201A
201A
भर्मोन्टको बालबाधलका तथा परिवाि धवभाग आधथिक सेवा र्महाशाखा
परिवर्तनका बािे मा जानकािी गिाउने सम्झौर्ा
यो सम्झौता धिम्न लाभहरूसँग सम्बन्धित छ: 3SquaresVT, इिि सहायता (Fuel Assistance), रिच फर्स्ि (Reach First), रिच अप (Reach Up), रिच अहेड (Reach Ahead), इसेन्शल पसिि (Essential Person) ि पोर्स्सेके ण्डिी धशक्षा (Postsecondary Education, PSE) ।
यदि मैले 3SquaresVT लाभहरू प्राप्त गर्छत (वा आवेिन दिएको र्छ) भने:
र्म सिलीकृ त रिपोधटिङका लाधग योग्य छु ि र्मैले धिम्न परिवतििहरू भएको र्मधहिापधछ 10 धििधभत्र उक्त परिवतििहरूका बािे र्मा अधिवायि रूपर्मा जािकािी गिाउिुपछि :
• र्मेिो घिपरिवािको आय संघीय गरिबी स्तिको 130% पुगेको बेला (पछाधड िहेको 3SquaresVT सकल आय चाटि हेिुिहोस्); वा
• सीधर्मत सर्मय ग्राहकको कायि घण्टा घटेि प्रधत हप्ता 20 घण्टा/प्रधत र्मधहिा 80 घण्टाभन्दा कर्म भएको बेला ।
यदि मैले 3SquaresVT लाभहरू मात्र प्राप्त गर्छत (वा आवेिन दिएको र्छ) भने:
र्म सिलीकृ त रिपोधटिङका लाधग योग्य छु । र्माधथको रिपोधटिङका आवश्यकताहरू हेिुिहोस् ।
यदि मैले मादि सूचीबद्ध (3SquaresVT बाहेक) कछ नै पदन लाभहरू प्राप्त गर्छत (वा आवेिन दिएको र्छ) भने:
र्मैले र्मेिो घिपरिवािर्मा धिम्न परिवतििहरू भएको 10 धििधभत्र अधिवायि रूपर्मा जािकािी गिाउिुपछि :
• जीवियापिको अवस्था: र्म बस्ने ठाँउ, र्मेिो ठे गािा, र्मसँग बस्ने र्माधिसहरू, र्मेिो घि तातो िाख्ने तरिका वा र्मेिो घि तताउिे इिि आपूधति गिे व्यन्धक्त ।
• आय: कु िै पधि स्रोतबाट आयर्मा वृन्धि वा कर्मी: ियाँ जाधगि वा जाधगि गुर्माउिु, आयको ियाँ स्रोत, बच्चाको भिणपोषण खचि, सार्माधजक सुिक्षा, पेन्सि, बेिोजगािी क्षधतपूधति, लोटिी वा धबङ्गोर्मा धजत, एकर्मुष्ट भुक्तािी, अपुताली वा बीर्मा धर्मलापत्रहरू ।
• खचिहरू (रिच अहेड ि इिि सहायता बाहेकका): आधित बच्चा वा वयस्कको स्याहािका लाधग आफैँ भुक्तािी गिुिपिे खचि वा बच्चाको भिणपोषण खचिको भुक्तािी ।
• स्रोतहरू (रिच अहेड ि इिि सहायता बाहेकका): बचत, सम्पधि वा सवािी साििहरू ।
• अन्य परिवतििहरू: र्मेिो घिर्मा कसैको बच्चा जन्धिएको वा धववाह भएको बेला ।
यदि मैले रिच फर्स्त, रिच अप, रिच अहेड वा पोर्स्सेके ण्डिी दिक्षा प्राप्त गर्छत (वा आवेिन दिएको र्छ) भने:
र्मैले धिम्न अवस्थाहरूर्मा पधि अधिवायि रूपर्मा जािकािी गिाउिुपछि :
• र्मेिो बच्चाको आर्मा वा बुबा र्मेिो घिर्मा फधकि एको वा उिको न्धस्थधतले र्मेिो बच्चालाई असि गिे को बेला ।
• र्मेिो भाडा वा आवाससम्बिी अन्य शुल्कहरूर्मा परिवतिि भएको बेला (रिच अहेड बाहेकका)
• र्मेिो घिपरिवािको िगि, र्स्क, बन्ड ि बैंकर्मा िहेको पैसा कु ल $9,000 वा सोभन्दा बढी भएको बेला (रिच अहेड बाहेकका) ।
म दनम्न कछ िाहरू बछझ्िर्छ :
