Framtidsfullmakt

Framtidsfullmakt

Kontrakt

Framtidsfullmakt

Før malen tas i bruk, må man gjøre seg kjent med kapittel 10 i vergemålsloven.

Nærstående fullmektig

Hvis en av fullmektigene er kjæreste/samboer/ektefelle, bør det presiseres om vedkommende skal fortsette å være fullmektig hvis forholdet opphører. Hvis vedkommende ikke skal fortsette ved brudd, bør det legges inn en alternativ fullmektig som trer inn.

Inhabilitet

I enkelte disposisjoner kan fullmektiger som også er nærstående av fullmaktsgiveren være inhabil. Mer om dette i vgml. § 86.

Ikrafttredelse av fullmakten

Det stilles ikke krav til legeerklæring for ikrafttredelse, men det er å anbefale. Fullmaktsgiver velger imidlertid selv om ikrafttredelse skal skje ved legeerklæring, eller dersom full­ maktsgiver ikke er i stand til å ivareta egne interesser.

Valg av nærstående som skal underrettes ved ikrafttredelse:

Fremtidsfullmakter trer gjerne i kraft flere år etter utarbei­ delse. Hvis det er mulig at den oppgitte nærstående kan ha falt fra på ikrafttredelsestidspunktet, bør man vurdere å oppføre en alternativ nærstående som i tilfellet skal under­ rettes.

Oppbevaring av fullmakten

Det finnes ingen deponeringsordning for fremtidsfullmakt slik som det gjør for testamenter. Statsforvalteren anbefaler å oppbevare fremtidsfullmakten forsvarlig, for eksempel i en bankboks, en safe eller lignende, i samråd med fullmektigen. Det er mulig å informere fastlege dersom fullmaktsgiver har få nære pårørende.

Vitner

Dersom vitnene har nær tilknytning til fullmektigen bør dette opplyses. Det er viktig å vurdere vitnenes habilitet for å unngå tvist om fullmaktens gyldighet, jf. vgml. § 81.

1. Fullmaktsgiver og fullmektig

Undertegnede: (navn på fullmaktsgiver)

Fødselsnummer:

gir herved følgende person(er) fullmakt til i fremtiden å representere meg, og handle på mine vegne, dersom jeg på grunn av sinnslidelse, demens eller alvorlig svekket helbred, ikke lenger er i stand til å ivareta mine egne interesser innen de områder som omfattes av denne fullmakten:

Fullmektig 1: (Navn)

Adresse:

Fødselsnummer:

Fullmektig 2: (Navn)

Adresse:

Fødselsnummer:

2

Dersom det oppgis to fullmektiger:

Fullmektig 1 skal ivareta følgende:

Fullmektig 2 skal ivareta følgende:

Fullmektigene skal i felleskap ivareta følgende:

Forøvrig vises det til fullmaktens punkt 5 vedrørende fullmektigens oppgaver.

2. Endrede forhold

Dersom min fullmektig blir forhindret, eller ikke lenger er i stand til å ivareta mine interesser i henhold til denne fullmakten, skal følgende person kunne tre inn som ny fullmektig:

Navn:

Adresse:

Fødselsnummer:

3. Fullmaktens ikrafttredelse

Fullmakten trer i kraft fra det tidspunkt:

det foreligger erklæring fra min lege på at jeg ikke kan xxxxxxx egne interesser. Fullmektigen har rett til å innhente legeerklæring om min helsetilstand for å godtgjøre at jeg er ute av stand til å ivareta mine interes­ ser før fullmaktens ikrafttredelse.

jeg ikke lenger er i stand til å ivareta mine interesser.

Min fullmektig skal underrette meg og følgende nærstående (ektefelle, barn etc) om fullmaktens ikrafttredelse og om dens innhold.

Nærstående (ektefelle, barn etc):

Fullmektigheten skal be statsforvalteren om å stadfeste ikrafttredelsen av fremtidsfullmakten i trådt med vgml. § 84, når ikrafttredelsestidspunktet anses å inntre.

4. Fullmektigens generelle plikter

Fullmektigen skal:

• Handle i samsvar med fullmakten og fremme mine interesser og rettigheter

• Høre meg, så langt det er mulig, før vedkommende treffer beslutninger

• Eventuelt andre foretrukne generelle plikter – spesifiser:

5. Fullmektigens oppgaver

Fullmektigen skal vareta mine økonomiske interesser ved å:

Disponere mine bankkontoer.

