Konsernrevisjonen Rapport 10/2020 Intern styring og kontroll
Konsernrevisjonen Rapport 10/2020
Intern styring og kontroll
Avtalespesialistene ved Smertemedisinsk institutt A/S
Oslo
27. november 2020
Introduksjon
Helse Sør-Øst RHF (HSØ RHF) har rammeavtale med Den norske legeforening om avtalepraksis for legespesialister. Avtalespesialistene skal innenfor denne avtalen utføre oppgaver som defineres som spesialisthelsetjeneste.
Smertemedisinsk Institutt A/S (SMI), ble etablert i 1994, og er lokalisert på Majorstuen i Oslo. SMI drives av anestesilegene Xxxx Xxxx Xxxxxxxxx og Xxxxxx Xxxxx. I tillegg er psykiater, psykolog, farmakolog, fysioterapeut, anestesisykepleiere og administrativt personell tilknyttet instituttet. SMI utfører utredninger og behandling av alle typer smerter.
NRK Brennpunkt hadde en reportasje november 2019 der det ble fremholdt påstander om at instituttet har en praksis ved kronisk smertebehandling som ikke er i tråd med anerkjent praksis.
Som oppdragsgiver må HSØ RHF vurdere om instituttet driver sin virksomhet i tråd med føringer som er gitt for drift av tverrfaglige smerteklinikker. Med bakgrunn i påstandene som ble presentert i NRK brennpunkt sin reportasje, har HSØ RHF gjennomført undersøkelser av saken. Undersøkelsene ga ikke mulighet for å konkludere om hvorvidt SMI har fulgt gjeldende krav til god styring av instituttet.
Styret i HSØ RHF ved revisjonsutvalget ga 24. juni 2020 konsernrevisjonen i oppdrag å undersøke internkontrollen ved SMI.
Målet med revisjonen har vært å vurdere om instituttet har etablert intern styring og kontroll som gir tilstrekkelig sikkerhet for at instituttet har en faglig forsvarlig praksis. For å få svar på dette er følgende problemstilling definert:
Har avtalespesialistene et styringssystem som gir tilstrekkelig sikkerhet for god kvalitet i utredning og behandling av pasienter med kroniske smertetilstander?
Revisjonen er gjennomført i august-november 2020.
Innhold
1. | Konklusjon og anbefalinger | 4 |
2. | Kontekst | 6 |
2.1 | Avtalespesialistenes rolle i helsetjenesten | 6 |
2.2 | Avtaler | 6 |
2.3 | Tverrfaglige smerteklinikker | 6 |
3. | Tilnærming | 8 |
3.1 | Metodisk tilnærming | 8 |
3.2 | Omfang og avgrensning | 8 |
3.3 | 8 | |
4. | Observasjoner og vurderinger | 9 |
4.1 | Innledning | 9 |
4.2 | Ansvar og roller | 9 |
4.3 | Opplæring og kompetanse | 10 |
4.4 | Samarbeid - avtaler | 11 |
4.5 | Tverrfaglig drift | 12 |
4.6 | Interne føringer for pasientforløp | 13 |
4.7 | Oppfølging og kvalitetssikring av faglig praksis | 15 |
4.8 | Risikovurdering | 16 |
4.9 | Håndtering av uønskede hendelser | 17 |
Vedlegg | 18 |
1. Konklusjon og anbefalinger
1.1 Styringen av instituttet bør utvikles gjennom kvalitetssikring av egen praksis og faglig samarbeid
Daglig leder skal styre og følge opp pasientbehandlingen gjennom virksomhetens interne styringssystem. Smertebehandling gis til en stor og uensartet pasientgruppe, og det er viktig at virksomheten har gode retningslinjer for det tilbudet som gis.
Smertemedisinsk klinikk A/S (SMI) er i gang med å innføre styrings- og kvalitetssystemet TrinnVis. Systemet vil være en hjelp til å dokumentere utformingen av egen praksis, og å styre den i samsvar med lover og forskrifter. Flere administrative og faglige prosedyrer er lagt inn, og tatt i bruk slik systemet tilsier.
Samtidig viser revisjonen at noen områder bør styrkes for å nå målet om intern styring og kontroll som gir tilstrekkelig sikkerhet for at instituttet har en faglig forsvarlig praksis.
Konkusjonen begrunnes med følgende forhold:
• Manglende avtale med relevant helseforetak
• Svakheter i tilretteleggingen av tverrfaglig drift
• Manglende systematisk oppfølging og kvalitetssikring av faglig praksis
Manglende avtale med relevant helseforetak
Det er ikke er etablert en samarbeidsavtale mellom Oslo universitetssykehus HF (OUS) og SMI. Samarbeidsavtalen skal blant annet bidra til faglig samarbeid, og hensiktsmessig arbeidsfordeling i tjenestene til pasientgruppen.
Manglende faglig samarbeid og utveksling av erfaring og informasjon, kan medføre risiko for ulik praksis i pasientbehandlingen. En ensartet tilnærming i behandlingen vil redusere risikoen for uhensiktsmessig og uønsket variasjon i behandlingstilbudet som tilbys ved smertebehandling.
