Uw gegevens Achternaam: Voornamen: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: Vanaf welke datum woont u samen? Straat: Huisnummer: Woonplaats: ▪ U verklaart dat u met uw relatiepartner samenwoont op het adres dat hierboven staat. ▪ Uw relatiepartner bevestigt dat u zijn of haar relatiepartner bent en met u samenwoont. ▪ U verklaart dat als u en uw relatiepartner niet meer samenwonen, u dat binnen een maand schriftelijk aan uw werkgever laat weten. ▪ Verandert er iets in de gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld? Xxx geeft u dat door aan uw werkgever. Datum: Datum:
Belangrijke gegevens doorsturen U moet alle brieven en andere documenten die u ontvangt en die met de schade te maken hebben onbeantwoord naar ons doorsturen. Medewerking verlenen
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens? Om u producten en diensten te leveren. • Om producten en diensten te verbeteren. • Om risico’s in te schatten. • Om onderzoek te doen naar uw kenmerken en voorkeuren. - Zoals wetenschappelijk onderzoek of marktonderzoek. - Bijvoorbeeld op u op het juiste moment een persoonlijk aanbod te kunnen doen. • Om te zorgen dat de financiële sector veilig en betrouwbaar blijft. • Om fraude tegen te gaan. - Ook gegevens over u die wij op internet vinden. • Om ons aan de wet te houden. • Om bij te houden hoe en wanneer wij contact met u hebben. Bijvoorbeeld: - Om de communicatie te verbeteren. - Om de medewerkers te coachen en te trainen. - Om te achterhalen wat wij met u afgesproken hebben.
Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - kaakchirurgie U heeft recht op chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het bijbehorende röntgenonderzoek. Dit eventueel in combinatie met een verblijf in een ziekenhuis. U heeft recht op verpleging en/of verblijf als deze zorg nodig is in verband met kaakchirurgie. Zie hiervoor artikel B.28.
Gegevens opdrachtgever 1. Opdrachtgever is gehouden om alle Bescheiden die Opdrachtnemer naar zijn oordeel nodig heeft voor het correct uitvoeren van de verleende Opdracht in de gewenste vorm, op de gewenste wijze en tijdig ter beschikking van Opdrachtnemer te stellen. Opdrachtnemer bepaalt wat moet worden verstaan onder tijdig, de gewenste vorm en de gewenste wijze.
2. Opdrachtgever staat in voor de juistheid, de volledigheid en de betrouwbaarheid van de door hem verstrekte Bescheiden, ook als deze van derden afkomstig zijn, voor zover uit de aard van de Opdracht niet anders voortvloeit.
3. Opdrachtgever vrijwaart Opdrachtnemer voor schade die het gevolg is van onjuiste of onvolledige Bescheiden.
4. Voor rekening en risico van Opdrachtgever zijn de door Opdrachtnemer gemaakte extra kosten en extra uren, alsmede de overige schade voor Opdrachtnemer, vanwege het niet, niet tijdig of niet behoorlijk verschaffen door de Opdrachtgever van voor de uitvoering van de Werkzaamheden noodzakelijke Bescheiden.
5. In geval van elektronische verzending van informatie - waaronder begrepen (maar niet beperkt tot) belastingaangiften, jaarrekeningen, rapportages – van (en in opdracht van) Opdrachtgever door Opdrachtnemer aan derden, wordt Opdrachtgever aangemerkt als de partij die de betreffende informatie ondertekent en verzendt.
6. Opdrachtnemer heeft het recht om de uitvoering van de Opdracht op te schorten tot het moment dat Opdrachtgever aan de in het eerste lid genoemde verplichtingen heeft voldaan.
7. Op eerste schriftelijk verzoek van Opdrachtgever zal Opdrachtnemer de originele, door Opdrachtgever verstrekte, Bescheiden aan Opdrachtgever retourneren.
Moet u betalen voor de zorgverlening? U moet ons voor de zorgverlening betalen als deze niet op grond van de Wet langdurige zorg of de Zorgverzekeringswet (rechtstreeks) door het zorgkantoor of de zorgverzekeraar aan ons wordt betaald. Daarnaast kan het zijn dat u verplicht bent een wettelijke eigen bijdrage te betalen aan het CAK. Het CAK bepaalt hoe hoog die eigen bijdrage is. Ook kan het zijn dat de zorg onder het eigen risico van de Zorgverzekeringswet valt.
