Psychische gegevens. Meningen betreffende de persoonlijkheid of het karakter.
Collegapsychologen en -psychotherapeuten Verpleegkundig specialisten ggz-instellingen
Collegapsychologen en -psychotherapeuten ggz-instellingen Ik werk in mijn professioneel netwerk het meest, frequent, samen met (naam/namen en indien van toepassing BIG-registratie(s)):
Belangrijke gegevens doorsturen U moet alle brieven en andere documenten die u ontvangt en die met de schade te maken hebben onbeantwoord naar ons doorsturen. Medewerking verlenen
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens? Om u producten en diensten te leveren. • Om producten en diensten te verbeteren. • Om risico’s in te schatten. • Om onderzoek te doen naar uw kenmerken en voorkeuren. - Zoals wetenschappelijk onderzoek of marktonderzoek. - Bijvoorbeeld op u op het juiste moment een persoonlijk aanbod te kunnen doen. • Om te zorgen dat de financiële sector veilig en betrouwbaar blijft. • Om fraude tegen te gaan. - Ook gegevens over u die wij op internet vinden. • Om ons aan de wet te houden. • Om bij te houden hoe en wanneer wij contact met u hebben. Bijvoorbeeld: - Om de communicatie te verbeteren. - Om de medewerkers te coachen en te trainen. - Om te achterhalen wat wij met u afgesproken hebben.
Medische noodzaak U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, dan wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
Aan wie geeft u uw gegevens? Aan de Achmea Groep (= Achmea of wij).
Plastische chirurgie U heeft recht op chirurgische ingrepen van plastisch-chirurgische aard door een medisch specialist in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum (ZBC), als deze ingrepen leiden tot een correctie van: a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting (hieronder valt ook de epilatie van de baard bij trans vrouwen); c. de volgende aangeboren misvormingen: – lip-, kaak- en gehemeltespleten; – misvormingen van het benig aangezicht; – goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel; – geboortevlekken of – misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; d. verlamde of verslapte bovenoogleden, indien de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft (dit betekent dat de onderrand van het bovenooglid of de overhangende huidplooi 1 mm of lager boven het centrum van de pupil hangt) of het gevolg is van een aangeboren afwijking of bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; e. de buikwand (het abdominoplastiek), in de volgende gevallen: – verminkingen die in ernst te vergelijken zijn met een derdegraadsverbranding; – onbehandelbare smetten in huidplooien; – een zeer ernstige beperking van de bewegingsvrijheid (als uw buikschort minimaal een kwart van uw bovenbenen bedekt); f. primaire geslachtskenmerken bij vastgestelde genderincongruentie (inclusief epilatie van de schaamstreek als onderdeel van de vaginoplastiek en penisconstructie); g. agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij trans vrouwen (ook aangeduid als man-vrouw transgender personen). Als het verblijf medisch noodzakelijk is, dan heeft u recht op deze zorg op basis van artikel B.28. 1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist. Bij plastische chirurgie voor transgender personen, is een verwijzing nodig van een medisch specialist uit het multidisciplinaire genderteam. Het multidisciplinaire genderteam is gespecialiseerd op het gebied van geprotocolleerde behandeling van genderincongruentie en werkt structureel met elkaar samen. Binnen dit team moet een ter zake deskundige de regie voeren gedurende het hele behandeltraject. 2. Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Wij vergoeden plastische chirurgie alleen als de onderzoeken en behandelingen worden uitgevoerd volgens de op dat moment geldende ‘VAV werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch chirurgische aard’. 1. Er zijn chirurgische ingrepen van plastisch-chirurgische aard die niet onder uw verzekering vallen. U heeft geen recht op de volgende ingrepen: a. het operatief plaatsen of operatief vervangen van borstprothesen, tenzij de operatie wordt uitgevoerd bij status na een (gedeeltelijke) borstamputatie of bij agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen; b. het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak; c. liposuctie van de buik; d. behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, tenzij de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft (dit betekent dat de onderrand van het bovenooglid of de overhangende huidplooi 1 mm of lager boven het centrum van de pupil hangt) of het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening. 2. U heeft geen recht op behandelingen in een privékliniek. Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorgverlener die wij wél gecontracteerd hebben. Of dit zo is en hoe hoog de vergoeding dan is, is afhankelijk van de basisverzekering die u heeft. Meer hierover leest u in artikel A.4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener, zorginstelling of leverancier kunt u gaan? Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op.
Persoonlijke gegevens Naam.................................................................................................................................................................................
Technische en beroepsbekwaamheid Selectiecriteria zoals vermeld in de aanbestedingsstukken
Uw gegevens Achternaam: Voornamen: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: Vanaf welke datum woont u samen? Straat: Huisnummer: Woonplaats: ▪ U verklaart dat u met uw relatiepartner samenwoont op het adres dat hierboven staat. ▪ Uw relatiepartner bevestigt dat u zijn of haar relatiepartner bent en met u samenwoont. ▪ U verklaart dat als u en uw relatiepartner niet meer samenwonen, u dat binnen een maand schriftelijk aan uw werkgever laat weten. ▪ Verandert er iets in de gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld? Xxx geeft u dat door aan uw werkgever. Datum: Datum:
