsavtalen dersom forsikringstaker ikke overholder avtalevilkårene, jf. FAL Kap.12.
Dersom den forsikrede trer ut av sitt medlemskap, ansettelsesforhold eller kundeforhold til tredjepart som denne forsikringen er tegnet gjennom, opphører forsikringen etter 14 dager, men med mulighet for fortsettelsesforsikring direkte i Norsk Tannhelseforsikring.
6.5 Premiebetaling
Premie betales enten årlig, kvartalsvis eller månedlig. Ved månedlig og kvartalsvis betaling påløper et administrasjonsgebyr. Premien bestemmes for ett forsikringsår av gangen,
og beregnes med den til enhver tid gjeldende konsumprisindeks og skadeutvikling. Ved manglende premiebetaling, mister forsikrede retten til refusjon, jf. FAL § 14-2. Ved manglende premieinnbetaling, vil det sendes varsel til forsikrede om utestående beløp.
Dersom forfalt premie ikke er betalt innen 30 dager etter angitt forfallsdato, vil forsikrings- taker få varsel om opphør av forsikringsavtalen. Dersom forfalt beløp ikke er oppgjort innen 30 dager etter angitt forfallsdato, oversendes kravet til inkasso og forsikringsavtalen blir da automatisk avsluttet.
Hvis det blir dokumentert at forsikringstakeren ikke har vært i stand til å betale innen betalingsfristen på grunn av uforutsette problemer som forsikringstakeren ikke kan klandres for, vil vårt ansvar fortsette i en forlenget periode. Denne perioden kan ikke overstige
3 måneder.
7 – Forsikringsdekning
Forsikringsdekning er oppgitt i forsikringsbeviset. Overføring av årlig forsikringssum som ikke er oppbrukt før forfallsdato er ikke mulig. Det utbetales ikke refusjon utover angitt forsikrings- sum i forsikringsperioden, med fradrag av egenandel. Forsikringsprodukt kan ikke endres i forsikringsperioden, kun ved hovedforfall.
8 – Unntak o g begrensninger
8.1 Eksisterende tilstander
Denne forsikringen dekker ikke utgifter til følgende:
8.1.1 Eventuelle forverringer og/eller påfølgende tilstand som har oppstått som følge av at forsikrede ikke har gjennomført hensiktsmessig behandling, som tidligere er blitt anbefalt/tilrådet av en tannlege, og/eller er journalført/dokumenterbart med røntgen.
8.1.2 Orale tilstander og/eller relaterte tanntilstander som var blitt påvist eller forverret
- har vist tegn og/eller symptomer før ikrafttredelsesdatoen av forsikringsavtalen.
8.1.3 Eventuelle tannbehandlinger som var planlagt, journalført, eller som den forsikrede var klar over og selvutsatt, før ikrafttredelsesdatoen.
8.1.4 Kostnader for planlagt/utsatt behandling påvist før ikrafttredelsen av denne forsikringsavtalen.
8.1.5 Karensperiode.
I. Alle diagnostiserte behandlingsbehov og/eller tilstander som er blitt påvist eller vist tegn og/eller symptomer i en periode på 30 dager fra ikrafttredelsesdatoen (karensperiode) dekkes ikke av forsikringen.
II. Karensperiode gjelder ved førstegangstegning, ikke ved automatiske
fornyelser eller ved intern flytting av forsikring.
III. Det påløper ny karenstid ved opphold i forsikringsavtalen.
8.2 Tannhelseforsikringen dekker ikke
8.2.1 Periodontitt eller utbedring/erstatning av tilstander som er forårsaket av periodontitt.
8.2.2 Forsikringsselskapet erstatter ikke utgifter som er dekket på annet vis gjennom lov, forskrifter, konvensjoner, annen forsikring eller kollektivavtaler.
8.2.3 Omgjøring av tidligere fyllinger eller rotfyllinger som er utført i løpet av de siste to år dekkes ikke av forsikringen.
8.2.4 Utbedring, reparasjon eller utskiftning av tidligere protetisk behandling utført i løpet av siste fem år dekkes ikke av forsikringen.
8.2.5 Kostnader knyttet til alle former for behandling av visdomstenner, inkludert trekking.
8.2.6 Kostnader for årlig rutineundersøkelse/kontroll som rens, puss, inkludert
radiografi eller OPG (panoramarøntgen) hos tannlege eller spesialist.
