Contract
Samarbeidsavtale mellom Bu- og habiliteringstenesten Vestnes kommune og Seksjon for voksenhabilitering Helse Møre og Romsdal.
Retningslinjer for samarbeid, for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester.
Parter
Avtalen er inngått mellom Bu og habiliteringstjenesten i Vestnes kommune og Seksjon for voksenhabilitering, Nordmøre og Romsdal i Helse Møre og Romsdal HF.
Bakgrunn
Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2, 1. ledd, nr. 2, fastslår at det skal inngås avtale om retningslinjer for samarbeid i tilknytning til flere områder, deriblant habilitering, dette for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester.
Vestnes kommune, som vertskommune etter ansvarsreformen, har mange innbyggere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Samarbeidet mellom bu- og habiliteringstjenestene og Seksjon for voksenhabilitering er omfattende og spesielt gjelder dette i saker som er hjemlet i Helse- og omsorgstjenestelovens kap. 9, om rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming.
Grensegangene mellom hva som er kommunens og helseforetakets ansvar kan være uklare og det er heller ikke en målsetting å bli enige om absolutte grenser, men noen retningslinjer for samarbeid.
Formål
Formålet med avtalen er å sikre pasientene helhetlige, sammenhengende og koordinerte habiliteringstjenester av god kvalitet.
Avtalen skal medvirke til å
• klargjøre partenes ansvar og oppgaver gjennom hele habiliteringsforløpet og bidra til at partene opptrer samordnet og koordinert i møtet med pasient og pårørende/foresatte
• sikre pasientens rett til medvirkning og individuell plan, og at tjenestene skal oppleves best mulig sammenhengende og koordinerte gjennom hele forløpet
• bedre ressursutnyttelse ved å sørge for at habiliteringstilbudet blir gitt på rett nivå
• sikre pasienten forsvarlige tjenester
• bidra til et løsningsfokusert samarbeid om pasienter med behov for habilitering på begge nivå
• å redusere risiko for å ende opp med «løse ender», som manglende revidering av behandlingsplaner, avlysning av avtaler uten plan for erstatning, avtalte oppgaver som ikke følges opp, mv
• å sikre en effektiv, korrekt og sikker informasjonsflyt mellom og innenfor nivåene
Virkeområde
Målgruppen for habiliteringstilbud er mennesker med medfødte eller tidlig ervervede funksjonsnedsettelser. De sentrale gruppene er personer med utviklingshemming, multifunksjonshemming, autismespekterforstyrrelser, cerebral parese, og sjeldne syndromer.
Voksenhabilitering i spesialisthelsetjenesten gir tjenester til pasienter over 18 år med komplekse og sammensatte funksjonshemminger knyttet til nevropsykiatriske lidelser, utviklingsforstyrrelser og genetisk betingete tilstander. Pasientene har ofte tilleggsproblematikk med psykisk utviklingshemming, spesifikke lærevansker og sammensatte psykiatriske og nevrologiske lidelser. En viktig pasientgruppe er pasienter med utfordrende adferd, der kartlegging av årsaksfaktorer i miljøet, somatisk og psykiatrisk differensialdiagnostikk og vurdering av medikamentell behandling samt miljøarbeid er sentrale oppgaver
Seksjon for voksenhabilitering samarbeider også med andre tjenesteområder i Vestnes kommune om disse målgruppene, men avtalen avgrenses i denne omgang til samarbeid med Bu- og habiliteringstjenesten.
Lovgrunnlag
Partenes ansvar for å yte helse- og omsorgstjenester og tiltak knyttet til dette er i hovedsak regulert i følgende lovverk med tilhørende forskrifter og retningslinjer:
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 2. juli 1999 nr. 61
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
• Lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999 nr. 64
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator av
Listen er ikke uttømmende og også bestemmelser i andre lovverk har betydning for partenes utførelse av oppgaver.
Partene har ansvar for til enhver tid å ha oppdatert kunnskap om gjeldende lovverk og endringer i disse som har betydning for utførelsen av helse- og omsorgsoppgaver. Partene har videre ansvar for å informere og lære opp egne ansatte, brukere og pasienter i nødvendige lovbestemmelser.
