ट्रान्सफ्युजन थेरापीको ला�ग सहम�त फारम /Consent Form for Transfusion Therapy/輸血療法に関する同意書

ट्रान्सफ्युजन थेरापीको ला�ग सहम�त फारम /Consent Form for Transfusion Therapy/輸血療法に関する同意書

यfद तपाइँ ट्रान्सफ्युजन थेरापी प्राप्त गनर् सहमत हुनुहुन्छ भने, कृ पया तल आफ्नो हस्ता�र गनर्हु ोस।्

/If you agree to receive transfusion therapy, please place your signature below.

/輸血療法に同意される場合には、以下の欄にご署名下さい

मलाई "ट्रान्सफ्युजन थेरापीको व्याख्या" फारम देखाउँदै डाक्टरले ट्रान्सफ्यजु न थेरापी र जोfखमहरू राम्ररk व्याख्या गरेका छन ् भन्ने म स्वीकार गदर्छु र मैले येस्बारे बुझेको छु । मैले तल वणर्न ग�रए अनसार "संभाfवत रक्त�पे णको प्रकार र मात्रा" को सामग्री पfन पिु ष्ट गरेको छु । यो बुझाइको आधारमा, म रक्त�ेपण थेरापी गनर् अfधकार fदन्छु । (मैले बुझेको छु fक म रक्त�ेपण गनर् सहमत भए पfन, त्यो सहमfत fफतार् fलन सक्छु ।) यfद मेरो ज्यान खतरामा पनˇ अथवा रगत ट्रान्सफ्यजु न उपचारको लाfग धेरै महत्वपणू र् भयो जस्तो अवस्ता पय� भने म प्रभारk डाक्टरलाई रक्त�ेपण थेरापी fनलम्बन गनर् वा fनम्न "संभाfवत रक्त�ेपणको प्रकार र मात्रा" को खण्डमा देखाइएको ट्रान्सफ्यजू न थेरापीको प्रकार फेनर् पfन अfधकार fदन्छु । /I acknowledge that the doctor has thoroughly explained transfusion therapy and the risks, showing me the “Explanation of Transfusion Therapy” form, and I have understood them. I have also confirmed the content of “the types and volume of prospected blood transfusion” as described below. On the basis of this understanding, I authorize the administration of transfusion therapy. (I understand that even if I consent to transfusion, I am free to withdraw my authorization at any time.) I also authorize the doctor in charge to suspend transfusion therapy or to change the type of transfusion therapy indicated in the section on the following “the types and volume of prospected blood transfusion,” in case I am in a life-threatening emergency or it is determined that a blood transfusion is critical for treatment. /私は、輸血療法とその危険性について「輸血療法に関する説明書」を用い十分な説明を受け、理解しました。下記の「予定される輸血の種類と量について」に記入された内容についても確認しました。そのうえで、輸血療法を受けることに同意します。（同意された場合でも、いつでも撤回することができます。） また、担当医の判断で輸血療法を中止する場合があること、及び、生命を脅かす緊急事態の場合や治療経過中に 輸血が必要と認めた場合に、担当医の判断によって下記の「予定される輸血の種類と量について」に記入された内容とは異なる輸血療法を行うことがあることにも同意いたします。
■ संभाfवत रक्त�ेपणको प्रकार र मात्रा /The types and volume of prospected blood transfusion /予定される輸血の種類と量について
①प्रकारहरू/Types/輸血の種類
□अटोलोगस रगत/Autologous blood/自己血 □रातो कोfशका उत्पादनहरू/Red cell products/赤血球製剤 □प्लेटलेट उत्पादनहरू/Platelet products/血小板製剤 □ताजा जमेको प्लाज्मा/Fresh frozen plasma/新鮮凍結血漿 □अन्य(हरू)/Others/その他（ ）
②मात्रा/Volume/輸血量：     （fमfल/ml	）
सहमfतको fमfत /Date of Consent/同意日：	वष/र् Year/年 मfहना/Month/月 fदन/Day/日
fबरामीको नाम /Patient Name /患者氏名：	（कृ पया छाप्नुहोस /Pleaseprint/アルファベット・ブロック体）
fबरामीको हस्ता�र /Patient Signature/患者署名：
ठेगाना /Address/住所：

यfद तपा�ले रक्त�ेपण थेरापी प्राप्त गनर् अस्वीकार गनर्भ

यो भने, कृ पया fनम्न खण्ड पढेर र राम्ररk बुझेपfछ fनम्न खण्ड भनर्ह

ोस।

/If you refuse to receive transfusion therapy, please fill out the following section after reading the following passage and understanding it thoroughly.