8.2.7 Hygieniske tiltak, produkter, resepter eller medisiner.
8.2.8 Forsikringen dekker ikke narkose eller annen bedøvelse utover normal lokalbedøvelse.
8.2.9 Krav knyttet til behandling av skader/tilstander som er selvpåført.
8.2.10 Tannbehandlinger av skader/tilstander forårsaket gjennom yrkesutøvelse.
8.2.11 Tannbehandlinger av skader/tilstander oppstått under medvirkning til, direkte eller indirekte deltagelse av en kriminell handling, med mindre forsikrede er en uskyldig tilskuer.
8.2.12 Tannhelseforsikringen dekker ikke behandlinger forårsaket av eller som
en følge av å være påvirket av rus- eller bedøvende midler, deltagelse i et slagsmål, med mindre forsikrede er en uskyldig tilskuer.
8.2.13 Kostnader for tannbehandling som er utført av tannlege utenfor Skandinavia.
8.2.14 Der det ikke er noen synlige tegn på behandlingsbehov på ellers friske og funksjonelle tenner.
8.2.15 Behandling hvor det ikke foreligger en behandlingskrevende diagnose eller et dokumenterbart behandlingsbehov forut for at behandlingen blir utført.
8.2.16 Tannregulering (kjeveortopedi) og øvrig behandling knyttet til dette.
8.2.17 Studiemodeller, vevsprøver eller mikrobiologisk tester eller tilsvarende.
8.2.18 Kostnader ved ikke å møte opp til avtalt tid eller reise– og/eller oppholds- utgifter, parkering i forbindelse med tannbehandling dekkes ikke. Ei heller noen form for konsekvensskader, som sykepenger, tap av inntekt og lignende.
8.2.19 Administrasjonsgebyr, faktureringsgebyr, purregebyr eller tilsvarende.
8.2.20 Forsikringen dekker ikke tillegg i pris ved behandling i forbindelse med helg eller helligdag.
8.2.21 Kosmetisk tannbehandling/kirurgi, eller utbedring av tidligere kosmetiske inngrep hvor det primære formålet er å gi forsikredes tannsett et bedre utseende i fravær av en sykdom/skade i tannsettet. Dette inkluderer bl.a.:
I. nye tannfyllinger og eller utskifting av tannfyllinger som ikke er defekte eller hvor det ikke er et akutt behandlingsbehov;
II. bleking av tenner og annen behandling av misfargede tenner, inkludert blekeskinner;
III. skallfasetter;
IV. andre typer behandlinger som kan likestilles med det ovenstående;
V. følgeskader som har oppstått i forsikredes tannsett som følge av bruk av smykker som er limt på tennene, piercing i og rundt munnen, så vel som andre typer pynt eller slike som er sammenlignbare med dette, dekkes ikke av forsikringen.
8.3 Kreft i munnhulen
I. Munnhulekreft som ble diagnostisert, eller hvor prøver ble gjennomført eller planlagt før ikrafttredelsen av forsikringsavtalen.
II. Kreftformer som er udiagnostisert, men har vist tegn og/eller symptomer hos forsikrede før ikrafttredelsen av forsikringsavtalen.
III. Eventuell sekundær munnhulekreft.
8.4 Protetisk behandling/implantater
8.4.10 Forsikringsselskapet dekker ikke behandling av komplikasjoner knyttet til innsatte implantater. Dette inkluderer infeksjon, kroppslig avvisning av implantatskrue, fraktur og annen skade på andre implantatdeler eller implantatkrone.
8.4.11 Protetisk behandling på tidligere rotfylte tenner eller som erstatning for tapt tidligere rotfylt tann dekkes ikke.
8.4.12 Implantat som erstatning for første og andre jeksel av tannsettet (6 og 12 års jeksler) dekkes ikke.
8.4.13 Erstatning for manglende tenner eller tenner fjernet før ikrafttredelsesdatoen for forsikringen dekkes ikke.
8.4.14 Innsetting av et tannimplantat i et eksisterende tannløst rom eller hvor det er manglende tannanlegg (melketann) dekkes ikke.
8.4.15 Utbedring av alle former for protetisk behandling utført av tannlege eller spesialist lokalisert utenfor Skandinavia. Dette gjelder både reparasjon og/eller utskifting.
