Avtale om vilkår for behandlingstjenester
Avtale om vilkår for behandlingstjenester
Psykolog/psykologspesialist:
Firma/navn: Klikk her for å skrive inn tekst.
Org.nummer: Klikk her for å skrive inn tekst.
Kontaktperson: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Adresse: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Postnummer/sted: Klikk her for å skrive inn tekst.
Epost: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Mobil: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Avtalemotpart:
Virksomhet: Klikk her for å skrive inn tekst.
Organisasjonsnummer: Klikk her for å skrive inn tekst.
Kontaktperson: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Adresse: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Postnummer/sted: Klikk her for å skrive inn tekst.
Epost: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Mobil: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Faktura sendes:
Navn: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Adresse: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Postnummer/sted: Klikk her for å skrive inn tekst.
E-post: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Mobil: Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Oppdraget, Oppdraget gjelder
☐ Veiledning
☐ Utredning
☐ Sakkyndighet
☐ Organisasjonspsykologi
☐ Annet
Utfyllende beskrivelse/mandat:
Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Pris
Partene er enige om følgende honorering.
☐ Oppdraget honoreres med kr 0,- pr time, i følge timeliste
☐ Oppdraget honoreres med ett totalbeløp, kr 0,-.
☐ Annet
Utfyllende beskrivelse:
Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Fakturering og betalingsbetingelser
Faktura utstedes:
☐ Forskuddsvis for totalbeløpet
☐ Etterskuddsvis for totalbeløpet
☐ Innledningsvis med kr X,- som sikkerhet, deretter faktureres i tråd med nedenstående
☐ Løpende, etter hver aktivitet
☐ Månedlig, etter timeliste
☐ Annet
Utfyllende beskrivelse:
Xxxxx her for å skrive inn tekst.
Ved manglende oppgjør innen betalingsfristen (14 dager fra utstedt faktura) påløper det forsinkelsesrenter etter lov om forsinkelsesrenter.
Ved fortsatt manglende oppgjør etter betalingspåminnelse utgjør denne avtalen grunnlag for tvangsinndrivelse av fordringen.
Anslått omfang/hyppighet/varighet
☐ A. Oppdraget er løpende, partene avtaler hyppighet/omfang/fremdrift etter behov
☐ B. Partene tar sikte på at oppdraget skal ferdigstilles innen Klikk her for å skrive inn en dato., og innenfor en anslått ramme på X timer.
☐ C. Oppdraget er omfangsbegrenset til X timer, utvidelse av timerammen må avtales
☐ D. Annet
For oppdrag som beskrevet i punkt A skal psykologen varsle motparten om påløpte omkostninger hver 20. fakturerbare time.
For oppdrag som beskrevet i punktene B og C skal psykologen varsle motparten omgående, dersom tidsfristen i pkt B ikke kan overholdes, eller dersom timerammen i pkt B eller pkt C ikke er tilstrekkelig. Dersom partene ikke enes om utvidet frist, eller timetall, kan inntil 5 timer benyttes til nødvendig oppsummering/avslutning av oppdraget.
Endring av avtalen
Dersom forutsetningene for avtalen endrer seg, eller oppdraget viser seg å kreve et annet arbeidsomfang enn antatt, kan hver av partene be om samtale for å komme frem til enighet om justering av avtalen.
Oppsigelse av avtalen
Begge parter har en gjensidig adgang til å si opp avtalen med 1 mnd varsel.
Ved oppsigelse av oppdrag som skulle endt ut i en vurdering/rapport før dette arbeidet er sluttført, er psykologen forpliktet til å gjøre det nødvendige arbeid for å stille innsamlet materiale til disposisjon for motparten. Motparten er forpliktet til å honorere all medgått tid frem til materialet overleveres.
Dersom oppdraget er inngått med bestemmelse om totalbeløp, foretas ingen avkortning dersom psykologens motpart sier opp avtalen.
Taushetsplikt
Psykologen er underlagt norsk helserettslovgivning og profesjonsbestemt taushetsplikt i sitt virke som helsepersonell.
For den delen av oppdraget som eventuelt ikke er underlagt bestemmelsene i foregående punkt, forplikter psykologen seg til å behandle alle opplysninger psykologen blir kjent med i forbindelse med oppdraget, som om den profesjonsbestemte taushetsplikten gjelder.
Klager på psykologen
Psykologen er medlem av Norsk psykologforening, og underlagt de etiske retningslinjer som foreningen fastsetter.
Psykologens avtalemotpart kan kostnadsfritt fremme klager for Psykologforeningens fagetiske råd.
Dersom avtalemotparten mener at psykologens virke er i strid med norsk helselovgivning, er det også mulig å sende en klage til fylkesmannen.
Tvist om avtalens innhold eller forståelse
Dersom det oppstår tvist om avtalens innhold eller forståelse skal dette søkes løst gjennom forhandlingsmøte mellom partene. Møte skal avholdes innen 14 dager etter at en part har krevet det, møtet avholdes innenfor psykologens verneting, dersom ikke annet avtales mellom parten.
Dersom forhandlingsmøtet ikke fører frem, skal tvister søkes løst gjennom voldgift, der begge parter dekker egne saksomkostninger, og der kostnad til voldgiftsmann fordeles med en halvpart på hver part. Xxxxxx partene ikke enes om voldgiftsmann, oppnevnes denne av rettens leder i tingretten i psykologens verneting.
Psykolog: |
Dato: |
Avtalepart: |
|
13.08.2015 |
|
Xxxxx her for å skrive inn tekst. |
|
Xxxxx her for å skrive inn tekst. |