/輸血療法を拒否される場合には、次の文章を読み理解したうえで、以下の欄にご署名下さい。

/मैले ट्रान्सफ्युजन थेरापीको लाfग मेरो आवश्यकताको बारेमा स्पष्टkकरण प्राप्त गरेको छु । म अनुरोध गदर्छु fक मेरो डाक्टरले मलाई कु नै रगत वा रगत उत्पादनहरू प्रशाfसत नगनुहर् ोस।् संलग्न कागजमा वणर्न ग�रए अनुसार, मैले "धाfमर्क स्वतन्त्रता, इत्याfदको लाfग रक्त�ेपण अस्वीकारको स्पष्टkकरण" पfन प्राप्त गरेको छु । /I have received an explanation about my need for transfusion therapy. I request that no blood or blood products be administered to me by my doctor. I have also received the “Explanation of the refusal of blood transfusion for religious freedom, etc.” as described in the attached paper. /私は、輸血療法の必要性について説明を受けましたが、輸血療法を受けることを拒否します。別紙のとおり、「宗教的自由等による輸血拒否の説明」を受けました。
सहमfतको fमfत /Date of Consent/署名日：	वष/र् Year/年 मfहना/Month/月 fदन/Day/日
fबरामीको नाम /Patient Name /患者氏名：	（कृ पया छाप्नुहोस /Pleaseprint/アルファベット・ブロック体）
fबरामीको हस्ता�र /Patient Signature/患者署名：
ठेगाना /Address/住所：
प्रfतfनfधको नाम /Representative Name/代理人等氏名：	（कृ पया छाप्नुहोस /Pleaseprint/アルファベット・ブロック体）
प्रfतfनfधको हस्ता�र /Representative Signature /代理人等署名：	（fबरामीसँगको सम्बन्ध/Relationship to the patient/続柄）
ठेगाना /Address/住所：

मैले माfथ हस्ता�र गनˇ व्यिक्तलाई ट्रान्सफ्युजन थेरापीको प्रकृ fत व्याख्या गरेको छु ।

/I have explained the nature of transfusion therapy to the person who signed the above.

/上記署名者に対して輸血療法について説明しました。

व्याख्याको fमfत /Date of Explanation/署名日： वष/र् Year/年 मfहना/Month/月 fदन/Day/日

              fवभाग/Department/科

सम्बिन्धत डाक्टर/Doctor in charge/担当医： छाप /Seal

fबरामी वा प्रfतfनfध यो कागजातमा हस्ता�र गरेर ट्रान्सफ्युजन थेरापी प्राप्त गनर् सहमत / अस्वीकार गदर्छ भनेर पुिष्ट गछु र्।

/I have confirmed that the patient or the representative agrees to receive / refuses to receive transfusion therapy by signing this document.

/上記患者（あるいは代理人等）が本文書において輸血療法に同意もしくは拒否されたことを確認しました。

परामशर् को fमfत /Date of Consultation/署名日： वष/र् Year/年 मfहना/Month/月 fदन/Day/日

              fवभाग/Department/科

सम्बिन्धत डाक्टर/Doctor in charge/担当医： छाप /Seal

* जब fबरामी एक नाबाfलग हो जो कानूनी सम्झौता गनर् सक्दैन, वा fबरामीले चेतना वा रोगको गडबडीको कारणले सहमfत fदन वा हस्ता�र गनर् सक्दैन भने, कृ पया एक अfभभावक, अfभभावक�य अfधकारमा रहेको व्यिक्त,

नाबाfलगको अfभभावक, वा प�रवारको सदस्यले माfथको प्रfतfनfध हस्ता�र गनर्होस ् ।

/When the patient is a minor who is incapable of legal agreement, or the patient is incapable of giving consent or signing because of a disturbance of consciousness or disease, please have a guardian, a person in parental authority, a guardian of a minor, or a family member fill out the section for Representative Signature above.

/患者様本人が同意能力のない未成年の場合、または意識障害・病状等により同意・署名が出来ない場合は、上記の代理人等署名欄に保護者、親権者、もしくは未成年後見人、または親族等の方による署名をお願いいたします。

本資料は、医師や法律の専門家等の監修をうけて作成されておりますが、日本と外国の言葉や制度等の違いにより解釈の違いが生じた際には、日本語を優先とします。

This English translation has been prepared under the supervision of doctors, legal experts or others. When any difference in interpretation arises because of a nuanced difference in related languages or systems, the Japanese original shall be given priority.

यो अनुवाद डाक्टर, कानुनfवद् वा अन्य व्यिक्तहरूको fनरk�णमा तयार ग�रएको हो। सम्बिन्धत भाषा वा प्रणालkहरूमा सāम fभन्नताका कारण व्याख्यामा कु नै fभन्नता उत्पन्न हुँदा, जापानी मूललाई प्राथfमकता fदइनेछ।