Kommunens ansvar og oppgaver
• Utføre nødvendig kartlegging, utredning og oppfølging før henvisning til helseforetaket samt innhente informasjon om tidligere utredninger/tiltak
• Henvise til habiliteringstjenesten ved fastlege fortrinnsvis i samarbeid med andre aktuelle fagpersoner/instanser i kommunen etter gjeldende rutiner
• Sørge for nødvendig tilrettelegging slik at planlagt veiledning fra helseforetaket kan føre til kompetanseoppbygging i kommunen
Kommunen plikter å henvise til spesialisthelsetjenesten ved vurdering av tiltak hjemlet i Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9. Ansvar/oppgaver er hjemlet i kapittel 9 og omfatter bl.a.
• Å legge fram dokumentasjon på hvilke tiltak som er prøvd og at tvang er nødvendig
• Bidra til kartleggingsmøter sammen med helseforetaket
• Fatte vedtak på tiltakene, som så oversendes Fylkesmannen for godkjenning
• Gi nødvendig opplæring i gjennomføring av tiltakene
• Evaluere effekten av tiltakene
I Bu- og habiliteringstenesten er det miljøterapeuten som har et særskilt ansvar for saksbehandling etter kap. 9. Saksbehandler fungerer som støtte/konsulent for miljøterapeut. I enheter hvor det ikke er miljøterapeut vil rådgiver ha et særlig ansvar for saksbehandlingen. Koordinatorene i Bu- og habiliteringstenesten har det faglige ansvar for pasienter innen sitt område.
Helseforetakets ansvar og oppgaver
• Vurdere henvisninger og pasientens rett til helsehjelp etter gjeldende retningslinjer, prioriteringsveileder for voksenhabilitering, eventuelt å videresende henvisningen til annen del av helseforetaket
• Informere pasient, henvisende instans/fastlege skriftlig om resultatet av vurderingen, og om fristen for når eventuell helsehjelp skal gis. Det skal fortrinnsvis gis time i første brev.
• Hvis pasienten vurderes til ikke å ha behov for helsehjelp fra helseforetaket, skal henvisende instans gis veiledende tilbakemelding.
• Sørge for spesialisert undersøkelse/utredning og diagnostisering, poliklinisk behandling og ambulant virksomhet
• Tilby aktuell kommunal fagperson å være til stede under utredning/oppfølging, der det anses hensiktsmessig og pasienten/pårørende samtykker til dette
• Gi tilbakemelding til pasient/pårørende, henviser/fastlege og eventuelt til koordinator/andre aktuelle fagpersoner i kommunen etter utredning
• Sørge for at pasienten og pårørende får god og ensartet informasjon om diagnose og videre plan for oppfølging
Spesialisthelsetjenesten plikter å sørge for nødvendig bistand til kommunen ved vurdering av, utforming og oppfølging av tvangstiltak hjemlet i Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Videre plikter spesialisthelsetjenesten å gi uttalelse om vedtaket til fylkesmannen.
Seksjon for voksenhabilitering skal utarbeide en behandlingsplan i alle henviste saker. Denne inneholder målsettinger, planlagte tiltak og dato/klokkeslett for avtaler. Dersom det blir endringer i
planen eller det avtales møter utover det som er beskrevet der, skal dette gå via kommunens koordinator for saken.
Felles ansvar og oppgaver
Partene har ansvar for å informere pasient og pårørende om pasient- og brukerrettigheter og til å innhente informert samtykke som en naturlig del av pasientoppfølgingen ved behov.
Partene, inkl. pasient/pårørende skal enes om behandlingsplanen før den iverksettes. Sentrale deltakere som skal være tilstede i avklaringsmøtet er koordinator,
nærperson/primærkontakt fra kommunen samt saksansvarlig fra seksjon for voksenhabilitering. Det avtales halvårsmøter for drøfting/evaluering av habiliteringsforløp.
Partene har ansvar for å ta opp uklarheter/uoverensstemmelser fortløpende slik at de kan løses så raskt som mulig på lavest mulig nivå og evt. løfte dette til sin leder om nødvendig.
Avtalen evalueres årlig, første evaluering og evt. revidering vil være januar 2017.
Dato: 19.04.16
Xxxx Xxxxxxx Xxxxx Xxxxx
Driftsleiar Seksjonsleder
Bu- og habiliteringstenestene Seksjon for voksenhabilitering