Svakheter i tilretteleggingen av tverrfaglig drift
Tverrfaglighet innebærer at profesjoner som er relevante for pasientens problemstilling vurderer pasienten i samtidighet, og fortrinnsvis med pasienten tilstede. Selv om instituttet har knyttet til seg de nødvendige profesjonene, er driften ved SMI i liten grad tverrfaglig.
Svakheter i instituttets tilrettelegging av tverrfaglig drift kan medføre risiko for at pasientenes totale helseproblematikk ikke ses i sammenheng i tilstrekkelig grad. Det kan også medføre risiko for at vesentlig informasjon og utfyllende opplysninger fra pasienten ikke tas i betraktning ved vurdering av ulike behandlingstilnærminger. En samtidig dialog med og om pasienten, vil kunne bidra til ytterligere bedret pasientbehandling.
Manglende systematisk oppfølging og kvalitetssikring av faglig praksis
Avtalespesialistene opplyser at de holder seg faglig oppdatert i dialog med spesialister internasjonalt. I tillegg følger de nødvendige kurs som følger av spesialiteten, som blant annet årlige kurs i regi av Norsk smerteforening (NOSF).
Avtalespesialistene har imidlertid lite samarbeid og kontakt med andre norske behandlere innenfor samme fagfelt. Det er ikke fremkommet at det er systematikk eller rutiner for hvordan instituttet måler effekt av egne behandlingsmetoder og resultater av disse på gruppenivå. Det gjennomføres ikke benchmarking med andre avtalespesialister eller helseforetak som utfører tilsvarende smertebehandling.
Et begrenset sammenligningsgrunnlag og lite samhandling med øvrige tilsvarende virksomheter, reduserer muligheten til å evaluere og kvalitetssikre at behandlingen på gruppenivå er adekvat.
1.2 Anbefaling
Til støtte for videre forbedringsarbeid har konsernrevisjonen følgende anbefalinger:
• Ta initiativ til å etablere en samarbeidsavtale med OUS.
• Etablere tverrfaglig drift i tråd med nasjonale føringer gjennom
pasientforløpet.
• Innføre rutinemessige kontroller av om egen praksis er i henhold til nasjonale føringer og anerkjente behandlingsmetoder.
• Videreføre og ferdigstille arbeidet med innføring av TrinnVis, og gjennom dette påse tilstrekkelig notoritet rundt interne rutiner.
2. Kontekst
2.1 Avtalespesialistenes rolle i helsehelsetjenesten
Avtalespesialister er praktiserende lege- og psykologspesialister, og er en del av den offentlige helsetjenesten. Avtalespesialistene er således næringsdrivende innenfor en offentlig finansiering og mottar driftstilskudd fra de regionale helseforetakene. Avtalespesialistene vurderer og behandler tilstander som ikke krever innleggelse i sykehus.
2.2 Avtaler
I tillegg til lov og forskrift, er avtalespesialistordningen regulert i en felles, overordnet rammeavtale, og individuelle avtaler.
Rammeavtale
Rammeavtalen mellom de regionale helseforetakene (RHF) og Den norske legeforening om avtalepraksis for avtalespesialister, regulerer rammebetingelsene for tildeling og drift av avtalepraksis for lege- spesialister. Rammeavtalen ble sist revidert våren 2019. Et av målene for revisjonen av rammeavtalen i 2019 var å legge til rette for at avtalespesialistene i større grad integreres med den øvrige, offentlige helsetjenesten.
Individuell avtale
I tillegg til rammeavtalen, inngås det individuelle avtaler mellom RHF og den enkelte spesialist. Avtalen gir legen rett til å drive som avtalespesialist. Avtalene omfattes av Helseforetaksloven § 2a.
Rammeavtalen og den individuelle avtalen gjelder som samlet grunnlag for legens virksomhet.
Samarbeidsavtale
Rammeavtalens bestemmelser om samarbeid i § 1.3 forutsetter at det inngås en samarbeidsavtale mellom avtalespesialist og helseforetak og andre institusjoner innenfor RHF-ets sørge for-ansvar. Bestemmelsen kom inn i rammeavtalen ved revidert utgave i 2019. Det overordnede formålet med samarbeidet er å utnytte det totale ressursgrunnlaget for best mulig å realisere helsepolitiske mål.
Legeforeningen har i samarbeid med RHF-ene utarbeidet en veileder hvor formålet er å klargjøre ansvar og roller og gi oversikt over aktuelle samarbeidspartnere, samarbeidsarenaer, samarbeidsformer og rutiner for å etablere og gjennomføre samarbeid. Partene har også utarbeidet en avtalemal for et slikt samarbeide.
2.3 Tverrfaglige smerteklinikker
Organisering
I henhold til veileder om organisering og drift av tverrfaglige smerte- klinikker skal en smerteklinikk ha ansatte, eller være tilknyttet et nettverk av spesialister, slik at klinikkene skal kunne utføre alle typer smertebehandling.
Fagpersonene skal ha en jevnlig og planmessig kommunikasjon om sine pasienter. Videre skal det foreligge en administrativ og faglig profil og strategi for virksomheten. Faglige retningslinjer, prosedyrer og behandlingstilbud skal være dokumentert.
