Kundeerklæring bedrift Versjon 02.2019
Kundeerklæring bedrift Versjon 02.2019
Ikano Bank AB (publ), Norway branch («Banken») er pålagt å innhente opplysninger om kunde i henhold til Lov om tiltak mot hvitvasking og terrorfinansiering av 15.10.2018. Opplysningene behandles konfidensielt og i overensstemmelse med personopplysningloven. Skjemaet må fylles ut elektronisk eller med blokkbokstaver. Se definisjoner i Veiledning. Alle felter skal besvares. Benytt vedlegg hvis behov for mer plass.
1. Selskapsinformasjon | |||
1.1 | Selskapsnavn: («Selskapet») | ||
1.2 | Organisasjonsnummer: | ||
1.3 | Selskapsform: | ||
Vedlegg aksjeeierbok, stiftelsesdokument, e.l. som dokumenterer eierskap. | |||
1.4 | Morselskap: | Navn og xxx.xx. til selskap som i siste ledd er eier: | |
1.5 | Konsern: | Er selskapet del av et konsern? Hvis ja, redegjør for eierstrukturen i eget vedlegg. □ Ja □ Nei | |
1.6 | Er selskapet eller morselskapet børsnotert? | □ Ja □ Nei Børs(er): | |
1.7 | Kort beskrivelse av virksomheten, herunder hovedaktivitet / bransje: | ||
1.8 | Forretnings‐/postadresse: Telefon: E‐post: | ||
1.9 | Kontaktperson: | Xxxx, stilling, e‐post, telefon: | |
1.10 | Person som skal signere avtalen på vegne av selskapet: | Navn, adresse, fødselsnummer: | |
Vedlegg bekreftet kopi av gyldig legitimasjon og fullmakt, firmaattest e.l. som dokumenterer at personen kan signere på vegne av selskapet. | |||
2. Midlenes opprinnelse | ||
2.1 | Hva er selskapets primære inntektskilde? | □ Drifts‐ / leieinntekter □ Finansielle plasseringer e.l. □ Xxxxx, vennligst spesifiser: |
2.2 | Hvilke midler vil benyttes i transaksjoner til banken? | □ Driftsinntekter □ Egenkapital □ Xxxxx, vennligst spesifiser: |
3. Nøkkelroller og reelle rettighetshavere (Punkt 3.3 til 3.5 er ikke obligatorisk for selskap med eierandeler opptatt til handel på regulert marked i EØS‐stat) | ||
3.1 | I vedlegg 1 skal daglig leder og styreleder/‐medlemmer eller personer i tilsvarende stilling registreres, med angivelse av rolle samt om vedkommende er definert som politisk eksponert person. I tillegg skal reelle rettighetshavere registreres på samme måte i henhold til punkt 3.3 til 3.5 under. Se Veiledning for definisjoner. | |
3.2 | Er en eller flere av følgende privatpersoner politisk eksponert person eller nært familiemedlem eller kjent medarbeider av politisk eksponert person: Daglig leder, styreleder/‐medlem, reell rettighetshaver, person gitt disposisjonsrett eller som handler på vegne av kunde? | □ Ja □ Nei |
Ikano Bank AB (publ), Norway branch | Postal address | Visiting address |
Norwegian. company registry no. 993 417 262 | Postboks 295 1372 ASKER | Skysstasjon 11B 1383 ASKER |
Ikano Bank AB (publ) | ||
Swedish company registry no. 516406‐0922 | Box 31066 SE‐200 00 XXXXX | Xxxxxx Xxxxxxxxx 00 XX‐000 00 XXXXX |
