Uw gegevens Achternaam: Voornamen: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: Vanaf welke datum woont u samen? Straat: Huisnummer: Woonplaats: ▪ U verklaart dat u met uw relatiepartner samenwoont op het adres dat hierboven staat. ▪ Uw relatiepartner bevestigt dat u zijn of haar relatiepartner bent en met u samenwoont. ▪ U verklaart dat als u en uw relatiepartner niet meer samenwonen, u dat binnen een maand schriftelijk aan uw werkgever laat weten. ▪ Verandert er iets in de gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld? Xxx geeft u dat door aan uw werkgever. Datum: Datum:
Wat doen wij met uw gegevens? Als u deze verzekering bij ons afsluit, geeft u ons toestemming om uw gegevens te verwerken, te melden en te gebruiken. Wij gebruiken uw gegevens voor het volgende: - Om u deze verzekering te kunnen geven en om de verzekering te kunnen uitvoeren. - Om uw claims te kunnen behandelen. - Om fraude te voorkomen en te bestrijden. - Om een beoordeling te maken aan de hand van de conflicten die u meldt. - Voor marketing. Bijvoorbeeld voor een klanttevredenheidsonderzoek. Of om u informatie te geven over een nieuw product of een nieuwe dienst. - Om te voldoen aan de wet. Wij kunnen uw gegevens melden bij het Centraal Informatie Systeem (CIS) in Den Haag. Ook mogen wij uw gegevens daar opvragen. Kijk voor meer informatie op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier leest u hoe de stichting met persoonlijke gegevens omgaat, hoe u ze kunt bekijken en wat u kunt doen als de gegevens niet kloppen. Wij verwerken uw gegevens volgens de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Wilt u meer weten? Belt u dan met het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars. Daar kunt u de hele tekst opvragen. Het telefoonnummer is 070 – 333 85 00.
Privacy en gegevensbescherming 13.1 Feiken verzoekt bij de aanvraag van een dienst of product om persoonsgegevens. Deze gegevens worden gebruikt voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van de overeenkomst, risicobeheer en voor marketingdoeleinden. Als de klant geen prijs stelt op informatie over producten en diensten, kan dit kenbaar gemaakt worden aan Feiken telefonisch (033-4621162) of via internet (xxx.xxxxxxxx.xx).
Aanmelding en intake De aanmeldprocedure is in mijn praktijk als volgt geregeld (zoals: wie ontvangt de telefonische aanmelding, wie doet de intake, hoe verloopt de communicatie met de patiënt):
Overige afspraken Heeft u aanvullende afspraken gemaakt met uw zorgverlener die niet in deze modelzorgovereenkomst aan de orde zijn gekomen? Of wilt u toch aanvullende afspraken maken over onderwerpen die wel in de modelzorgovereenkomst behandeld zijn, zoals een werkrooster met begin- en eindtijd? En wilt u deze nadrukkelijk laten vastleggen? Vul die afspraken dan hier in. Let er op dat deze afspraken niet in strijd zijn met bepalingen die al in deze modelzorgovereenkomst vastgelegd zijn. In dat geval heeft de zorgovereenkomst voorrang. Ook mogen de aanvullende afspraken niet in strijd zijn met aan het trekkingsrecht verbonden wet- en regelgeving. De SVB en andere ketenpartijen zijn in dat geval niet verplicht mee te werken aan de uitvoering van de afspraken. Dit geldt ook als de aanvullende afspraken niet uitvoerbaar zijn. zorgkantoor. De SVB kan en mag uw zorgplan niet doorsturen naar de gemeente of uw zorgkantoor.
Contactgegevens Voor algemene vragen over het product, vragen over facturen, klantencontracten of laadkaarten, en in geval van technische storingen kan de klant de contactmogelijkheden gebruiken die op de laadservicewebsite vermeld staan.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens? Om u producten en diensten te leveren. • Om producten en diensten te verbeteren. • Om risico’s in te schatten. • Om onderzoek te doen naar uw kenmerken en voorkeuren. - Zoals wetenschappelijk onderzoek of marktonderzoek. - Bijvoorbeeld op u op het juiste moment een persoonlijk aanbod te kunnen doen. • Om te zorgen dat de financiële sector veilig en betrouwbaar blijft. • Om fraude tegen te gaan. - Ook gegevens over u die wij op internet vinden. • Om ons aan de wet te houden. • Om bij te houden hoe en wanneer wij contact met u hebben. Bijvoorbeeld: - Om de communicatie te verbeteren. - Om de medewerkers te coachen en te trainen. - Om te achterhalen wat wij met u afgesproken hebben.
WAT DOEN WIJ MET UW PERSOONSGEGEVENS? 12.1 Als u een verzekering wilt aanvragen of wijzigen, vragen wij om uw persoonsgegevens en eventuele andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij om met u een verzekeringscontract te kunnen sluiten en om dat contract te kunnen onderhouden. We gebruiken de gegevens ook om fraude te bestrijden en om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten. Deze laatstgenoemde activiteiten vinden in principe plaats via uw reis- of verzekeringsadviseur. Op de verwerking van de persoons- gegevens is de gedragscode ‘Verwerking Persoonsge- gevens Financiële Instellingen’ van toepassing. Hierin staan de rechten en plichten van partijen bij de verwerking van gegevens genoemd. De volledige tekst kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, telefoon (000) 000 00 00. 12.2 Wij kunnen uw gegevens raadplegen en melden bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist. Dit kunnen we doen omdat wij risico’s willen beheersen en fraude tegen willen gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx).
Mee te delen gegevens In de loop van de overeenkomst heeft de verzekeringnemer de verplichting, om onder de voorwaarden van artikel 2 de nieuwe omstandigheden of de wijzigingen van de omstandigheden aan te geven die van aard zijn om een aanmerkelijke en blijvende verzwaring van het risico dat het verzekerde voorval zich voordoet, te bewerkstelligen.
Aan wie geeft u uw gegevens? Aan de Achmea Groep (= Achmea of wij).