Pasientforløpet ved smertebehandling
Avtalespesialistene er unntatt fra bestemmelsen om å vurdere om den enkelte pasient har rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Det er likevel slik at forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4 gjelder. Dette innebærer at pasienter skal prioriteres etter samme prinsipper som prioriteringsveileder for smertetilstander gir.
Henvisningen bør, så langt det er mulig, behandles i et tverrfaglig inntaksmøte. Henvisende instans, i de fleste tilfeller fastlegen, er ansvarlig for pasienten når behandlingen anses som ferdig ved smerteklinikken. Dette forutsetter jevnlig dialog mellom fastlegen og smerteklinikken gjennom hele pasientforløpet.
Behandlingen skal, så langt det er mulig, være kunnskapsbasert og allment akseptert. Spesialistene skal rutinemessig samle og oppsummere pasientdata vedrørende pasientkarakteristika og dokumentere effekt av behandlingen. Udokumentert behandling bør i følge veilederen ikke benyttes ved tverrfaglige smerteklinikker. For at behandlingen skal kunne defineres som tverrfaglig kreves det samtidig tilstedeværelse av tre terapeuter, hvorav minst en er psykiater eller psykolog.
Pasienten skal i de aller fleste tilfeller tas i mot til et begrenset antall konsultasjoner. I samhandling med fastlegen bør partene bli enige om behandling og rehabilitering som kan fortsettes av pasienten sammen med kommunehelsetjenesten. Behandlingsserier som strekker seg ut over noen måneder bør unngås.
3. Tilnærming
3.1 Metodisk tilnærming
Revisjonen er gjennomført ved dokumentgjennomgang og intervjuer.
Ved å gjennomgå fremlagt dokumentasjon har konsernrevisjonen fått oversikt over hvilke føringer for intern styring og kontroll SMI har, og om disse er i tråd med krav for virksomheten. Gjennom intervjuer med begge avtalespesialistene og andre ansatte i SMI har konsernrevisjonen fått innsikt i hvordan krav på området følges i praksis.
Rapporten er fremlagt for avtalespesialistene for gjennomlesning og verifisering av faktagrunnlaget før ferdigstillelse.
3.2 Omfang og avgrensning
Revisjonen har omfattet avtalespesialistene Xxxxxx Xxxxx og Xxxx Xxxx Xxxxxxxxx som har avtale med HSØ RHF, og deres felles styringssystem som benyttes for drift av instituttet.
Revisjonen har ikke omfattet medisinskfaglige vurderinger av avtalespesialistenes behandling av pasientene.
3.3. Intern styring og kontroll
For å sikre god kvalitet i pasientbehandlingen må daglig leder påse at det er etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll. Intern styring og kontroll skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risiko- forhold, og skal ha det omfang som er nødvendig. En hjelp til at dette oppfylles på en tilfredsstillende måte vil være at virksomheter som yter helsehjelp har et tilstrekkelig og hensiktsmessig styringssystem.
Dette er tydeliggjort i Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
§ 4 Definisjon av styringssystem
Styringssystem for helse- og omsorgstjenesten er den del av virksomhetens styring, som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav i helse- og omsorgslovgivningen.
Styringssystemet for den enkelte virksomhet må operasjonaliseres gjennom mål for virksomheten, planer, rutiner og organisering av ansvar og oppgaver. Konsernrevisjonen har kartlagt og vurdert avtale- spesialistenes interne styring og kontroll ut fra følgende kriterier:
• 0rganisering av virksomheten er beskrevet og definert
• Ansvar og roller er fordelt
• Opplæring og kompetanse er definert og dokumentert
• Samarbeid med helseforetak og andre samarbeidspartnere er etablert
• Normative krav for tverrfaglig drift er ivaretatt
• Det er etablert prosedyrer og retningslinjer som skal legge til rette for at pasientforløpene følger nasjonale anbefalinger og faglige retningslinjer
• Risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav er
definert
• Rutiner for rapportering og oppfølging er definert
• Melderutiner for håndtering av uønskede hendelser er definert Revisjonsgrunnlag og informasjonsgrunnlag er beskrevet i vedlegg 1.
4. Observasjoner og vurderinger
4.1 Innledning
Legene Xxxx Xxxx Xxxxxxxxx og Xxxxxx Xxxxx er spesialister i anestesiologi og smertemedisin, og utfører utredning og behandling av pasienter med kroniske smertetilstander. De er begge avtalespesialister og har individuelle avtaler med HSØ RHF. Instituttet tar imot pasienter fra hele landet. Som sin del av virksomheten har avtalespesialistene vikarer som hver har 30 % stilling. Xxxxxxxx har egne pasientlister.
Normert aktivitet er anført i avtalespesialistenes individuelle avtale med 1700 konsultasjoner årlig for hver av avtalespesialistene. Tabellen under viser samlede tall, og inkluderer således vikarenes aktivitet.
2018 | 2019 | 2020 (per 31. aug) | |
Antall konsultasjoner, avtalehjemmel W. Sabel | 2402 | 1937 | 750 |
Antall konsultasjoner, avtalehjemmel X. Xxxxxxxxx | 2391 | 1952 | 661 |
Antall henvisninger SMI | 661 | 653 | 276 |
Antall avviste henvisninger SMI | 160 | 208 | 85 |
Antall avsluttede pasienter SMI | 171 | 428 | 0 |
Tabell 1: Aktivitetsgrunnlaget for perioden 2018 - august 2020. Kilde: SMI
Avtalespesialistene bemerker spesielt at det ikke ble avsluttet noen behandlinger per 1. kvartal 2020, mye på grunn av corona-situasjonen. Svært mange timer ble avlyst og flyttet frem i tid.