Gegevensbewaring AXA Belgium bewaart de persoonsgegevens die verzameld worden met betrekking tot de verzekeringsovereenkomst tijdens de hele duur van de contractuele relatie of van het beheer van de schadedossiers, met bijwerking ervan telkens de omstandigheden dit vereisen, dit verlengd met de wettelijke bewaartermijn of met de verjaringstermijn om het hoofd te kunnen bieden aan een vordering of eventueel verhaal, ingesteld na het einde van de contractuele relatie of na de afsluiting van het schadedossier. AXA Belgium bewaart de persoonsgegevens met betrekking tot geweigerde offertes of offertes waaraan AXA Belgium geen gevolg heeft gegeven tot vijf jaar na de uitgifte van de offerte of de weigering om een contract af te sluiten.
Wie kunnen bij een medische handeling aanwezig zijn? Als wij een medische handeling uitvoeren zorgen wij ervoor dat dit buiten het zicht en gehoor van anderen gebeurt. Anderen zijn niet: • de zorgverlener die de handeling verricht en degenen van wie de medewerking bij de uitvoering van de handeling noodzakelijk is; • uw vertegenwoordiger, tenzij de zorgverlener vindt dat de aanwezigheid van de vertegenwoordiger niet past bij goede zorgverlening. Wanneer wij van plan zijn om bij een medische handeling of een gesprek een stagiaire aanwezig te laten zijn, dan vragen wij u daarvoor voorafgaand toestemming.
Privacy, gegevensverwerking en beveiliging 5.1 Indien leverancier dit van belang acht voor de uitvoering van de overeenkomst, zal cliënt leverancier desgevraagd onverwijld schriftelijk informeren over de wijze waarop cliënt uitvoering geeft aan zijn verplichtingen op grond van wetgeving op het gebied van de bescherming van persoonsgegevens.
5.2 Cliënt vrijwaart leverancier voor aanspraken van personen van wie persoonsgegevens zijn geregistreerd of worden verwerkt in het kader van een persoonsregistratie die door cliënt wordt gehouden of waarvoor cliënt op grond van de wet anderszins verantwoordelijk is, tenzij cliënt bewijst dat de feiten die aan de aanspraak ten grondslag liggen uitsluitend aan leverancier toegerekend moeten worden.
5.3 De verantwoordelijkheid voor de gegevens die met gebruikmaking van een door leverancier verleende dienst worden verwerkt, ligt uitsluitend bij cliënt. Cliënt staat er jegens leverancier voor in dat de inhoud, het gebruik en/of de verwerking van de gegevens niet onrechtmatig zijn en geen inbreuk maken op enig recht van een derde. Cliënt vrijwaart leverancier tegen elke rechtsvordering van derden, uit welke hoofde dan ook, in verband met deze gegevens of de uitvoering van de overeenkomst.
5.4 Indien leverancier op grond van de overeenkomst gehouden is tot het voorzien in een vorm van informatiebeveiliging, zal die beveiliging beantwoorden aan de specificaties betreffende beveiliging zoals tussen partijen schriftelijk overeengekomen. Leverancier staat er nimmer voor in dat de informatiebeveiliging onder alle omstandigheden doeltreffend is. Indien een uitdrukkelijk omschreven beveiliging in de overeenkomst ontbreekt, zal de beveiliging voldoen aan een niveau dat, gelet op de stand van de techniek, de gevoeligheid van de gegevens en de aan het treffen van de beveiliging verbonden kosten niet onredelijk is.
5.5 Indien bij de uitvoering van de overeenkomst of anderszins gebruik wordt gemaakt van computer-, data- of telecommunicatiefaciliteiten is leverancier gerechtigd cliënt toegangs- of identificatiecodes toe te wijzen. Leverancier is gerechtigd toegewezen toegangs- of identificatiecodes te wijzigen. Cliënt behandelt de toegangs- en identificatiecodes vertrouwelijk en met zorg en maakt deze slechts aan geautoriseerde personeelsleden kenbaar. Leverancier is nimmer aansprakelijk voor schade of kosten die het gevolg zijn van gebruik of misbruik dat van toegangs- of identificatiecodes wordt gemaakt, tenzij het misbruik mogelijk is geweest als rechtstreeks gevolg van een handelen of nalaten van leverancier.
Verstrekken van gegevens De opdrachtgever is gehouden al datgene te doen, wat redelijkerwijs nodig of wenselijk is om een tijdige en juiste levering door de opdrachtnemer mogelijk te maken, zulks in het bijzonder door het tijdig (laten) aanleveren van volledige, deugdelijke en duidelijke gegevens of materialen.