• यस आवेििर्मा हस्ताक्षि गिे ि र्म झुटो ठहरिएर्मा सजायको भाधगिाि हुिे कािुिअन्तगित आवेििर्मा उपलब्ध गिाइएको जािकािी र्मलाई थाहा ि धवश्वास भएसम्म सही तथा पूणि छि् भिेि वाचा गछुि । र्मैले आवेििर्मा भएका अधिकाि तथा धजम्मेवािीहरू पधि पढेि धतिीहरूलाई बुझेको छु ि र्म धतिीहरूर्मा सहर्मत छु ।
• र्मैले र्माधथ वणिि गरिएको सर्मय सीर्माधभत्र र्मेिो न्धस्थधतर्मा भएको परिवतििका बािे र्मा बालबाधलका तथा परिवाि धवभागको आधथिक सेवा र्महाशाखा
(ESD) लाई अधिवायि रूपर्मा सूधचत गिुिपछि ।
• र्मैले लाभ सेवा के न्द्र (Benefit Service Center) लाई 0-000-000-0000 र्मा फोि गिे ि वा आवेिि तथा कागजात प्रधिया के न्द्र (Application and Document Processing Center) (ठे गािा पछाधडको भागर्मा धिइएको) लाई परिवतिि रिपोटि फािार्म वा धलन्धखत िोट हुलाकर्माफि त पठाएि पधि परिवतििहरूका बािे र्मा जािकािी गिाउि सक्छु ।
• यधि र्मलाई जािकािी गिाउिुपिे खालका जािकािीका बािे र्मा कु िै शङ्का लागेको खण्डर्मा र्मैले अधिवायि रूपर्मा ESD लाई सम्पकि गिुिपछि ।
• यधि र्मैले आफू हकिाि िभएको रिच फर्स्ि, रिच अप, रिच अहेड, PSE, इिि वा 3SquaresVT लाभहरू प्राप्त गिेँ भिे र्मैले उक्त सेवाहरूबापत भुक्तािी गिुिपछि भन्ने अपेक्षा िान्धखन्छ भन्ने कु िा र्म बुEिछु ।
र्मैले यी धियर्महरू उल्लङ्घि गिेँ भिे र्मधवरुि जालसाजीको अधभयोग वा अन्य प्रशासधिक प्रधतबिहरू लगाउि सधकन्छ ।
पर्ादडको भागमा दिइएको 3SquaresVT सकल आय चार्त हेनछतहोस् ।
कृ पया आफ्ना िे कडतहरूका लादग यो जानकािी आफू सँग िाख्नछहोस् ।
3SquaresVT सकल आय चार्त
तलको चाटिको बायाँधतिको कोलर्मर्मा तपाईंको घिपरिवािर्मा 3SquaresVT र्मा हुिुभएको र्माधिसहरूको सङ् या प्राप्त गिुिहोस् । यधि तपाईंको घिपरिवािको आय यो िकर्मभन्दा बढी हुि गयो भिे तपाईंले पधहलो पृष्ठर्मा धिइएको धििेशिअिुसाि अधिवायि रूपर्मा ESD लाई जािकािी गिाउिुपछि ।
आयर्मा ज्याला, स्व-िोजगािी, सार्माधजक सुिक्षा, बेिोजगािी क्षधतपूधति, बच्चाको भिणपोषण खचि, पेन्सि, लोटिी वा धबङ्गोर्मा धजत, एकर्मुष्ट भुक्तािी, अपुताली वा बीर्मा धर्मलापत्रहरू पिि छि् । "सकल" भिेको किहरू धलिुअधघको िकर्म हो ।
परिवतििहरू रिपोटि गििका लाधग तपाईंले लाभ सेवा के न्द्रलाई 0-000-000-0000 र्मा फोि गिि सक्नुहुन्छ वा धिम्न ठे गािार्मा धलन्धखत िोट वा परिवतिि रिपोटि फािार्म हुलाकबाट पठाउि सक्नुहुन्छ:
DCF – Economic Services Division Application and Document Processing Center
000 Xxxxx Xxxxx
Waterbury, VT 05671-1500
तपाईंले 0-000-000-0000 र्मा फोि गिे ि परिवतिि रिपोटि फािार्म प्राप्त गिि सक्नुहुन्छ वा धप्रन्ट गििका लाधग तपाईं xxXxxxxxxx.xx.xxx र्मा जाि सक्नुहुन्छ ।
घिपरिवािको आकाि | अदिकर्म सकल मादसक आय गरिबी स्तिको 130% |
1 | $1,632.00 |
2 | $2,215.00 |
3 | $2,798.00 |
4 | $3,380.00 |
5 | $3,963.00 |
6 | $4,546.00 |
7 | $5,129.00 |
8 | $5,712.00 |
9 | $6,295.00 |
10 | $6,878.00 |
$583.00 थप्नुहोस्
प्रत्येक िप सिस्यका लादग