SMI var ved revisjonstidspunktet i ferd med å innføre styrings- og kvalitetssystemet TrinnVis. Systemet er tilpasset norsk helsepraksis, og skal være en hjelp til å organisere egen praksis, og til å drive den i samsvar med lover og forskrifter. Systemet inneholder definerte ansvarsområder med standardiserte rutiner. Det er mulighet for å legge inn egne rutiner og prosedyrer.
4.2 Ansvar og roller
4.2.1. Observasjoner
Konsernrevisjonen har undersøkt om roller og ansvar er definert og beskrevet.
Instituttets organisasjonsoversikt viser hvem som er tilknyttet virksomheten, og hvordan ansvar og roller er fordelt. I tillegg til avtalespesialistene og deres vikarer, er psykiater, psykolog, sykepleiere, fysioterapeut, økonomiansvarlig og kontormedarbeidere tilknyttet virksomheten. Definerte ansvarsområder er fordelt slik:
• Xxxx Xxxx Xxxxxxxxx - daglig leder og fagansvarlig
• Xxxxxx Xxxxx - kvalitet- og smittevernsansvarlig
• Anestesisykepleier - utstyrsansvarlig
• Kontormedarbeider - dataansvarlig, HMS-ansvarlig, økonomiansvarlig
• Kontormedarbeider - pasientmottak, personalansvarlig
Avtalespesialistene, en vikar og psykiateren er ansatt i egne aksjeselskaper. Disse aksjeselskapene har kontrakt med SMI A/S. Fysioterapeut og den andre vikaren er selvstendig næringsdrivende. De fleste sykepleierne er i deltidsstillinger og ansatt i SMI A/S.
4.2.2. Vurderinger
Organisasjonsoversikten viser fordelingen av roller for sentrale områder ved instituttet. Den gir imidlertid ikke ytterligere informasjon om oppgavefordelingen. Dette betyr for eksempel at rollene som fagansvarlig og kvalitetsansvarlig ikke er beskrevet. Samtidig er TrinnVis utformet med beskrivelser av sentrale oppgaver og fordeling av ansvar under de enkelte områdene. Når dette er ferdig innført og anvendes i tråd med forutsetningene, vurderer konsernrevisjonen at dette vil gi tilstrekkelig trygghet for at sentrale oppgaver ivaretas.
4.3 Opplæring og kompetanse
4.3.1 Observasjoner
Konsernrevisjonen har undersøkt om avtalespesialistene sørger for at de som er ansatt i virksomheten har nødvendig kompetanse til å utføre de arbeidsoppgavene som hører til det aktuelle fagfeltet.
I Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stilles det krav om at medarbeidere i en virksomhet skal ha tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og
god måte. I kravet ligger det en forutsetning om at kompetansebehovet er definert og at virksomheten har oversikt over medarbeidernes kompetanse.
Avtalespesialistene opplyser at de følger nødvendige kurs som følger av spesialiteten. Alle instituttets ansatte deltar på årlige kurs i regi av Norsk smerteforening (NOSF). Det er videre mulig å følge ukentlige webinarer, og det innkalles til interne fagmøter ved behov. Det opplyses om at det er tilgang på kurs for ansatte ut fra arbeidsoppgaver og individuelle behov, og at dette avtales med daglig leder.
Ved ansettelser av anestesisykepleiere undersøkes det om det foreligger autorisasjon. Det fremkommer videre at nyansatte anestesisykepleiere gjennomgår et internt opplæringsprogram med praktisk tilnærming og observasjon under supervisjon av blant annet anestesilege. Dette er nedfelt i stillingsinstruks for anestesisykepleier. I følge den samme instruksen har anestesisykepleierne også et selvstendig ansvar for å holde seg faglig ajour.
Det foreligger ikke oversikt over gjennomførte interne og eksterne kurs. Det er ikke dokumentert at kompetansebehov er kartlagt.
4.3.2. Vurderinger
SMI er en liten virksomhet med få ansatte, men med høy aktivitet. Sentrale føringer påpeker at grad av styring og kontroll bør tilpasses den enkelte virksomhet.
De ulike aktørene som er tilknyttet SMI er selv ansvarlig for å holde seg faglig oppdatert. Det er samtidig et krav om at daglig leder skal ha oversikt over den enkeltes kompetanse og opplæringsbehov.
Ut over at det gis opplæring til nyansatte anestesisykepleiere, synes det for øvrig å være opp til den enkelte å melde sitt behov for kompetanseheving. Samtidig er det vårt inntrykk at det gis rom for ønsket deltakelse på kurs og opplæring.
Manglende oversikt over den enkeltes kompetanse og opplæringsbehov kan over tid medføre at instituttet ikke har den nødvendig kompetanse som trengs, og det kan oppstå risiko for manglende samsvar mellom oppgaver og tilgjengelig kompetanse. I en mindre virksomhet som SMI vil ledelsen imidlertid kunne opparbeide seg en viss oversikt over kompetansen gjennom den daglige driften. Konsernrevisjonen vurderer likevel at mer systematikk og kontroll med kompetanseutviklingen vil kunne styrke instituttets evne til å gi et helhetlig og godt tilbud til deres pasientgruppe.
