Taken van de sociale dienst van het ziekenhuis. De sociale dienst van het ziekenhuis heeft een rol in de ontslagplanning van patiënten met een complexe medische en sociale zorgsituatie. De sociale dienst kan o.a. worden ingeschakeld op basis van de verpleegkundige anamnese, naar aanleiding van een multidisciplinair teamoverleg, op vraag van de patiënt zelf, de ziekenhuisarts, extramurale zorgverleners of de sociale dienst zelf indien het om reeds gekende patiënten gaat. Bij opname vanuit een bestaande complexe zorgsituatie of vermoeden van wijziging van de zorgsituatie na de ziekenhuisopname wordt de huisarts bij voorkeur binnen de 48 uur gecontacteerd door de sociale dienst van het ziekenhuis. Dit geldt zeker bij patiënten met een complexe zorgsituatie met o.a. een risico op functioneel verval, een beperkt sociaal netwerk, een zorgplan, regelmatige ziekenhuisopnames,… Bij deze patiënten start de sociale dienst van het ziekenhuis vanaf opname het ontslagmanagement op. De sociale dienst tracht samen met het multidisciplinaire team van de eerste en tweede lijn de (gewijzigde) complexiteit van de (thuis)zorgsituatie in te schatten. De verschillende partijen houden elkaar op de hoogte van gebeurtenissen die van belang zijn voor de opvolging of uitwerking van het zorgplan bij ontslag. De sociale dienst informeert en overlegt met de huisarts of de thuiszorgcoördinator omtrent het verloop van het ontslagmanagement of de noodzakelijke aanpassingen in de thuiszorgsituatie. In de medische ontslagbrief van de patiënt is een luik ‘sociale dienst’ voorzien. Indien multidisciplinair overleg noodzakelijk is, zal de sociale dienst van het ziekenhuis: de patiënt of familie en de huisarts informeren over het organiseren van een multidisciplinair overleg bij ontslag; de patiënt of familie optimaal voorbereiden op het multidisciplinair overleg; de overlegcoördinator thuisgezondheidszorg die instaat voor deze zorgcoördinatie tijdig contacteren.