8.4.16 Ingen refusjon utbetales for tannimplantatbehandling som var nødvendig, foreskrevet, planlagt eller pågående ved ikrafttredelsen av denne forsikringsavtalen.
8.4.17 Bitt– og/eller snorkeskinner dekkes ikke.
8.4.18 Protetisk behandling dekkes ikke i de tilfeller hvor annen alternativ forsvarlig behandling er hensiktsmessig.
8.4.19 Overbehandling, se Vedlegg 2.
8.5 Idrett og fritidsaktiviteter
Tannhelseforsikringen dekker ikke behandlinger forårsaket av eller som en følge av:
8.5.1 Basehopping, fallskjermhopping, paragliding, strikkhopping, kiting, glideflyging med mikrolette og ultralette småfly.
8.5.2 Alle typer kampsport som boksing, karate og lignende.
8.5.3 Krav som følge av at forsikrede ikke har iført seg med passende tannbeskyttelse mens vedkommende deltar i sportslige aktiviteter.
8.5.4 All utførelse av motorsport med båt, vannjet, bil, motorsykkel, snøscooter og tilsvarende.
8.5.5 All utførelse av sport og idrett som gir sikker inntekt eller sponsorinntekter over
1G (G = Folketrygdens grunnbeløp) per år.
8.5.6 Opphold i høyder på over 4000 meter.
8.5.7 Risikofylte ekspedisjoner hvor det er høy sannsynlighet for at skader kan inntreffe.
8.5.8 Bruk av sykkel, el-sykkel, el-sparkesykkel, rullebrett og tilsvarende.
8.5.9 Dykking dypere enn 40 meter.
8.5.10 Dykking uten gyldig internasjonalt sportsdykkersertifikat (PADI, CMAS, NAL) for
den faktiske dybden.
8.5.11 Profesjonell dykking/yrkesdykking.
8.6 Direkte og indirekte behandlingsbehov
Forsikringen dekker under ingen omstendighet direkte eller indirekte behandlingsbehov som følge av, eller i forbindelse med, følgende av og/eller forårsaket av:
8.6.1 biologiske eller kjemiske stoffer, bruk av raketter, atomvåpen eller radioaktiv stråling.
8.6.2 kjernefysiske reaksjoner, ioniserende stråling, kjernebrensel og radioaktivt avfall.
8.6.3 radioaktive, giftige, eksplosive eller andre farlige egenskaper ved kjerneladede sprenglegemer.
8.6.4 krig eller krigslignende handlinger, opprør eller lignende forstyrrelser av den offentlige orden.
8.6.5 enhver form for terrorhandlinger.
8.6.6 pandemier eller tilsvarende smittsomme sykdomsutbrudd.
8.7 Forsett/aktsom fremkalling av forsikringstilfellet
Har den forsikrede forsettlig fremkalt forsikringstilfellet, er forsikringsselskapet ikke ansvarlig jf. FAL § 13-8.
Har den forsikrede grovt uaktsomt fremkalt forsikringstilfellet eller økt skadens omfang, kan forsikringsselskapets ansvar reduseres eller falle bort jf. FAL § 13-9.
Bestemmelsen om forsett eller grov uaktsomhet gjelder ikke dersom forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling.
9 – Tannlegens behandlingsgaranti o g ansvar
Behandlinger som omfattes av tannlegers behandlingsgaranti, inkludert feil- og overbehand- ling, som tannlegen er ansvarlig for å erstatte eller utbedre for egen kostnad, dekkes ikke.
Det samme gjelder behandlinger som omfattes av tannlegers ansvarsdekning eller kan dekkes av Norsk Pasientskadeerstatning.
Forsikringsselskapet forbeholder seg retten til å gjøre regress gjeldende ovenfor behand- lende tannlege, dersom denne har utvist uaktsomhet, gjennomført overflødig eller unødig kostbar behandling, som ikke var nødvendig for å utbedre det aktuelle behandlings- behovet, jf. vedlegg 2.
1 0 – Krav o m refusjon av utgifter
Enhver som mener å ha et krav mot forsikringsselskapet, skal uten ugrunnet opphold melde fra om det og skal gi forsikringsselskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelig for ham eller henne, og som forsikringsselskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet og utbetale erstatningen.
Dine refusjonskrav er administrert av Nordic Benefits AS v/ Norsk Tannhelseforsikring på vegne av forsikringsgiver Collinson Insurance Europe Limited, Malta.
Da forsikringsgiver ikke er norsk kan selskapet ikke være medlem av den norske Garantiord- ningen. Xxxxxxxxx er tilknyttet Finansklagenemda i likhet med norske forsikringsselskaper.
Nordic Benefits mottar inntil 42,5% i kompensasjon av betalt premie for å dekke utgifter til
administrasjon av alle forsikringer samt all skadebehandling.
Det må opprettes egen skadesak for hvert skadetilfelle som avdekkes/diagnostiseres hos tannlegen. Skader på flere tenner som avdekkes/diagnostiseres samme dato, skal meldes som én sak. Datoen for når et behandlingsbehov er avdekket/diagnostisert av tannlegen skal anvendes som skadedato i skademeldingen.
Komplett refusjonskrav/skadekrav må sendes inn elektronisk innen ett år etter skadedato/ diagnosedato. Refusjon for behandlingsutgifter utbetales etter endt behandling.
Søknad om refusjon registreres elektronisk på «Min side». Ved søknad om refusjon må følgende dokumentasjon fremlegges for at søknaden skal kunne behandles, jf. FAL § 18-1.
10.1 For ordinær behandling
10.1.1 Dokumentasjon for hele tannsettet to år tilbake i tid med opplysninger om rutineundersøkelse hvert år.
10.1.2 Spesifisert kvittering for utført behandling.
10.2 For protetisk tannbehandling (krone, bro, implantat)
10.2.1 Nødvendig dokumentasjon for hele tannsettet fem år tilbake i tid med opplysninger om rutineundersøkelse.
10.2.2 Spesifisert kvittering for utført behandling.
10.2.3 Røntgenbilder, timebokutskrift, henvisninger og epikriser anses som en del av journaldokumentasjonen og kan bli etterspurt.
Fullstendig journaldokumentasjon skal inneholde undersøkelse, diagnose, funn, terapi, planlagt og utført behandling for hele tannsettet. Daterte røntgen/OPG og kliniske foto anses som en del av journalen og skal innsendes på forespørsel. Pasientens personalia skal klart fremkomme i innsendt dokumentasjon.
Det er den forsikredes plikt å skaffe til veie nødvendig dokumentasjon. Dokumentasjonen skal lastes inn elektronisk på «Min side». Manglende dokumentasjon gir ikke rett til refusjon inntil tilfredsstillende dokumentasjon foreligger.
Håndskrevet journal er ikke godkjent dokumentasjon og vil ikke bli vurdert av forsikringsselskapet.
Etterføringer eller endringer av journal og annen dokumentasjon i ettertid av tannbehandling, godkjennes ikke av forsikringsselskapet.
Dersom forsikrede ikke har journal for den etterspurte perioden, vil den siste rutineunder- søkelsen være gjeldene. Rutineundersøkelsen kan ikke være eldre enn 18 måneder fra skade- dato, se punkt 6.1 i vilkårene.
Forsikringsutbetalingen vil kunne avhenge av at kravstilleren gir forsikringsselskapet de nød- vendige fullmakter til å innhente opplysninger for å kunne ta standpunkt til erstatningskravet. Gis det uriktige eller ufullstendige opplysninger som fører til uberettiget erstatningsutbetaling, kan det medføre helt eller delvis tap av alle rettigheter mot forsikringsselskapet i samsvar med FAL § 18-1.
10.3 Refusjon, oppgjør og avslag
Forsikrede mottar oppgjørsbrev hvor det detaljert skal fremkomme hvilken behandling som refunderes og hvilken som avslås. Avslag skal gi henvisning til forsikringsvilkårene og gjelden- de lovverk. Beløp som utbetales skal fremkomme klart og tydelig med fradrag for egenandel, og tidspunkt for når forventet utbetaling vil skje. Refusjon overføres direkte til den forsikredes oppgitte bankkonto. Egenandel per skadetilfelle er kr 750 og trekkes av den totale summen til utbetaling.
Forsikringsselskapet svarer forsinkelsesrenter i henhold til FAL § 18-4. Forsikringsselskapet er ikke ansvarlig for økonomiske tap som følge av at refusjonen er forsinket på grunn av krig, politisk uro, endring, offentlige forskrifter, konflikter på arbeidsplassen, streik, stans i samferdsel eller annen hindring utenfor forsikringsselskapets kontroll.
