३. VAT लाग्ने सािाग्रीिा VAT षवल/VAT नलाग्नेिा PAN षवल हनु पनेछ ।

मिम िः२०८१\........\....…

श्रीिान प्रिखज्यू

प्रधानिन्त्री कृ षि आधमु नकीकरण पररयोजना, पररयोजना कायाान्त्वयन इकाई, भक्तपरु ।

षविय: भक्तानी पाउँ वार।े

प्रस् षवियिा मिम २०८०\........\......ग ेिा भएको सम्झौ ा बिोजजि प्रधानिन्त्री कृ षि

आधमु नषककरण पररयोजना, पररयोजना कायाान्त्वयन एकाई, भक्तपर

अन्त् ग

ि \हाम्रो कृ िक

सिह

\कृ षि सहकारी\कृ षि फि\

जल उपभोक्ता xxxx द्वारा संचामल कृ षि था पशप

न्त्छी उद्यिजशल ा

षवकास कायक्रि कायक्रिको स्वीकृ इजस्ििेि अनसार सािाग्री खररद एवं मनिााण काया सम्पन्न

भइसके को हंद

ा हाँ एकाईबाि िलाई/हािीलाई अनद

ान वाप प्राप्त हन

े ५० प्रम श रकि

मनयिानस

ारको कन्त्िेन्त्जन्त्े सी र १.५ प्रम श अमग्रि कर कट्टा गरी भक्त

ानीको लामग यो मनवेदन पेश

गरेको छु / छौ ।भक्त

ानीको लामग आवस्यक सम्प

ा कागजा यसै मनवेदन साथ संलग्न छ

।भक्त

।

xxxxx लामग पेश गरेका सम्प

ा मबवरण सा

ो छ | झठ

ा ठहरे कानन

बिोजजि सहँल

ा बझला

मनवेदक नाि:

संस्थाको नाि ठे गानािः ना.प्रा.नं : हस् ाक्षर: सम्पका नं.

संस्थाको छाप:

भक्तु ानीको लामग चाषहने कागजा हरू

१. मनवेदन र सम्झौ ा पर (षवल अनस

ारको ५० प्रम श रकि भक्त

ानी पाँउ भमन खल

ेको मनवेदन)।

२. वडा कायाालयको मसफाररस ( सम्झौ ा अनस

ार षक्रयाकलाप खल्

ने गरर काया सम्पन्न भएको भन्ने

उल्लेख हनु पने छ।

३. VAT लाग्ने सािाग्रीिा VAT षवल/VAT नलाग्नेिा PAN षवल हनु पनेछ ।

४. सावज

मनक अडीि ( मछिेकी १० वा १५ जनाको हस् ाक्षर सम्झौ ा अनस

ार काया सम्पन्न भएको

छ भनी गराउने ) ।

५. मनिााणको सन्त्दभि

ा आयोजना स्थलिा साइनबोड/

सूचना-पािी र सािाग्री खररदिा

(आ.व.२०८०\८१,प्रधानिन्त्री कृ षि आधमु नषककरण पररयोजना,पररयोजना कायाान्त्वयन एकाइ

भक्तपरु बाि ५० प्रम x xxx

ानिा प्राप्त ) षववरण खल्

ने गरर लेजखएको फोिो हन

ु पनेछ ।

६. मनजज फि/

कृ िक सिह

/ कृ षि सहकारी/ कृ षि फि/

जल उपभोक्ता समिम को सम्पण

xxxxx को एक एक प्रम प्रम मलषप अमनवाया पेश गना पने छ ।

७. कृ िक सिह

/ कृ षि सहकारी / जल उपभोक्ता समिम को हकिा सािाग्री लैजाने कृ िकले बझ

ेको

भपााई था बैठकको मनणय

को िाइन्त्यि

को प्रम मलषप अमनवाया हन

ु पने छ ।

८. फिा द ाा गरेको प्यान नम्बर र कर चक्त

ा प्रिाण पर अमनवाया हन

पनेछ |

९. अजिल्लो आमथक

बिा पमन अनद

ान लागेको फि/

सिूह/सहकारीहरुले अजिल्लो आमथक

बिको

मनणया सािान बझेको भपााई अमनवाया राख्नु पनेछ |

नेपाल सरकार

कृ षि था पशपन्त्छी षवकास िन्त्रालय

प्रधानिन्त्री कृ षि आधमु नकीकरण पररयोजना

पररयोजना कायाान्त्वयन एकाई,भक्तपरु

सूयषा वनायक न.पा.-६, xxx xxxx, भक्तपरु

आ.व. २०८०\८१ िा संचामल ५० प्रम x xxx

ानिा संचामल कायक्र

िहरुको

कायक्रि सूचना पािी

कायक्रिको नाि	१. कृ षि था पशपु न्त्छी उद्यिजशल ा षवकास कायक्रा ि
अनदु ान प्रदान गने मनकायको नाि	प्रधानिन्त्री कृ षि आधमु नषककरण पररयोजना, पररयोजना कायान्त्वयन इकाई, भक्तपरु
अनदु ानग्राही सिहु \संस्था :
संस्थाको ठे गाना :
आमधकाररक व्यजक्त :
सम्पका नं :
कु ल लाग रु. :
अनदु ान रकि रु.:
स्व-लगानी रु. :
सम्पादद िख्ु य षक्रयाकलापहरु :	१. २. ३.
सम्झौ ा मिम :
कायक्रि सम्पन्न मिम :

अनसूजच-६

(पररच्छेद ३ दफा १४ (४) संग सम्बजन्त्ध )

काया सम्पन्त्न प्रम वदने को ढाचा

श्रीिान् प्रिूख ज्यू

पररयोजना कायाान्त्वयन एकाइ. ।

षविय: काया सम्पनन प्रम वेदन पेश गररएको सम्बन्त्धिा।

प्रस्

षवियिा यस काया

यसंग मिम ................................िा भएको सम्झौ ा बिोजि कृ षि

था पशप

न्त्छी उद्यिजशल ा षवकास कायक्र

ि संचालनका लामग ि/हािी

..............................................ले स्वीकृ प्रस् ाव बिोजजिका देहाय अनसारका षक्रयाकलापहरु सम्पन्त्न

गररसके काले सम्पादद काया षववरण खुल्ने देहाय बिोजजिको काया सम्पन्त्न प्रम वेदन आवश्यक कारवाहीका लामग पेश गरेको छु /छौ।

काया सम्पन्त्न प्रम वदने को ढाँचा

• संचामल प्रस् ाव/कायाालयको नाि:

• कायक्र

ि शरु

गररएको मिम :

• कायक्रा

• कायक्रा

• कायक्र

ि सम्पन्त्न गररएको मिम :

ि संचालन गरीएको स्थान:

ि संचालन गरेको लाभग्राही/उद्यिीको नाि, थर र सम्पका नं.:

• संचामल कायक्र

• संचामल कायक्रा

िको कु ल लाग रु.:

ििा काया सम्पन्त्न पश्चा ् कु ल अनद

ान प्रवाह भएको रकि रु.:

• लाभग्राही/उद्यिी स्वएंले व्यहोरेको रकि रु.:

• कायक्रि संचालनका क्रि सम्पादद प्रिूख षक्रयाकलाप सम्बन्त्धी षववरण:

सम्पादद षक्रयाकलाप लजक्ष संख्या किया सम्पन्त्न प्रगम कु ल खचा रकि रु. प्रिूख उपलब्धीहरु

• संचामल कायक्रािा सिग्रिा प्राप् प्रिूख उपलब्धीहरु (व्यवसाय षवकास, लाभग्राही संख्या, रोजगारी सजना

भएको संख्या, कारोबारिा भएको वृषि, आदी सम्बन्त्धी षववरण उल्लेख गने):

• अन्त्य षववरण था सल्लाह सझाव:

यस कायाालयसंग भएको मिम .......................को सम्झौ ा बिोजजि िामथ उल्लेजख षक्रयाकलापहरु सम्पन्त्न भए/गरेको ठीक साचो हो भनी स्विःिोिणा गदाछु ।

मनवेदक नाि,थर: ठे गाना: सम्पका नं.:

अनसूजच-७

(पररच्छेद ३ दफा १४ (४) संग सम्बजन्त्ध )

सम्बजन्त्ध स्थानीय ह कृ षि था पशप

श्रीिान् प्रिूख ज्यू

पररयोजना कायाान्त्वयन एकाइ. ।

न्त्छी शाखाको मसफाररस पर (निूना)

मिम :.................

