ERSTATNINGSTILFELLET GJELDER FOR

ERSTATNINGSTILFELLET GJELDER FOR

Melding om erstatningstilfelle - Sykehusinnleggelse

Lånenr/Avtalenr/Kontraktsnr Långiver/Finansieringsselskap

Navn		Personnummer
Adresse		Stilling/yrke
Postnummer	Sted	Telefon
E-postadresse		Skattekommune
Kontonummer for overføring av eventuell erstatning

ULYKKE/SYKDOM

Dato for sykehusinnleggelse, fra - til dato - Xxx/Mnd/År

Navn og adresse til sykehus

Diagnose

Dato for stilt diagnose- Første gang du oppsøkte lege for disse symptomene - Dag/Mnd/År

Siste dag du var i arbeid - Dag/Mnd/År

Navn og adresse til lege(r) og sykehus som behandlet deg for ulykken/sykdommen

Navn og adresse på din vanlige lege og evt. andre leger du har oppsøkt i løpet av de siste 12 månedene

ØVRIGE OPPLYSNINGER

VIKTIG! Følgende skal vedlegges denne skademeldingen:
Bekreftelse fra sykehuset som dokumenterer årsaken til innleggelsen, eventuelt diagnose og hele perioden for innleggelsen.

Du må fortsette å betjene lånet mens behandlingen av saken pågår.

BNP Paribas Cardif og deres samarbeidspartnere behandler personopplysninger ved skadebehandling. Behandlingen skjer kun for å kunne fullføre avtalen. Om du har spørsmål vedrørende behandling av personopplysninger, kan du kontakte ansvarlig for behandling av personopplysninger hos forsikringsgiveren, telefon 000 00 000.

Melding om erstatningstilfelle - Sykehusinnleggelse

ØVRIGE OPPLYSNINGER

ERKLÆRING OG FULLMAKT

Fullmakt Jeg samtykker i at BNP Paribas Cardif kan innhente legeerklæringer/sykmeldingsoversikter fra den/de oppgitte leger/behandlere/ helseinstitusjoner som har undersøkt meg i forbindelse med skaden(e)/ sykdommen(e) som jeg søker erstatning for. Jeg fritar dermed ovennevnte fra sin taushetsplikt selv om opplysningene skulle innebære tap eller reduksjon av mine rettigheter under forsikringen. Ønsker BNP Paribas Cardif informasjon fra andre kilder eller utfyllende opplysninger, plikter selskapet å innhente en utvidet fullmakt. Hvis BNP Paribas Cardif innhenter ytterlige opplysninger vil jeg få skriftlig beskjed om det. Fullmakten kan når som helst trekkes tilbake ved melding til selskapet. Jeg samtykker til fullmakten: JA NEI Erklæring Undertegnede har meldt ifra om personskade etter sykdom/ulykke til BNP Paribas Cardif. Jeg erklærer at jeg har gitt riktige og fullstendige opplysninger om skadetilfellet, og erkjenner at selskapet kan kreve eventuelle ytelser tilbakebetalt dersom jeg har gitt uriktige opplysninger, og at jeg også kan tape retten til ethvert krav under denne og andre forsikringer. Jeg erkjenner at jeg må fremskaffe nødvendig dokumentasjon for å godtgjøre mitt krav. I forbindelse med innsendt dokumentasjon tillater jeg långiver å utlevere den informasjon og de opplysningene BNP Paribas Cardif trenger for å behandle mine erstatningskrav. Jeg samtykker i at alle opplysninger blir lagret elektronisk av forsikringsgiver. For å kunne behandle ditt krav er det nødvendig at du signerer og fyller inn dato i feltene under.
Underskrift	Sted
Vennligst skriv navnet med blokkbokstaver	Dato

SKJEMAET SENDES TIL: BNP PARIBAS CARDIF, POSTBOKS 000 XXXXXXX, 0000 XXXX

BNP Paribas Cardif Skadeforsikring NUF, NO Xxx.xx 992 001 720, norsk filial av BNP Paribas Cardif Försäkring AB, SE Xxx.xx 516406-0567 BNP Paribas Cardif Livsforsikring NUF, NO Xxx.xx 892 001 782, norsk filial av BNP Paribas Cardif Livförsäkring AB, SE Xxx.xx 516406-0559 Munkedamsveien 35, Postboks 140 Sentrum, 0102 Oslo, NORGE, Tlf: x00 000 00 000, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Mor- og serviceselskap: BNP Paribas Cardif Nordic AB, SE Xxx.xx 556591-7902, Box 24110, 400 22 Göteborg, SVERIGE, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx Registrert hovedkontor for samtlige selskap: Box 24110, 400 22 Göteborg, SVERIGE