Samtidig er TrinnVis utformet med beskrivelser av sentrale oppgaver og fordeling av ansvar under de enkelte områdene. Når dette er ferdig innført, og ved at det anvendes i tråd med forutsetningene, vil dette kunne gi tilstrekkelig trygghet for at sentrale oppgaver ivaretas.
4.4 Samarbeid – avtaler
4.4.1 Observasjoner
Konsernrevisjonen har undersøkt om avtaler og samarbeid er i tråd med gitte føringer, om de er kjent, og om de er tatt til følge i avtalespesialistenes daglige virksomhet.
I rammeavtale mellom de regionale helseforetakene og Den norske
legeforening om avtalepraksis for avtalespesialister § 5.1, er det anført at de individuelle avtalene kan fastsette hvilke faglige virkeområder og oppgaver som skal løses innenfor praksisen. Disse skal være i tråd med nasjonale og regionale mål og prioriteringer. Avtalene for avtalespesialistene ved SMI inneholder ikke slik informasjon.
I avtalens kapittel 9, gis det anledning for at både avtalespesialist og oppdragsgiver kan be om årlig revisjon av avtalene. Avtalespesialistenes individuelle avtaler ble sist revidert i henholdsvis 2006 og 2007.
Avtalespesialistene opplyser at de ikke er kjent med at rammeavtalens § 5.1 forutsetter at det inngås samarbeidsavtaler mellom avtalespesialistene, og i denne sammenheng, Oslo universitetssykehus HF (OUS). Spesialistene orienterer videre om de ikke har blitt forespeilet at en slik avtale skal foreligge.
Mal for samarbeidsavtale mellom avtalespesialister og helseforetak angir områder der samarbeidet bør reguleres. Dette er blant annet samarbeid om håndtering av henvisninger, avtale om hensiktsmessig arbeidsfordeling og faglig samarbeid.
Det har ikke vært dialog mellom SMI og OUS om å inngå en slik avtale. SMI
opplyser imidlertid om at de har søkt å etablere et faglig samarbeid.
OUS ble gjennom oppdrag- og bestillerdokumentet for 2018 gitt i oppgave å utforme en slik avtale. I følge rammeavtalen er det også et felles ansvar at en slik avtale foreligger.
4.4.2 Vurderinger
SMI representer i dag en viktig del av tilbudet innen smertebehandling i regionen, men det er foreløpig ikke etablert en samarbeidsavtale mellom avtalespesialistene og OUS som påkrevet. En manglende samarbeidsavtale vil kunne få konsekvenser for den helhetlige styringen av pasientstrømmen, og for det faglige samarbeidet.
Avtalespesialistene avviser om lag 20-30 % av henvisningene som årlig mottas i SMI. Det oppgis i intervju at en viktig begrunnelse for avslag er at SMI ikke har et tilbud som pasienten kan dra nytte av. En manglende samarbeidsavtale kan gi risiko for at pasienter med behov for smertebehandling, ikke får det tilbudet som er nødvendig.
Konsernrevisjonen vurderer videre at manglende faglig samarbeid og utveksling av erfaring og informasjon, kan medføre risiko for ulik praksis. Tilsvarende prosedyrer og retningslinjer vil redusere risikoen for uhensiktsmessig og uønsket variasjon i behandlingstilbudet som tilbys ved smertebehandling.
4.5 Tverrfaglig drift
4.5.1. Observasjoner
Konsernrevisjonen har undersøkt om avtalespesialistene har en praksis som ivaretar kravene om tverrfaglig drift, jf. Veileder Organisering og drift av tverrfaglige smerteklinikker.
Det fremkommer i intervju med avtalespesialistene at det etterstrebes et tverrfaglig samarbeid mellom de ulike faggruppene i den grad dette vurderes som relevant for pasientens problemstilling. I og med at både psykiater og fysioterapeut har reduserte stillinger og således ikke er tilstede hver dag, opplyses det om at det er krevende å etablere et samtidig og tverrfaglig samarbeide.
Det foreligger en intern retningslinje som angir at konsultasjoner så langt som mulig bør være tverrfaglige. Retningslinjen er kortfattet og har ikke føringer for hvordan dette skal gjennomføres i praksis. Rutinen er ikke underskrevet eller datert.
Avtalespesialistene anvender journalsystemet SystemX til journalføring. Det samme gjelder psykiater. Psykolog har eget system på skjermet del av server, men skriver inn relevant informasjon i SystemX.
Slik konsernrevisjonen oppfatter det, har pasienten ikke én samlet journal som omfatter alle behandlingstilnærminger som gis ved SMI.
4.5.2 Vurderinger
Konsernrevisjonen erfarer at avtalespesialistene etterstreber et tverrfaglig samarbeid, men at dette kan være vanskelig å gjennomføre. Ved at både psykiater og fysioterapeut har begrenset tilstedeværelse på dagtid gir det utfordringer i å kunne ivareta det tverrfaglige perspektivet, og å behandle pasientene i samtidighet.
