FOR Å KUNNE GI EN RASK OG EFFEKTIV SKADE- BEHANDLING BER VI OM FØLGENDE DOKUMENTASJON:

FOR Å KUNNE GI EN RASK OG EFFEKTIV SKADE- BEHANDLING BER VI OM FØLGENDE DOKUMENTASJON:

■ Polisenummer må oppgis

■ Bekreftelse på at leiebilen er betalt med kredittkort

■ Kopi av leiebilavtalen

■ Dokumentasjon på betalt egenandel til leiebilfirma

Ved spørsmål vedrørende ovenstående kan skadeavdelingen kontaktes på mail: xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx eller telefonnummer 00 00 00 00.

Forsikringsselskapenes sentrale skaderegister - FOSS

Alle skader som meldes et skadeforsikringsselskap, registreres i forsikringsselskapenes sentrale skaderegister (FOSS). Har du spørsmål vedrørende dette kan du ta kontakt med skadekontoret eller gå inn på nettsiden til FOSS: xxx.xxx.xx.

Skademelding og dokumentasjon sendes elektronisk: xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx

eller

AIG Europe Limited v/Skadeavdelingen Postboks 1588, Vika

0118 Oslo

Faks: x00 00 00 00 00

SKADESKJEMA - EGENANDELSFORSIKRING LEIEBIL

BRUK BLOKKBOKSTAVER ELLER FYLL UT ELEKTRONISK

FELTER MERKET MED * MÅ FYLLES UT FOR AT VI SKAL KUNNE BEHANDLE SKADEN

FORSIKRINGTAKER/KORTHOLDER

Forsikringstaker/kortholder *	Polisenummer *
Kredittkortnummer (kun de 6 første og 4 siste siffer i kredittkortnummeret) X X X X X X

SKADELIDTE/SIKREDE

Etternavn, fornavn *	Fødselsnummer (11 siffer) *
Adresse *	Telefon privat/mobil *
Postnr./sted *	Telefon arbeidssted
E-postadresse *
Eventuell erstatning ønskes utbetalt til kontonummer *

INFORMASJON OM SKADEHENDELSEN

Navnet på leiebilfirma
Leieperiode	fra	til
Skadested		Dato
Beskrivelse av skadetilfellet - benytt eget ark om nødvendig

KRAVET

Nærmere forklaring av kravet - benytt eget ark om nødvendig *

FORSIKRINGSFORHOLD

Har du/dere forsikringer i andre selskaper som omfatter det du/dere nå søker erstatning for? Ja Nei	Hvis ja, oppgi selskapets navn og polisenummer
Er det sendt skademelding til andre? Ja Nei	Hvis ja, oppgi selskapets navn

ERKLÆRING

Jeg erklærer at alle oppgitte opplysninger er korrekte, og gir forsikringsselskapet myndighet til å innhente nødvendige opplysninger vedrørende skadetilfellet. Den som bevisst gir uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen, jfr. Forsikringsavtaleloven § 8-1. Ved behov for ytterligere fullmakt (eventuelt signatur), vil selskapet ta kontakt.

Skadelidtes underskrift/navn

Sted og dato

Sende skjema

Ved å klikke på knappen til høyre «Sende skjema», vil skadeskjemaet legge seg automatisk som vedlegg i en epost, og du kan sende det elektronisk til oss. Du kan også lagre skjemaet, slik at du kan sende det som et vedlegg på epost til xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxx.

Når du oppgir personopplysninger til AIG Europe Limited i forbindelse med en skademelding, samtykker du i at dine personopplysninger samles inn og behandles (inkludert videreformidles) som beskrevet i våre retningslinjer for personvern, som du finner på xxx.xxx.xx/xxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxx, eller som du kan be om å få tilsendt. Du gjøres herved uttrykkelig oppmerksom på at disse personopplysningene kan bli videreformidlet til eller behandlet i land utenfor Norge og EU. Dersom du har oppgitt personopplysninger om en annen person, bekrefter du, at du har tillatelse eller annen myndighet til dette, og at du har gitt denne personen informasjon om innholdet i disse retningslinjene for personvern.