10.4 Annen forsikring
Hvis det er noen annen forsikring som dekker noen av de samme fordelene, må den forsikrede opplyse om dette til oss. Vi er ikke ansvarlige for å betale eller bidra med mer enn vår andel av forsikringen. Enhver betaling eller bidrag utover slikt ansvar skal være etter vårt eget skjønn og skal ikke berøre denne betingelsen. Vi forbeholder oss retten til å kreve tilbake fra et annet forsikringsselskap enhver betaling vi har utbetalt over vårt ansvar.
11 – Frister
11.1 Frist for å gi melding om forsikringstilfellet
Dersom forsikrede ikke har meldt kravet til forsikringsselskapet med fullstendig dokumenta- sjon innen ett år etter at forsikrede fikk kunnskap om de forhold som er begrunnet i kravet, mister forsikrede retten til refusjon, jf. FAL § 18-5.
11.2 Frist for å foreta rettslige skritt
Forsikringsselskapet er fri for ansvar hvis den som har krav på utbetaling ikke har anlagt sak eller krevd nemndbehandling innen seks måneder, regnet fra den dag forsikringsselskapet skriftlig har meddelt vedkommende at det ikke anser seg ansvarlig og samtidig minnet ham eller henne om fristen, dens lengde og følgen av at den oversittes, jf. FAL § 18-5.
11.3 Foreldelse
Er ikke krav på erstatning allerede bortfalt etter punkt 11.1 og 11.2, foreldes kravet etter tre år i samsvar med bestemmelsen i FAL § 18-6. Krav som er meddelt til forsikringsselskapet før foreldelsesfristen er utløpt, foreldes vanligvis tidligst seks måneder etter at den berettigede har fått særskilt skriftlig melding om at foreldelse vil bli påberopt, jf. bestemmelsen i FAL § 18-6, 3 ledd.
1 2 – Elektronisk kommunikasjon o g samtykke
Når det tegnes forsikring, samtykker forsikrede til at forsikringsselskapet kan innhente rele- vante journalopplysninger fra tannlegen forsikrede har blitt undersøkt og/eller behandlet hos, samt ta kontakt med tannlege ved uklarheter i dokumentasjonen. Det samtykkes samtidig til at all kommunikasjon hovedsakelig skjer elektronisk. Personlige opplysninger vi beholder om forsikrede, er nærmere beskrevet i Vedlegg 3. Samtykke til innhenting av relevant journalinfor- masjon, kan tilbakekalles etter ønske og i henhold til gjeldende regelverk om personvern.
Samtykket gir blant annet oss som forsikringsgiver mulighet til elektronisk å innhente relevante journalopplysninger fra tannlegen du har blitt undersøkt og/eller behandlet hos. Dette gjelder før, så vel som etter, ikrafttredelsestidspunktet av forsikringsavtalen. Samtykket betyr også at du fritar tannlegen for sin taushetsplikt selv om opplysningene skulle innebære tap eller reduksjon av rettigheter under forsikringen.
For at vi skal kunne forbedre oss i alle ledd og ha fornøyde kunder, må klager og innspill til oss følge en fastsatt prosedyre. Dersom du ønsker å klage på noe, eller er misfornøyd i kontakten med oss, må du følge følgende prosedyre, slik at vi kan løse saken din effektivt og rettferdig.
Trinn 1 – Klage på skadeoppgjør eller produkt
Kontakt en av våre medarbeidere. De skal forsøke å løse klagen med en minnelig løsning direkte.
Klage gjøres ved å sende epost til: xxxxx@xxxxxxxx.xx.
Klagen skal være skriftlig begrunnet og med klar referanse til hvilken sak det gjelder.
Trinn 2 – Kontakt med Klagenemd
Blir dere ikke enige om å avslutte klagesaken, men du ønsker å forfølge den, kan du kreve at saken blir behandlet av vår uavhengige klagenemd.
Klagenemnden avgjør om saksbehandlingen skal fortsette for Selskapets regning eller avsluttes. Den som klager, skal orienteres om utfallet av nemndens behandling. Xxxxxxxx formann har anledning til å avvise klager som klart ikke vil føre frem.