Spesifiser eventuelt hvilke bankkontoer:

Inngå avtaler om bruk av betalings­ tjenester knyttet til kontoene.

Betale mine utgifter.

Spesifiser eventuelt hvilke bankbokser:

Ha tilgang til bankbokser.

Fortsettelse neste side.

Fortsettelse fra forrige side (5. Fullmektigens oppgaver)

Håndtere min gjeld på følgende måte:

Håndtere forsikringsavtaler på følgende måte:

Sørge for gaver på følgende måte:

Gi gaver til mine barn, barnebarn og andre gave­ mottakere ved spesifisert anledning og inntil oppgitt sum så lenge min økonomi gir rom for det:

Spesifiser:

Spesifiser:

Spesifiser:

Navn på barn:

Spesifiser hvilke anledninger:

Spesifiser sum:

Navn på barnebarn:

Spesifiser hvilke anledninger:

Spesifiser sum:

Navn på andre gavemottakere:

Spesifiser hvilke anledninger:

Spesifiser sum:

Av mine likvide midler skal alltid følgende minimumsbeløp være tilbake:

Oppgi beløp kroner:

Ved annen formell anledning, slik som bryllup og tilsvarende skal det gis gaver på følgende måte:

Spesifiser:

Fortsettelse fra forrige side (5. Fullmektigens oppgaver)

Selge min bolig på følgende tidspunkt: (eks: når jeg får fast plass i omsorgsbolig)

Tidspunkt for salg:

Adresse bolig:

Selge min fritidseiendom på følgende tidspunkt:

Tidspunkt for salg:

Adresse fritidseiendom:

Midlene fra salget etter at all min gjeld er betalt, skal håndteres på følgende måte:

Spesifiser:

Adresse på boligen som er solgt:

Han/hun gis anledning til å overta fast eiendom til markedspris:

Oppgi navn på person:

Fordele løsøregjenstander jeg ikke kan nyttiggjøre meg av på følgende måte:

Spesifiser:

Kreve boet skiftet dersom jeg sitter i uskiftet bo.

Annet

Spesifiser:

Fortsettelse fra forrige side (5. Fullmektigens oppgaver)

Fullmektigen skal ivareta mine personlige interesser ved å

Sørge for at det søkes om de tjenester jeg har krav på og behov for, og eventuelt klage på vedtak. Sørge for sletting av mine profiler på følgende sosiale medier:

Rydde opp i digitale tilganger.

Være min nærmeste pårørende og få rettigheter som nærstående etter helselovgivningen.

Så lenge jeg er i helsemessig stand til det, ønsker jeg å foreta følgende turer/reiser/kulturelle opplevelser:

Gjenstander som skal bli med meg videre i omsorgsbolig/pleiehjem eller lignende: Kjæledyr skal ivaretas på følgende måte:

6. Vederlag

Min fullmektig har krav på å få dekket sine utgifter av mine midler og skal hvert år kunne beregne seg et rimelig vederlag for sitt arbeid som fullmektig, begrenset til kr [SUM], justert for inflasjon årlig.

Spesifiser sum:

7. Regnskapsplikt

Fullmektigen skal ha opplysnings­ eller årlig regnskapsplikt overfor Navn på tredjeperson:

Rolle:

Fullmaktsgivers signatur

Sted:

Dato:

Signatur:

Vitner

Som tilkalte vitner bekrefter vi at denne fremtidsfullmakt ble undertegnet av fullmaktsgiver i dag, mens vi begge var til stede samtidig. Vi bekrefter at

Navn fullmaktsgiver:

vedkjente seg fremtidsfullmakten som sin vilje dersom han/hun i fremtiden ikke kan ivareta egne interesser. Vi er ikke full­ mektiger etter fullmakten og heller ikke ektefelle, samboer, foreldre, barn eller barnebarn til fullmaktsgiver. Vi underskriver herved etter fullmaktsgivers eget ønske, mens han/hun selv er til stede. Dersom det er tvil om vilkårene for opprettelse av fullmakten er oppfylt, kan det fremlegges legeerklæring før vitnenes undertegning.

Sted og dato:

Vitne 1:

Vitne 2:

Navn:

Navn:

Født:

Født:

Adresse:

Adresse:

Signatur:

Signatur:

73146_1 STUDIO NO

If Skadeforsikring NUF, Xxxxxxxx 000, 0000 Xxxxxxx Telefon: x00 00 00 00 00 Xx.xx