षविय: मसफाररस सम्बन्त्धिा।

प्रस्

षवियिा त्यस कायाालयबाि कृ षि था पशप

न्त्छी उद्यिजशल ा षवकास कायक्र

ि संचालनका

लामग मिम ..........................ग े भएको सम्झौ ा बिोजजि....................................स्थायी ठे गाना

भएका.......................छोरा श्री..................................नागररक ा प्र.प.नं.......................ले ँहाबाि

भएको सम्झौ ा बिोजजि कायह साथ अनरु ोध छ।

काया सम्पन्त्न षववरण

रु सम्पन्त्न गरेकाले xxxxxxx

xx xxx

ान रकि भक्त

ानीका लामग मसफाररस

क्र.सं. सम्पादद षक्रयाकलापको षववरण सम्पादद पररिाण कु ल खचा रकि प्रिूख उपलजब्धहरु

.......................

सम्बजन्त्ध स्थानीय ह कृ षि/पशप

न्त्छी शाखा

सावज

मिम : २०८१ \.........\.........

मनकीकरण प्रम बेदन

मिम २०८०\......\...... ग ेिा भएको सम्झौ ा बिोजजि प्रधानिन्त्री कृ षि आधमु नषककरण पररयोजना, पररयोजना

कायाान्त्वयन एकाई, भक्तपर

अन्त् ग

काठिाडौँ\लमल परु \भक्तपर

जजल्लािा संचामल रकारी\आलु जोन

अन्त् ग

को ...................................................................... कृ िक सिह

\कृ षि सहकारी\कृ षि फि\जल

उपभोक्ता xxxx द्वारा संचामल मनम्नानस

ारका कायक्रिहरुको सम्झौ ािा ोषकए बिोजजि मनम्नानस

ारका

षक्रयाकलापहरु खररद\मनिााण गरर काया सम्पन्न गरेको देजखन्त्छ।

सम्पन्न गरेको कािको षववरण :

कायक्रिको नाि: कृ षि था पशपन्त्छी उद्यिजशल ा षवकास कायक्रि

क्र.स.	सािाग्रीको मबवरण	पररिाण
१.
२.
३.
४.
५.

सावजमनकीकरण कायक्रििा उपजस्थ हरुको षववरण

क्र.स	नाि	ठे गाना	सम्पका नं	हस् ाक्षर
१.
२.
३.
४.
५.
६.
७.
८.
९.
१०.
११.
१२.
१३.
१४.
१५.

मलजख ि भरपाई दादै पररयोजना कायाान्त्वयन इकाई, भक्तपरु को आ. ब. २०८०/८१ को जस्वकृ कायक्र

ि अनस

ार कृ षि था पशप

न्त्छी उद्यिजशल ा षवकास कायक्रि

कायक्रि अन्त् ग

५० प्रम x xxx

ानिा षव रण गररएको पजशलिा उल्लेजख सािाग्रीहरु पजशलको पररणाि अनस

मिम : २०८१\.............\...........

ारको वजु झमलइ यो भरपाई गररददयौं ।

क्र.स.	सािाग्री बझ्ु ने संस्थाको मबवरण			बजु झमलएको सािाग्रीको मबवरण		सािाग्री बजु झमलनेको नाि,दस् ख र संस्थाको छाप	सािाग्री बझु ाउनेको नाि,दस् ख र संस्थाको छाप
	कृ षि फि/ा कृ िक सिूह/सहकारी/वन/जल उपभोक्ता समिम	ठे गाना	संम्पका नं	सािाग्री	पररिाण

7

मलजख ि भरपाई दादै पररयोजना कायाान्त्वयन इकाई, भक्तपरु को आ. ब. २०८०/८१ को जस्वकृ कायक्र

ि अनस

ार कृ षि था पशप

न्त्छी उद्यिजशल ा षवकास कायक्रि

कायक्रि अन्त् ग

५० प्रम x xxx

ानिा षव रण गररएको पजशलिा उल्लेजख सािाग्रीहरु ि /हािी. कृ षि

फि/ा कृ िक सिूह/सहकारी/वन/जल उपभोक्ता समिम का सदस्यहरुले पजशलको पररणाि अनसारको वजु झमलइ यो भरपाई गररददयौं ।

क्र.स.	सािाग्री बझ्ु ने सदस्यहरुको मबवरण			बजु झमलएको सािाग्रीको मबवरण		सािाग्री बजु झमलनेको दस् ख
	सािान बजु झमलनको नाि	ठे गाना	संम्पका नं	सािाग्री	पररिाण

रोहबर(संस्थाको आमधकाररक व्यजक्त ) : संस्थाको छाप

मिम : २०८१\.........\.........\.......xxx xxx ।

8