Konsernrevisjonen vurderer at samarbeidet internt i stor grad bærer preg av at profesjonene konsulterer hverandre når det vurderes som nødvendig, og ikke som en fast samarbeidsform. Det er etter vår vurdering behov for å avklare nærmere hvordan det i større grad kan utøves et tverrfaglig samarbeid gjennom pasientforløpet. Vurdering av behovet for tverrfaglighet bør starte tidlig i det enkelte pasientforløp.
4.6 Interne føringer for pasientforløp
4.6.1 Observasjoner
Konsernrevisjonen har undersøkt om det foreligger administrative og faglige rutiner som sikrer at inntak, behandling og overføring av pasienter til primærhelsetjenesten er i tråd med gitte føringer og anerkjent praksis.
Inntak av pasienter
Avtalespesialistene mottar om lag 600 henvisninger i året. Av disse anslås det at 4-500 er nyhenviste pasienter. Henvisende instans er i all hovedsak fastlege og helseforetak. Henvisningene mottas av administrasjonen, som videreformidler disse til avtalespesialistene for vurdering i fellesskap.
Dersom det konkluderes med at avtalespesialistene kan tilby utredning og behandling, vurderes det samtidig om pasienten har behov for
behandling av psykiater, psykolog eller fysioterapeut.
Informasjonen i henvisningene er imidlertid ofte mangelfulle. Det er således en innarbeidet praksis å ringe henvisende instans for å få tilgang til ytterligere nødvendig informasjon for å kunne avgjøre om pasienten kan gis et tilbud ved SMI. Vurderingene nedtegnes på papir og skannes inn i pasientens journal.
Prioriteringsveilederen for smertetilstander beskriver fire sammensatte smertetilstander som i hovedsak skal gi pasienten tilbud om helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Disse er
• langvarige smertetilstander – avklart utløsende årsak
• langvarige smertetilstander – uavklart årsak
• sterke smerter som er vanskelige å behandle
• subakutte smertetilstander – bekymring for kronifisering
Avtalespesialistene er unntatt fra bestemmelsen om å vurdere om pasienter har rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Det orienteres om at henvisningene likevel vurderes i tråd med de ulike smertetilstandene i prioriteringsveileder og pasientens situasjon forøvrig når det gjelder frister for oppstart behandling. Det foreligger en skisse som visualiserer hvordan henvisningene behandles, men det foreligger ikke en retningslinje som beskriver hvordan prosessen foregår.
Avtalespesialistene vil denne høsten innføre standardiserte svarbrev til henviser og pasient der det vil bli redegjort for vurderingene. Mal for svarbrev er forelagt oss.
Behandling
I avtalepraksis for spesialister skal legen foreta undersøkelser, diagnostikk og behandling innen sin spesialitet. Nasjonale retningslinjer og veiledere beskriver det helsemyndighetene definerer som faglig forsvarlig praksis.
Tilsendt dokumentasjon viser at avtalespesialistene har prosedyrer og
guidelines for de vanligste behandlingsformene som benyttes. Prosedyrene er knyttet til administrasjon av medikamenter, slik som Lidokain, Propofol og Ketamin. Disse angir indikasjon/kontraindikasjon, dosering, evalueringspunkter og i noen tilfeller referanselister. Flere av prosedyrene er ikke signert eller datert.
Det vises samtidig til metodebok for SMI med blant annet referanseliste
og «Standard for norsk anestesi».
SMIs rutine om legemiddelhåndtering inneholder krav til oppbevaring av legemidler. Den inneholder ikke beskrivelser som ivaretar legemiddel- håndteringsforskriftens krav om hvordan legemidlene skal administreres.
Det fremkommer i intervju at omlag 10 % av pasientene som er i behandling ved SMI har komplekse smertetilstander og behov for langvarig oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Disse pasientene kan ha behandlingsforløp som strekker seg over flere år ved SMI. Eksempler på slike tilstander er alvorlige former for migrene, rygglidelser og sykdommer i nerver, nerverøtter og nervepleksus, samt polynevropatier og andre sykdommer i det perifere nervesystemet. Avtalespesialistene opplyser at disse pasientene vanskelig kan falle innenfor målsettingen om rask tilbakeføring til primærhelsetjenesten.
Konsernrevisjonen har fått tilsendt en oversikt over hyppighet på konsultasjoner på gruppenivå. De fleste pasientene ved SMI får behandling med 3-6 ukers intervall. Videre er det en stor pasientgruppe, der i blant migrenepasienter og pasienter som av andre grunner får Botox, som har et intervall på 6-12 uker. Noen pasienter har et intervall som er sjeldnere enn 12 uker.
Det foreligger ikke rutine for overføring av pasienter til primærhelsetjenesten etter endt behandling.
Samhandling med primærhelsetjenesten
Et hovedprinsipp i samhandlingen med henvisende instans bør være at henviser er involvert under hele forløpet, og at man gjennom dette sikrer at fastlegen beholder sin rolle som koordinator for å ivareta pasientens helsetilstand.