3.3 | For alle selskapsformer utenom stiftelse, trust, fond, e.l.: Xxxxxx det privatpersoner, alene eller sammen med nær familie, som: a. eier mer enn 25 % av eierandelene i selskapet? b. kontrollerer mer enn 25 % av stemmene i selskapet (eks. ved ulike aksjeklasser, e.l.) c. har rett til å utpeke eller avsette mer enn halvparten av selskapets styremedlemmer eller tilsvarende d. på grunn av avtale med eiere, selskapet (eks. låneavtale, fullmakt, aksjonæravtale, e.l.), vedtekter eller tilsvarende, kan utøve kontroll i samsvar med a. til c. over e. på annen måte utøver kontroll over selskapet | |||
□ Ja □ Ja □ Ja | □ □ □ | Nei Nei Nei | ||
□ Ja | □ | Nei | ||
□ Ja | □ | Nei | ||
Hvis svaret er ja på ett eller flere spørsmål over skal privatpersonen og evt. nære familiemedlemmer registreres som reell rettighetshaver i vedlegg 1. Vedlegg aksjeeierbok e.l. og evt. avtaler som dokumenterer forholdet. | ||||
3.4 | For stiftelser og selskaper eid av stiftelser: Følgende privatpersoner skal registreres/merkes som reelle rettighetshavere i vedlegg 1: a. Styreleder, styremedlem og daglig leder for stiftelsen Finnes det privatpersoner eller juridiske personer som: b. er uttrykkelig angitt til å utpeke et flertall av styremedlemmene i stiftelsen c. har avgitt grunnkapital til stiftelsen d. er tilstått særlige rettigheter i medhold av stiftelsesloven § 9 (1) d) e. er uttrykkelig angitt som destinatar Hvis svaret er ja på ett eller flere av punktene b. til e. over skal privatpersonen og/eller de reelle rettighetshaverne til den juridiske personen registreres som reelle rettighetshavere. | □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja | □ □ □ □ | Nei Nei Nei Nei |
3.5 | For fond, utenlandske trust og lignende arrangementer og selskaper eid av sådanne: Privatpersoner som innehar følgende roller skal registreres/merkes som reelle rettighetshavere i vedlegg 1 med angivelse av hvilken av rollene de besitter: a. oppretter b. forvalter c. beskytter d. begunstigede e. enhver annen privatperson som ved direkte eller indirekte eierskap eller på annen måte utøver kontroll over fondet, trusten, e.l. | |||
Opplysningene i skjemaet benyttes som en del av Bankens plikt etter Hvitvaskingslovens kapittel 4 til å gjennomføre kundetiltak, både ved etablering av kundeforholdet og ved løpende oppfølging. Det er Selskapets eget ansvar å oppdatere Banken om eventuelle endringer. Banken er lovpålagt å verifisere informasjonen vi mottar. Det gjøres oppmerksom på at privatpersoner som oppnevnes i skjemaet kan motta gjenpartsbrev som følge av vårt verifiseringsarbeid.
For det tilfellet at opplysningene ikke er korrekte og fullstendige, med den følge at tilfredsstillende kundetiltak ikke kan gjennomføres, anses kundeforholdet ikke som etablert.
4. Øvrige vilkår
Jeg bekrefter ved min signatur, på vegne av Selskapet, at jeg har forstått innholdet i skjemaet og at de utfylte opplysninger er korrekte og fullstendige. Jeg samtykker til at jeg må ta kontakt med Banken eller sende inn nytt skjema innen 30 dager dersom det foreligger endringer som medfører at informasjonen gitt i dette skjemaet er blitt feilaktig og/eller utilstrekkelig.