Klagenemden består av tre personer, hvorav minst ett medlem skal ha juridisk bakgrunn med erfaring fra forbrukersaker knyttet til forsikring og minst ett medlem skal ha odontologisk (tannlege) kompetanse og erfaring. Nemndsbehandling skjer uten kostnad for klageren.
Behandlingstid i nemden skal i utgangspunktet ikke overstige åtte uker, avhengig av kompleksitet og omfang.
Skriftlig klage til vår Klagenemd må sendes til epost: xxxxx@xxxxxxxx.xx.
Trinn 3 – Finansklagenemda (FinKN)
Alternativt kan du også kontakte forsikringsselskapet
Collinson Insurance Solutions Europe Limited (UK Branch)
The Complaints Department PO BOX 637 Haywards Heath West Sussex RH16 1WR England
xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx
Collinson Insurance Europe Limited (CIEL) er forsikringsgiver og forsikrer alle fordelene som er gitt under forsikringen. XXXX utnevnte Collinson Insurance Solutions Europe Limited
(CISEL) til å håndtere klager på sine vegne som angitt ovenfor. CISEL tilbyr også oversettelse
av all korrespondanse du måtte trenge.
Hvis du fortsatt er misfornøyd etter å ha mottatt svaret vårt, kan du også sende klagen til The Office of Arbiter for Financial Services. Denne tjenesten leveres på engelsk og maltesisk. Ytterligere detaljer, inkludert kontaktinformasjon til The Office of Arbiter for Financial Services, finner du på adressen nedenfor:
Officer of the Arbiter for Financial Services
1st Floor
St Calcedonius Square Floriana FRN 1530 Malta
Tel: 00000000 (direkte på Malta) Tel: x000 000 00000 (utenfor Malta)
Email: xxxxxxxxx.xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
Website: xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx
Denne forsikringen er utstedt av:
Collinson Insurance Europe Limited
Development House St Anne Street Floriana FRN 9010 Malta Authorised and Regulated by the Malta Financial Services Authority to carry on business under the Insurance Business Act, 1998
1 – Forsikringstaker
Forsikringstaker er den personen, arbeidsgiver, forbund eller organisasjon som inngår en forsikringsavtale med forsikringsgiver og er ansvarlig for betaling av forsikringspremien.
2 – Den forsikrede
De personer som fremkommer i forsikringsbeviset at forsikringer gjelder for.
3 – Godkjent tannlege
En tannlege/spesialist som er medlem av Den norske tannlegeforening, lisensiert og med full autorisasjon og har sitt hovedvirke i Norge, eller tilsvarende i Sverige eller Danmark.
Tannlegen/spesialisten kan ikke være deg selv, et medlem av familien, eller en person som er forsikret under denne forsikringsavtalen.
4 – Eksisterende tilstander
Forsikrede har ikke behov for behandling og har ingen eksisterende tilstander som krever behandling eller som tidligere er diagnostisert og journalført av tannlege/behandler.
5 – Primærkreft i munnhulen
Med primærkreft i munnhulen menes at kreften først diagnostiseres i munnhulen og er ikke forårsaket av spredning fra andre kreftrammede områder i kroppen.
6 – Regelmessig tannkontroll
Den forsikrede må gå til regelmessig rutineundersøkelse/kontroll hos en godkjent tannlege eller tannpleier. Regelmessig rutinekontroll inkluderer klinisk undersøkelse av hele tannsettet, munnhulen, puss, rens og eventuelt røntgen. Akutte undersøkelser eller behandlinger anses ikke som regelmessig rutinekontroll.
7 – Forsikringsgiver
Collinson Insurance Europe Limited of Development House, Xxx.xx. C89980 St Anne
Street, Floriana FRN 9000, Xxxxx.
8 – Forsikringsagent
Nordic Benefits AS v/merkenavn Norsk Tannhelseforsikring, Xxxxxx Xxxxxxxxx vei 20, 1366 Xxxxxxx, er forsikringsagent for Collinson Insurance Europe Limited og utsteder forsikringene i kraft av fullmakt fra selskapet. Nordic Benefit AS er godkjent forsikrings- formidler og er underlagt Lov om Forsikringsformidling med tilhørende forskrift.
Virksomheten hører innunder kontroll av Finanstilsynet og er registrert i Finanstilsynets register over godkjente formidlere (xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx).
9 – Forsikringsperioden – forsikringsår
Forsikringsperioden er angitt i forsikringsbeviset. Forsikringen fornyes for ett år av gangen.
10 – Karenstid
Karenstiden er perioden som må være fullført fra ikrafttredelsesdatoen for forsikringsavtalen før forsikringen er gyldig.
Vedlegg 2 – Pasientbehandling (NTFs etiske regler)
En pasient har krav på tannlegens råd og veiledning. Tannlegen skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra tannlegens kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen ellers. Overflødig eller unødig kostbar behandling må ikke finne sted. Behandlingen bør baseres på gjensidig tillit og skal bygge på informert samtykke.
Behandlingen skal fullføres så lenge den ikke avbrytes av pasienten, eller dersom det foreligger rimelig grunn for dette. I så fall må tannlegen gjøre det klart for pasienten at vedkommende ikke er ferdigbehandlet.
Krever undersøkelser eller behandling kunnskap eller metoder som tannlegen ikke innehar eller behersker, skal det sørges for at pasienten henvises til andre med større kompetanse på angjeldende felt. Gjør tannlegen funn som kan ha betydning for pasientens generelle helse, skal tannlegen informere pasienten om dette og anmode pasienten om å bringe dette videre til sin fastlege.
I tillegg henvises det til Helsedirektoratets «God klinisk praksis i tannhelsetjenesten»
– en veileder i bruk av skjønn ved nødvendig tannbehandling, sist oppdatert 11/2019.
Nordic Benefits AS er ansvarlig for behandling av personopplysninger og behandler alle
personopplysninger i samsvar med personopplysningslov og bestemmelser om taushetsplikt.
Innsamling av personopplysninger skjer i forbindelse med inngåelse av forsikringsavtaler og eventuelt skadeoppgjør, slik at vi kan beregne riktig pris og gi korrekt oppgjør ved skader. Våre samarbeidspartnere har tilsvarende taushetsplikt og strenge retningslinjer for behandling av personopplysninger.
Du kan også kreve innsyn og eventuell retting av de registrerte opplysningene.
Hvordan få tilgang til informasjonen din
Du har rett til å be om en kopi av informasjonen vi har lagret om deg.
Vennligst kontakt oss på:
E-post: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
eller
Nordic Benefits AS
v/Norsk Tannhelseforsikring
Xxxxxx Xxxxxxxxx vei 20, 1366 Lysaker.
Dette vil normalt bli gitt gratis, men i enkelte tilfeller kan vi enten kreve et rimelig beløp for denne tjenesten, eller nekte å gi deg denne informasjonen, hvis forespørselen din åpenbart er uberettiget eller overdreven.
Vi vil sørge for at din personlige informasjon er korrekt og oppdatert. Du kan be oss om å rette opp eller fjerne informasjon du synes er unøyaktig.
Hvis du ønsker å klage på bruken av dine personlige opplysninger, vennligst kontakt vår klageadministrator ved hjelp av detaljene ovenfor. Du kan også klage direkte til Datatilsynet. Ytterligere informasjon finnes på xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
Følgende behandlinger og inngrep dekkes av forsikringen, med mindre det spesifikt er
ekskludert i vilkårene, se vilkår.
Beskrivelse | Dekning |
Aldersgruppe | 18 – 69 |
Forsikringssum | Se forsikringsbevis |
Primærkreft i munnhulen 1) | NOK 30.000 |
Akuttbehandling | ✓ |
Røntgen/OPG v/behandling | ✓ |
Bedøvelse | ✓ |
Trekking av tenner | ✓ |
Fyllinger | ✓ |
Rotfylling | ✓ |
Kroner 2) 3) | ✓ |
Bro 3) | ✓ |
Implantater 3) | ✓ |
HELFO 4) | ✓ |
Karenstid 5) | 30 dager |
Regelmessig kontroll | 18 mnd |
Egenandel per skade | NOK 750 6) |
1) Engangsutbetaling. Påvirker ikke den ordinære forsikringssum.
2) Xxxxxx ikke krone på tidligere rotfylte tenner.
3) Dekkes ikke som erstatning for tidligere rotfylt tann.
4) Dekker ikke periodontitt.
5) Gjelder ved førstegangstegning.
6) Kundens egenandel – trekkes fra ved erstatningsutbetaling.