SMI sin rutine om samarbeid med fastlege/henvisende instans angir at avtalespesialistene skal sende epikrise til henvisende lege og til fastlege etter første gangs konsultasjon. Hvis pasientens behandlingsløp går over tid, skal det regelmessig sendes polikliniske notater med informasjon om tiltak, vurderinger og videre behandlingsplan. Avtalespesialistene bekrefter at epikriser sendes regelmessig. Rutinen er ikke signert eller datert.
4.6.2 Vurderinger
Revisjonen har ikke omfattet en gjennomgang av avtalespesialistenes vurderinger av henvisninger, og vi kan således ikke ta stilling til hvorvidt vurderingene begrunnes ut fra føringer gitt i prioriteringsveilederen for smertetilstander. Vi vil likevel kommentere instituttets standard svarbrev, der det informeres at pasienten gis avslag på sin henvisning da det ikke kan tilbys time innen forsvarlig frist. Dette kan forstås slik at pasienten har en tilstand som gir rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, men at det ikke er kapasitet til å tilby helsehjelp innen forsvarlig frist.
Selv om avtalespesialistene ikke har rett eller plikt til å tildele pasientrettigheter, så skal pasientene prioriteres i henhold til prioriteringsveilederen for smertetilstander, og ikke ut fra kapasitet. Etter vår vurdering bør standard tekst i svarbrev revideres slik at de imøtekommer gjeldende føringer. Det bør også vurderes å formalisere prosessen ved vurderinger av henvisninger, og gjennom dette ivareta de formelle kravene som ligger i henvisningsprosessen.
Revisjonen har heller ikke gjennomgått pasientjournaler for å vurdere om behandlingen som gis er i tråd med anerkjente standarder og beste praksis på området. Vi kan derfor ikke uttale oss om kvaliteten på behandlingen, eller om behandlingen som gis er i tråd med anerkjent praksis.
SMI har prosedyrer som beskriver hvordan smertebehandlingen skal ivaretas for de mest sentrale behandlingene som gis. Det opplyses om at guidelines understøtter disse. Det foreligger i tillegg et dokument som skisserer det samlede pasientforløpet på et overordnet nivå.
Bruk av legemidler er en vesentlig del av behandlingen ved SMI. Mangelfull beskrivelse av hvordan legemidler skal administreres kan gi risiko for feilmedisinering. Det er således viktig at det foreligger rutiner for god legemiddelhåndtering.
For øvrig vurderer konsernrevisjonen samlet at fagprosedyrene som foreligger i behandlingstilnærmingene gir grunnlag for styring og kontroll gjennom pasientforløpene. Samtidig er vår vurdering at de administrative retningslinjene nok ivaretar de mest prinsipielle sidene ved samarbeidet internt og eksternt, men at disse med fordel kan utdypes med en nærmere beskrivelse av hvordan dette skal utføres.
4.7 Oppfølging og kvalitetssikring av faglig praksis
4.7.1 Observasjoner
Konsernrevisjonen har undersøkt om rutiner for oppfølging av egen virksomhet og rapportering er etablert. Dette omfatter både administrative og faglige prosesser.
Avtalespesialistene har ikke definert faste arenaer eller møter for oppfølging og rapportering på administrative og faglige områder. Dette anses som unødvendig og unaturlig i en liten virksomhet der hver og en kan ta opp aktuelle saker og eventuelle utfordringer fortløpende. Daglig leder innkaller til møter hvis det vurderes et behov for faglige diskusjoner som omhandler pasientenes tilstand og videre behandling.
Det er ikke fremkommet at det er systematikk eller rutiner for hvordan instituttet måler effekt av egne behandlingsmetoder og resultater av disse på gruppenivå. Det gjennomføres ikke benchmarking med andre avtalespesialister eller helseforetak som utfører tilsvarende smertebehandling. Det orienteres om at avtalespesialistene holder seg faglig oppdatert i dialog med spesialister internasjonalt.
Individuelle evalueringer av behandlingen for den enkelte pasient skal imidlertid ivaretas gjennom føringer som gis i fagprosedyrene.
4.7.2 Vurderinger
I intervjuene gis det inntrykk av at avtalespesialistene har lite samarbeid og kontakt med tilsvarende virksomheter. Ved å gjennomføre benchmarking med andre avtalespesialister eller helseforetak vil dette kunne styrke avtalespesialistene muligheten til å vurdere om egen praksis er i tråd med andre spesialisters praksis for tilsvarende pasientgruppe.
Selv om pasienten er best egnet til å vurdere om behandlingen gir forventet og ønsket effekt, vurderer konsernrevisjonen at begrenset sammenligningsgrunnlag og lite samhandling med øvrige tilsvarende virksomheter, reduserer muligheten til å evaluere og kvalitetssikre at behandlingen på gruppenivå er adekvat.
4.8. Risikovurdering
4.8.1 Observasjoner
Konsernrevisjonen har undersøkt om avtalespesialistene har oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav. Videre har vi undersøkt om det iverksettes tiltak for å håndtere risikoen.
Frem til sommeren 2020 har det ikke vært gjennomført systematiske risikovurderinger. Styrings- og kvalitetssystemet Trinnvis gir forslag til kategorier der et er aktuelt å vurdere risiko. Videre gir systemet forslag til hvordan dette kan gjennomføres, av hvem og når dette bør følges opp. Det orienteres om at det legges opp til årlig gjennomgang av risiko.