5. Egenerklæring og Signatur
For kunde | Juridisk bindende signatur i henhold til firmaattest. |
Sted/dato: | |
Signatur: | |
Navn i blokkbokstaver: |
Vedlegg 1 ‐ Register over personer
Register over personer
Navn: | □ Daglig leder | |
Fødselsdato / D‐nummer: | □ Styreleder □ Styremedlem □ Annen rolle: □ Politisk eksponert person □ Reell rettighetshaver | |
Statsborgerskap: | ||
Adresse | ||
Evt. eier‐/kontrollandel i selskapet i %: |
Navn: | □ Daglig leder | |
Fødselsdato / D‐nummer: | □ Styreleder □ Styremedlem □ Annen rolle: □ Politisk eksponert person □ Reell rettighetshaver | |
Statsborgerskap: | ||
Adresse | ||
Evt. eier‐/kontrollandel i selskapet i %: |
Navn: | □ Daglig leder | |
Fødselsdato / D‐nummer: | □ Styreleder □ Styremedlem □ Annen rolle: □ Politisk eksponert person □ Reell rettighetshaver | |
Statsborgerskap: | ||
Adresse | ||
Evt. eier‐/kontrollandel i selskapet i %: |
Navn: | □ Daglig leder | |
Fødselsdato / D‐nummer: | □ Styreleder □ Styremedlem □ Annen rolle: □ Politisk eksponert person □ Reell rettighetshaver | |
Statsborgerskap: | ||
Adresse | ||
Evt. eier‐/kontrollandel i selskapet i %: |
Navn: | □ Daglig leder | |
Fødselsdato / D‐nummer: | □ Styreleder □ Styremedlem □ Annen rolle: □ Politisk eksponert person □ Reell rettighetshaver | |
Statsborgerskap: | ||
Adresse | ||
Evt. eier‐/kontrollandel i selskapet i %: |
Navn: | □ Daglig leder | |
Fødselsdato / D‐nummer: | □ Styreleder □ Styremedlem □ Annen rolle: □ Politisk eksponert person □ Reell rettighetshaver | |
Statsborgerskap: | ||
Adresse | ||
Evt. eier‐/kontrollandel i selskapet i %: |
Ved behov for flere registreringer, kopier denne siden og merk kopi med nytt vedleggsnummer.
Veiledning til skjema – Kundeerklæring bedrift
Konsern
Et konsern består av to eller flere rettslig selvstendige selskaper som reelt utgjør en enhet ved at et selskap (morselskapet) har bestemmende innflytelse over ett eller flere andre selskaper (datterselskaper).
Politisk eksponert person (PEP)
Fysisk person (privatperson), og nære familie‐ medlemmer og kjente medarbeidere til en PEP, som innehar eller har innehatt en stilling eller et verv som:
1. statsoverhode, regjeringssjef, minister eller assisterende minister
2. medlem av nasjonalforsamling
3. medlem av styrende organ i politisk parti
4. medlem av høyere rettsinstans som treffer beslutning som ikke eller bare unntaksvis kan ankes
5. medlem av styre i riksrevisjon, revisjonsdomstol eller sentralbank
6. ambassadør, chargé d'affaires eller militær offiser av høyere rang
7. medlem av administrativt, ledende eller kontrollerende organ i statlig foretak
8. direktør, styremedlem eller annen person i øverste ledelse i internasjonal organisasjon
Reell rettighetshaver
Fysisk person (privatperson) som i siste instans eier eller kontrollerer kunden eller som en transaksjon eller aktivitet gjennomføres på vegne av.
Nært familiemedlem
Foreldre, ektefelle, registrert partner, samboer og barn, samt barns ektefelle, registrert partner eller samboer.
Kjent medarbeider
Fysisk person (privatperson) som er kjent for å:
1. være reell rettighetshaver i juridisk person, sammenslutning eller utenlandsk juridisk arrangement i felleskap med politisk eksponert person
2. ha nær forretningsforbindelse til politisk eksponert person
3. være eneste reelle rettighetshaver i juridisk person, sammenslutning eller utenlandsk juridisk arrangement som i realiteten er etablert for å begunstige politisk eksponert person
Signatur
Signaturrett eller fullmakt menes den eller de personer som har rettigheter i henhold til firmaattest/ stiftelsesdokument til å inngå juridisk bindende avtaler på vegne av firmaet/ organisasjonen. Dersom ingen er oppgitt med denne fullmakten må et samlet styre signere.
Kilder
For mer informasjon om tiltak mot hvitvasking og terrorfinansiering:
Hvitvaskingsloven: xxxxx://xxxxxxx.xx/xxxxxxxx/XX/xxx/0000‐06‐01‐23
Norsk myndigheters arbeid mot hvitvasking: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx/
Finans Norge: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxx/xxxxxxxxxxx‐og‐ terrorfinansiering/