Etter innføring av Trinnvis er det gjennomført risikovurderinger knyttet opp mot etterlevelse av myndighetskrav innen kategoriene informasjons- sikkerhet, personvern og datasikkerhet.
Utover det kvalitetssystemet innehar av funksjonalitet for å følge områdene, har konsernrevisjonen ikke fått tilsendt beskrivelser av tiltak for oppfølging av eventuelle risikoer for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav.
4.8.2 Vurderinger
I veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er særlig legemiddelhåndtering trukket frem som et eksempel på et område hvor svikt kan resultere i alvorlige hendelser. I og med at SMI i hovedsak utfører smertebehandling ved bruk av legemidler, vurderer konsernrevisjonen et mulig behov for å styrke dette området ytterligere i risikovurderingene.
Konsernrevisjonen vurderer samtidig at det gjennom TrinnVis er gitt oversikt over vesentlige risikoområder for oppfølging og kvalitetsforbedring hvor det er risiko for svikt. Risikovurderingene som er gjennomført fremstår som relevante.
4.9. Håndtering av uønskede hendelser
4.9.1 Observasjoner
Konsernrevisjonen har undersøkt om avtalespesialistene har etablert et system for håndtering av meldinger om uønskede hendelser, pasientklager/tilbakemeldinger, tilsyn og revisjoner.
Det fremkommer i gjennomgangen at styrings- og kvalitetssystemet
TrinnVis har en funksjonalitet for å melde uønskede hendelser. Systemet har også en sjekkliste som gir pekepinn på om, og eventuelt hvor saker skal meldes videre. Systemet understøtter saksflyten med
fortløpende gjennomgang av meldte saker. Systemet angir hvem som er ansvarlig for videre behandling og oppfølging av meldingene.
Meldingene skal håndteres fortløpende. Meldeplikt ved uhell og avvik i pasientbehandling eller knyttet til utstyr fremgår i instruks for anestesisykepleier.
Det opplyses om at flertallet av rapporterte hendelser dreier seg om HMS-relaterte avvik, for eksempel at sprøytekanyler legges i vanlig avfall. Vi har ikke fått informasjon om at SMI selv har registrert pasientrelaterte avvik. SMI har mottatt en klage på en henvisning som ble avvist. Det er i etterkant etablert rutiner for å håndtere denne type saker.
4.9.2 Vurderinger
Med støtte fra TrinnVis har SMI etablert hensiktsmessige rutiner for håndtering av uønskede hendelser, dette ut fra instituttets organisering og kompleksitet. Så langt vi er kjent med er det er imidlertid ikke registrert noen pasientrelaterte uønskede hendelser de senere år. Dette indikerer et behov for å avklare hvilke type hendelser som skal registreres.
Konsernrevisjonen vurderer at registrering av uønskede hendelser og oppfølging av disse er viktig i arbeidet med å forbedre kvaliteten i pasientbehandlingen.
Vedlegg 1
Revisjonsgrunnlag
Relevante helselover og forskrifter |
Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten |
Veileder organisering og drift av tverrfaglige smerteklinikker |
Prioriteringsveileder for smertetilstander |
Rammeavtale mellom de regionale helseforetakene og Den norske legeforening om avtalepraksis for legespesialister |
Interne rutiner og prosedyrer |
Vedlegg 2
Intervjuer/samtaler
Xxxx | Xxxx, tittel |
25.9.2020 | Xxxxxx Xxxxx, avtalespesialist |
Xxx Xxxx Xxxxxxxxx, avtalespesialist | |
Xxxx Xxxxxxxxx, kontormedarbeider |
Om konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst
Konsernrevisjonen er organisert direkte under styret i Helse Sør-Øst RHF og rapporterer funksjonelt til styrets revisjonsutvalg og administrativt til administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Våre rapporter behandles av styret i det reviderte helseforetak.
Konsernrevisjonen ble etablert i 2005, og er fra 1.1.2013 hjemlet i helseforetaksloven §37a.
Konsernrevisjon skal på vegne av styret i Helse Sør-Øst bidra til forbedring i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst RHF og underliggende helseforetak.
Konsernrevisjonen utfører revisjoner i overensstemmelse med de internasjonale standardene for profesjonell utøvelse av internrevisjon.
Vår visjon
Konsernrevisjonen skal være en etterspurt bidragsyter til læring og forbedring i Helse Sør-Øst.
Dette skal vi oppnå gjennom:
• Relevante revisjons- og rådgivningsoppdrag som skaper innsikt
• Effektiv kommunikasjon og godt samarbeid
• Deling av erfaringer og læringspunkter på tvers av helseforetakene
Om revisjonsprosjektet:
Revisjonsperiode: August - november 2020 Virksomhet: Smertemedisinsk institutt A/S Oslo Oppdragsgiver: Styret i Helse Sør-Øst RHF
Revisorer:
• Xxxxx Xxxxxxxxx (oppdragseier)
• Xxxxx Xxxxx (oppdragsleder)
• Xxxx Xxxxxxx (internrevisor)
Rapporten er oversendt til:
• Styrets revisjonsutvalg
• Administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF
Konsernrevisjonens rapporter
Rapporter er tilgjengelig på følgende web-adresse: xxx.xxxxx-xxxxxx.xx/xx-xxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx