Common use of Wederzijdse administratieve verplichtingen Clause in Contracts

Wederzijdse administratieve verplichtingen. 3.6.1. De verzekerde heeft aanspraak op de genoten zorg of overige diensten zoals omschreven in artikel 4. van deze modelovereenkomst, alsmede recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. 3.6.2. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen ter bescherming van het algemeen belang vormen van zorg of overige diensten worden aangewezen die de zorgverzekeraar slechts verstrekt of vergoedt indien tussen hem en de aanbieder van de desbetreffende zorg of dienst een overeenkomst over de te leveren zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs is gesloten, dan wel indien de aanbieder bij hem in dienst is. 3.6.3. De verzekerde dient een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst te betrekken bij een zorgaanbieder, met wie de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs. Een overzicht van de gecontracteerde zorgaanbieders is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. De zorgverzekeraar kan afspraken maken over de hoeveelheid zorg die een zorgaanbieder mag leveren: een volumeafspraak of een omzetplafond (voor bepaalde vormen van zorg). Meer informatie leest de verzekerde op xxx.xxxxxxxx.xx. In de Zorgzoeker vindt de verzekerde met welke zorgaanbieders voor welke zorg de zorgverze- keraar een afspraak heeft gemaakt over de hoeveelheid zorg. Kan de verzekerde door een volumeafspraak of een omzetplafond niet terecht bij een zorgaanbieder? Dan kan de verzekerde contact opnemen met de afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Zorgadvies en bemiddeling zorgt ervoor dat de verzekerde terecht kan bij een andere zorgaanbieder. Uitzonderingen: - Als de verzekerde met spoed moet worden behandeld; - Als de verzekerde al met een behandeling is begonnen; - Als een pasgeboren kind zorg nodig heeft; - Als de verzekerde zwanger is. Indien de verzekerde deze zorg of andere dienst niettemin betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontrac- teerde zorgaanbieder, heeft de verzekerde recht op een gemaximeerde vergoeding van de kosten als de zorgaan- bieder voldoet aan de voorwaarden die in het zorgartikel en de begripsomschrijvingen zijn opgenomen. De kosten van zorg worden vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de zorgaanbieders overeengekomen tarieven. Als er voor de desbetreffende vormen van zorg geen inkooptarieven zijn vastgesteld en er gelden Wmg-tarieven, worden de kosten vergoed tot maximaal 90% van het Wmg-tarief. Het per zorg of dienst geldende bedrag is vermeld in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders Zorgzaam. Deze lijst kan worden geraadpleegd via xxx.xxxxxxxx.xx en wordt op verzoek aan de verzekerde toegezonden en gegevens uit de Lijst kunnen telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. Bij de vaststel- ling van de maximale vergoedingen is geen rekening gehouden met een eigen risico of eigen bijdrage. Deze bedragen worden nog in mindering gebracht op de maximale vergoeding. In afwijking van het voorgaande worden de kosten van: - Huisartsenzorg door een huisarts of zorggroep als omschreven in artikel 4.1.1., 4.1.2. en 4.1.3. volledig vergoed tot ten hoogste de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Onderzoek en diagnostiek (zoals bijvoorbeeld een röntgenfoto of bloedonderzoek) dat de huisarts aanvraagt en dat door een andere niet-gecontracteerde zorgaanbieder wordt uitgevoerd, wordt vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven; - Gespecialiseerde GGZ als omschreven in artikel 4.22. vergoed tot maximaal 75% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven als de verzekerde de zorg betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. De verzekerde kan zijn vordering op de zorgverzekeraar voor Verpleging en verzorging en GGZ niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. 3.6.4. In geval van acute zorg, dan wel dat de verzekerde zorgsoort niet tijdig beschikbaar is, dan wel na vooraf verkregen schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar, is het gestelde in artikel 3.6.3. niet van toepassing. 3.6.5. In het geval er sprake is van acute zorg wordt de toestemming tot het inroepen van niet-gecontracteerde zorg geacht te zijn verkregen en heeft verzekerde recht op volledige vergoeding van kosten tot ten hoogste de in Neder- land geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. De verzekerde dient in dat geval de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk van deze situatie op de hoogte te stellen. 3.6.6. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de gecontracteerde zorg wordt eveneens verstaan, dat de zorg alleen op grote afstand van de woonplaats van de verzekerde kan worden verleend door een gecontracteerde zorgaan- bieder, of dat de zorg in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze wordt geboden. 3.6.7. Bij het vaststellen en uitvoeren van het beleid voor de aanpak van tijdige zorgverlening hanteert de zorgverzeke- raar voor het bepalen van het tijdstip, waarop de zorg aan de verzekerde moet worden verleend, medisch- inhoudelijke factoren en daarnaast algemeen geaccepteerde maatschappelijke normen van aanvaardbaarheid van wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren. 3.6.8. Indien de zorg niet of niet tijdig kan worden geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaan- bieder, kan verzekerde een beroep doen op de afdeling Zorgadvies en bemiddeling van de zorgverzekeraar. 3.6.9. Zorgaanbieders, die buiten Nederland zijn gevestigd, worden gelijkgesteld met Nederlandse zorgaanbieders, indien zij voldoen aan gelijkwaardige wettelijke vereisten. 3.6.10. Er vindt rechtstreekse declaratie en betaling plaats tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar, indien dit is overeengekomen tussen beide partijen. 3.6.11. De kosten van zorg of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is genoten, met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere dienst die in twee achtereenvolgende kalender- jaren is genoten en door de zorgaanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst zijn aangevangen. 3.6.12. Indien en voor zover de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder een hoger bedrag voor de kosten van zorg of een andere dienst betaalt dan waarop de verzekerde recht heeft, wordt verzekerde geacht een volmacht tot incasso aan de zorgverzekeraar te hebben verleend op naam van de zorgverzekeraar van het door de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder teveel betaalde bedrag. 3.6.13. Digitaal aangeleverde nota’s komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien deze door de zorgaanbieder zijn gewaarmerkt en aangeleverd. 3.6.14. De meeste zorgaanbieders sturen de nota’s rechtstreeks naar de zorgverzekeraar. Als de verzekerde een nota heeft ontvangen, kan deze bij de verzekeraar worden ingediend. Alleen originele nota’s komen voor vergoeding in aanmerking. De nota’s moeten door de zorgaanbieder zijn voorzien van de naam, adres, geboortedatum en Burgerservicenummer van de verzekerde, de soort behandeling, de datum van behandeling, het bedrag per behandeling alsmede een bankrekeningnummer van de zorgaanbieder. Voor een juiste en snelle afhandeling van de nota’s dient het daarvoor bestemde declaratieformulier te worden gebruikt. 3.6.15. De verzekerde kan declaraties ook digitaal indienen via xxx.xxxxxxxxxxxx.xx of via de Zorgzaam Zorg app. De verzekerde dient de originele nota tot een jaar na het indienen van de declaratie te bewaren. De zorgverzekeraar kan de nota’s opvragen in verband met controle. Als de verzekerde de nota’s niet kan overleggen, dan kan de zorgverzekeraar de uitgekeerde bedragen van de verzekerde terugvorderen of verrekenen met aan de verzekerde verschuldigde bedragen. 3.6.16. De zorgverzekeraar streeft ernaar de verzekerde kosten binnen 15 werkdagen na ontvangst van de originele nota te vergoeden. 3.6.17. De verzekerde is verplicht iedere wijziging, die invloed heeft op de rechten en plichten uit de verzekeringsovereen- komst, zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen twee maanden na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft voorgedaan, schriftelijk aan de zorgverzekeraar te melden. Wijzigingen zijn onder andere einde verzekeringsplicht, (echt)scheiding, geboorte, adoptie of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hierboven bepaalde draagt de zorgverzekeraar geen enkel risico. Kennisgevingen aan de verzekerde, gericht aan het laatst bekende adres worden geacht de verzekerde te hebben bereikt. Via ‘Mijn Zorgzaam’ kan de verzekerde alle zorgzaken digitaal regelen. 3.6.18. Voor een wettelijke vertegenwoordiger geldt een termijn van 4 maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht om een pasgeboren kind te verzekeren. 3.6.19. De verzekeringsnemer is verplicht bij opzegging van de verzekeringsovereenkomst aan de zorgverzekeraar mee te delen wie de nieuwe zorgverzekeraar is. 3.6.20. Indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt, kan de verzekerde binnen 30 dagen na de dag van het bereiken van de meerderjarige leeftijd kiezen voor een ander vrijwillig eigen risico. Deze verzekerde dient zijn keuze schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar te maken binnen de daartoe gestelde termijn. Indien er geen bericht is ontvangen, wordt een premie berekend, overeenkomend met een polis zonder een vrijwillig eigen risico. 3.6.21. Indien bij een aan de verzekerde overkomen ziekte, ongeval of letsel een derde is betrokken, dient onmiddellijk door of namens de verzekerde aangifte te geschieden bij de zorgverzekeraar. 3.6.22. Indien een derde voor de kosten, voortvloeiende uit een ziekte, ongeval of letsel van de verzekerde aansprakelijk is, is de verzekerde verplicht de zorgverzekeraar kosteloos alle medewerking te verlenen en alle inlichtingen te verstrekken tot verhaal van de geleden schade. 3.6.23. De verzekerde mag geen enkele regeling treffen met een derde zonder voorafgaande toestemming van de verzekeraar. De verzekerde moet zich onthouden van handelingen waardoor de belangen van de verzekeraar worden geschaad. 3.6.24. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene, die voor of namens die derde optreedt enigerlei regelingen treffen - waaronder mede te begrijpen het verlenen van kwijting - waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten kan worden benadeeld. 3.6.25. Bij geheel of gedeeltelijk niet voldoen aan het bepaalde in artikel 3.6.20. tot en met artikel 3.6.24. is de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de schade, die de zorgverzekeraar daardoor lijdt. 3.6.26. De verzekerde is verplicht: a. Bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van een Nederlands rijbewijs, een Nederlands paspoort of een Nederlandse identiteitskaart; b. De behandelend arts of medisch-specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, indien de arts of de medisch adviseur van de zorgverzekeraar daarom vraagt; c. Aan de zorgverzekeraar, zijn medisch adviseur of diegenen, die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie met inachtneming van de privacyregelgeving; d. Binnen een redelijke termijn aan de zorgverzekeraar te melden dat verzekerde is gedetineerd, in verband met de wettelijke bepalingen inzake opschorting van dekking en premieplicht tijdens de duur van de detentie; e. In voorkomende gevallen de originele nota’s, die op zodanige wijze dienen te zijn gespecificeerd, dat daaruit zonder verdere navraag kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. De nota’s dienen binnen 36 maanden na het begin van de behandeling bij de zorgverzekeraar te worden ingediend; f. Bij behandelingen waarvoor in de verzekeringsvoorwaarden een schriftelijke verwijzing is vereist, een verwijs- brief van de behandelend geneeskundige te overleggen, waaruit blijkt, dat de geboden zorg en/of het vervoer medisch noodzakelijk is of is geweest; g. Indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat (voorafgaande) toestemming van de zorgverzekeraar is vereist, ervoor te zorgen dat deze toestemming vooraf is aangevraagd en is goedgekeurd. Bij het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen behoeft de zorgverzekeraar geen kosten te vergoeden. 3.6.27. De zorgverzekeraar is bevoegd om eenzijdig wijzigingen aan te brengen in deze verzekeringsovereenkomst, het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders, de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbie- ders Zorgzaam en andere onderliggende reglementen. 3.6.28. Indien en voorzover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de zorgverzekering is gehouden, wordt de verzekerde geacht een volmacht tot incasso, op naam van de zorgverzekeraar, van het voor de verzekerde aan de zorgaanbieder te veel betaalde te hebben verleend.

Wederzijdse administratieve verplichtingen. 3.6.1. De verzekerde heeft aanspraak op de genoten zorg of overige diensten zoals omschreven in artikel 4. van deze modelovereenkomst, alsmede recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. 3.6.2. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen ter bescherming van het algemeen belang vormen van zorg of overige diensten worden aangewezen die de zorgverzekeraar slechts verstrekt of vergoedt indien tussen hem en de aanbieder van de desbetreffende zorg of dienst een overeenkomst over de te leveren zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs is gesloten, dan wel indien de aanbieder bij hem in dienst is. 3.6.3. De verzekerde dient een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst te betrekken bij een zorgaanbieder, met wie de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs. Een overzicht van de gecontracteerde zorgaanbieders is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. De zorgverzekeraar kan afspraken maken over de hoeveelheid zorg die een zorgaanbieder mag leveren: een volumeafspraak of een omzetplafond (voor bepaalde vormen van zorg). Meer informatie leest de verzekerde op xxx.xxxxxxxx.xx. In de Zorgzoeker vindt de verzekerde met welke zorgaanbieders voor welke zorg de zorgverze- keraar een afspraak heeft gemaakt over de hoeveelheid zorg. Kan de verzekerde door een volumeafspraak of een omzetplafond niet terecht bij een zorgaanbieder? Dan kan de verzekerde contact opnemen met de afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Zorgadvies en bemiddeling zorgt ervoor dat de verzekerde terecht kan bij een andere zorgaanbieder. Uitzonderingen: - Als de verzekerde met spoed moet worden behandeld; - Als de verzekerde al met een behandeling is begonnen; - Als een pasgeboren kind zorg nodig heeft; - Als de verzekerde zwanger is. Indien de verzekerde deze zorg of andere dienst niettemin betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontrac- teerde zorgaanbieder, heeft de verzekerde recht op een gemaximeerde vergoeding van de kosten als de zorgaan- bieder voldoet aan de voorwaarden die in het zorgartikel en de begripsomschrijvingen zijn opgenomen. De kosten van zorg worden vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de zorgaanbieders overeengekomen tarieven. Als er voor de desbetreffende vormen van zorg geen inkooptarieven zijn vastgesteld en er gelden Wmg-tarieven, worden de kosten vergoed tot maximaal 90% van het Wmg-tarief. Het per zorg of dienst geldende bedrag is vermeld in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders Zorgzaam. Deze lijst kan worden geraadpleegd via xxx.xxxxxxxx.xx en wordt op verzoek aan de verzekerde toegezonden en gegevens uit de Lijst kunnen telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. Bij de vaststel- ling van de maximale vergoedingen is geen rekening gehouden met een eigen risico of eigen bijdrage. Deze bedragen worden nog in mindering gebracht op de maximale vergoeding. In afwijking van het voorgaande worden de kosten van: - Huisartsenzorg door een huisarts of zorggroep als omschreven in artikel 4.1.1., 4.1.2. en 4.1.3. volledig vergoed tot ten hoogste de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Onderzoek en diagnostiek (zoals bijvoorbeeld een röntgenfoto of bloedonderzoek) dat de huisarts aanvraagt en dat door een andere niet-gecontracteerde zorgaanbieder wordt uitgevoerd, wordt vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven; - Gespecialiseerde GGZ als omschreven in artikel 4.22. vergoed tot maximaal 75% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven als de verzekerde de zorg betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. De verzekerde kan zijn vordering op de zorgverzekeraar voor Verpleging en verzorging en GGZ niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. 3.6.4. In geval van acute zorg, dan wel dat de verzekerde zorgsoort niet tijdig beschikbaar is, dan wel na vooraf verkregen schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar, is het gestelde in artikel 3.6.3. niet van toepassing. 3.6.5. In het geval er sprake is van acute zorg wordt de toestemming tot het inroepen van niet-gecontracteerde zorg geacht te zijn verkregen en heeft verzekerde recht op volledige vergoeding van kosten tot ten hoogste de in Neder- land geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. De verzekerde dient in dat geval de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk van deze situatie op de hoogte te stellen. 3.6.6. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de gecontracteerde zorg wordt eveneens verstaan, dat de zorg alleen op grote afstand van de woonplaats van de verzekerde kan worden verleend door een gecontracteerde zorgaan- bieder, of dat de zorg in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze wordt geboden. 3.6.7. Bij het vaststellen en uitvoeren van het beleid voor de aanpak van tijdige zorgverlening hanteert de zorgverzeke- raar voor het bepalen van het tijdstip, waarop de zorg aan de verzekerde moet worden verleend, medisch- inhoudelijke factoren en daarnaast algemeen geaccepteerde maatschappelijke normen van aanvaardbaarheid van wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren. 3.6.8. Indien de zorg niet of niet tijdig kan worden geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaan- bieder, kan verzekerde een beroep doen op de afdeling Zorgadvies en bemiddeling van de zorgverzekeraar. 3.6.9. Zorgaanbieders, die buiten Nederland zijn gevestigd, worden gelijkgesteld met Nederlandse zorgaanbieders, indien zij voldoen aan gelijkwaardige wettelijke vereisten. 3.6.10. Er vindt rechtstreekse declaratie en betaling plaats tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar, indien dit is overeengekomen tussen beide partijen. 3.6.11. De kosten van zorg of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is genoten, met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere dienst die in twee achtereenvolgende kalender- jaren is genoten en door de zorgaanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst zijn aangevangen. 3.6.12. Indien en voor zover de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder een hoger bedrag voor de kosten van zorg of een andere dienst betaalt dan waarop de verzekerde recht heeft, wordt verzekerde geacht een volmacht tot incasso aan de zorgverzekeraar te hebben verleend op naam van de zorgverzekeraar van het door de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder teveel betaalde bedrag. 3.6.13. Digitaal aangeleverde nota’s komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien deze door de zorgaanbieder zijn gewaarmerkt en aangeleverd. 3.6.14. De meeste zorgaanbieders sturen de nota’s rechtstreeks naar de zorgverzekeraar. Als de verzekerde een nota heeft ontvangen, kan deze bij de verzekeraar worden ingediend. Alleen originele nota’s komen voor vergoeding in aanmerking. De nota’s moeten door de zorgaanbieder zijn voorzien van de naam, adres, geboortedatum en Burgerservicenummer van de verzekerde, de soort behandeling, de datum van behandeling, het bedrag per behandeling alsmede een bankrekeningnummer van de zorgaanbieder. Voor een juiste en snelle afhandeling van de nota’s dient het daarvoor bestemde declaratieformulier te worden gebruikt. 3.6.15. De verzekerde kan declaraties ook digitaal indienen via xxx.xxxxxxxxxxxx.xx of via de Zorgzaam Zorg appxxx.xxxxxxxxxxxx.xx. De verzekerde dient de originele nota tot een jaar na het indienen van de declaratie te bewaren. De zorgverzekeraar kan de nota’s opvragen in verband met controle. Als de verzekerde de nota’s niet kan overleggen, dan kan de zorgverzekeraar de uitgekeerde bedragen van de verzekerde terugvorderen of verrekenen met aan de verzekerde verschuldigde bedragen. 3.6.16. De zorgverzekeraar streeft ernaar de verzekerde kosten binnen 15 werkdagen na ontvangst van de originele nota te vergoeden. 3.6.17. De verzekerde is verplicht iedere wijziging, die invloed heeft op de rechten en plichten uit de verzekeringsovereen- komst, zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen twee maanden na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft voorgedaan, schriftelijk aan de zorgverzekeraar te melden. Wijzigingen zijn onder andere einde verzekeringsplicht, (echt)scheiding, geboorte, adoptie of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hierboven bepaalde draagt de zorgverzekeraar geen enkel risico. Kennisgevingen aan de verzekerde, gericht aan het laatst bekende adres worden geacht de verzekerde te hebben bereikt. Via ‘Mijn Zorgzaam’ kan de verzekerde alle zorgzaken digitaal regelen. 3.6.18. Voor een wettelijke vertegenwoordiger geldt een termijn van 4 maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht om een pasgeboren kind te verzekeren. 3.6.19. De verzekeringsnemer is verplicht bij opzegging van de verzekeringsovereenkomst aan de zorgverzekeraar mee te delen wie de nieuwe zorgverzekeraar is. 3.6.20. Indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt, kan de verzekerde binnen 30 dagen na de dag van het bereiken van de meerderjarige leeftijd kiezen voor een ander vrijwillig eigen risico. Deze verzekerde dient zijn keuze schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar te maken binnen de daartoe gestelde termijn. Indien er geen bericht is ontvangen, wordt een premie berekend, overeenkomend met een polis zonder een vrijwillig eigen risico. 3.6.21. Indien bij een aan de verzekerde overkomen ziekte, ongeval of letsel een derde is betrokken, dient onmiddellijk door of namens de verzekerde aangifte te geschieden bij de zorgverzekeraar. 3.6.22. Indien een derde voor de kosten, voortvloeiende uit een ziekte, ongeval of letsel van de verzekerde aansprakelijk is, is de verzekerde verplicht de zorgverzekeraar kosteloos alle medewerking te verlenen en alle inlichtingen te verstrekken tot verhaal van de geleden schade. 3.6.23. De verzekerde mag geen enkele regeling treffen met een derde zonder voorafgaande toestemming van de verzekeraar. De verzekerde moet zich onthouden van handelingen waardoor de belangen van de verzekeraar worden geschaad. 3.6.24. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene, die voor of namens die derde optreedt enigerlei regelingen treffen - waaronder mede te begrijpen het verlenen van kwijting - waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten kan worden benadeeld. 3.6.25. Bij geheel of gedeeltelijk niet voldoen aan het bepaalde in artikel 3.6.20. tot en met artikel 3.6.24. is de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de schade, die de zorgverzekeraar daardoor lijdt. 3.6.26. De verzekerde is verplicht: a. Bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van een Nederlands rijbewijs, een Nederlands paspoort of een Nederlandse identiteitskaart; b. De behandelend arts of medisch-specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, indien de arts of de medisch adviseur van de zorgverzekeraar daarom vraagt; c. Aan de zorgverzekeraar, zijn medisch adviseur of diegenen, die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie met inachtneming van de privacyregelgeving; d. Binnen een redelijke termijn aan de zorgverzekeraar te melden dat verzekerde is gedetineerd, in verband met de wettelijke bepalingen inzake opschorting van dekking en premieplicht tijdens de duur van de detentie; e. In voorkomende gevallen de originele nota’s, die op zodanige wijze dienen te zijn gespecificeerd, dat daaruit zonder verdere navraag kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. De nota’s dienen binnen 36 maanden na het begin van de behandeling bij de zorgverzekeraar te worden ingediend; f. Bij behandelingen waarvoor in de verzekeringsvoorwaarden een schriftelijke verwijzing is vereist, een verwijs- brief van de behandelend geneeskundige te overleggen, waaruit blijkt, dat de geboden zorg en/of het vervoer medisch noodzakelijk is of is geweest; g. Indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat (voorafgaande) toestemming van de zorgverzekeraar is vereist, ervoor te zorgen dat deze toestemming vooraf is aangevraagd en is goedgekeurd. Bij het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen behoeft de zorgverzekeraar geen kosten te vergoeden. 3.6.27. De zorgverzekeraar is bevoegd om eenzijdig wijzigingen aan te brengen in deze verzekeringsovereenkomst, het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders, de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbie- ders Zorgzaam en andere onderliggende reglementen. 3.6.28. Indien en voorzover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de zorgverzekering is gehouden, wordt de verzekerde geacht een volmacht tot incasso, op naam van de zorgverzekeraar, van het voor de verzekerde aan de zorgaanbieder te veel betaalde te hebben verleend.

Wederzijdse administratieve verplichtingen. 3.6.1. De verzekerde heeft aanspraak op de genoten zorg of overige diensten zoals omschreven in artikel 4. van deze modelovereenkomst, alsmede recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. 3.6.2. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen ter bescherming van het algemeen belang vormen van zorg of overige diensten worden aangewezen die de zorgverzekeraar slechts verstrekt of vergoedt indien tussen hem en de aanbieder van de desbetreffende zorg of dienst een overeenkomst over de te leveren zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs is gesloten, dan wel indien de aanbieder bij hem in dienst is. 3.6.3. De verzekerde dient een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst te betrekken bij een zorgaanbieder, met wie de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs. Een overzicht van de gecontracteerde zorgaanbieders is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. De zorgverzekeraar kan afspraken maken over de hoeveelheid zorg die een zorgaanbieder mag leveren: een volumeafspraak of een omzetplafond (voor bepaalde vormen van zorg). Meer informatie leest de verzekerde op xxx.xxxxxxxx.xx. In de Zorgzoeker vindt de verzekerde met welke zorgaanbieders voor welke zorg de zorgverze- keraar een afspraak heeft gemaakt over de hoeveelheid zorg. Kan de verzekerde door een volumeafspraak of een omzetplafond niet terecht bij een zorgaanbieder? Dan kan de verzekerde contact opnemen met de afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Zorgadvies en bemiddeling zorgt ervoor dat de verzekerde terecht kan bij een andere zorgaanbieder. Uitzonderingen: - Als de verzekerde met spoed moet worden behandeld; - Als de verzekerde al met een behandeling is begonnen; - Als een pasgeboren kind zorg nodig heeft; - Als de verzekerde zwanger is. Indien de verzekerde deze zorg of andere dienst niettemin betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontrac- teerde gecontracteerde zorgaanbieder, heeft de verzekerde recht op een gemaximeerde vergoeding van de kosten als de zorgaan- bieder zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden die in het zorgartikel en de begripsomschrijvingen zijn opgenomen. De kosten van zorg worden vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de zorgaanbieders overeengekomen tarieven. Als er voor de desbetreffende vormen van zorg geen inkooptarieven zijn vastgesteld en er gelden Wmg-tarieven, worden de kosten vergoed tot maximaal 90% van het Wmg-tarief. Het per zorg of dienst geldende bedrag is vermeld in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders Zorgzaam. Deze lijst kan worden geraadpleegd via xxx.xxxxxxxx.xx en wordt op verzoek aan de verzekerde toegezonden en gegevens uit de Lijst kunnen telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. Bij de vaststel- ling vaststelling van de maximale vergoedingen is geen rekening gehouden met een eigen risico of eigen bijdrage. Deze bedragen worden nog in mindering gebracht op de maximale vergoeding. In afwijking van het voorgaande worden de kosten van: - Huisartsenzorg door een huisarts of zorggroep als omschreven in artikel 4.1.1., 4.1.2. en 4.1.3. volledig vergoed tot ten hoogste de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Onderzoek en diagnostiek (zoals bijvoorbeeld een röntgenfoto of bloedonderzoek) dat de huisarts aanvraagt en dat door een andere niet-gecontracteerde zorgaanbieder wordt uitgevoerd, wordt vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven; - Gespecialiseerde GGZ als omschreven in artikel 4.224.20. vergoed tot maximaal 75% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven als de verzekerde de zorg betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. De verzekerde kan zijn vordering op de zorgverzekeraar voor Verpleging en verzorging en GGZ niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. 3.6.4. In geval van acute zorg, dan wel dat de verzekerde zorgsoort niet tijdig beschikbaar is, dan wel na vooraf verkregen schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar, is het gestelde in artikel 3.6.3. niet van toepassing. 3.6.5. In het geval er sprake is van acute zorg wordt de toestemming tot het inroepen van niet-gecontracteerde zorg geacht te zijn verkregen en heeft verzekerde recht op volledige vergoeding van kosten tot ten hoogste de in Neder- land Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. De verzekerde dient in dat geval de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk van deze situatie op de hoogte te stellen. 3.6.6. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de gecontracteerde zorg wordt eveneens verstaan, dat de zorg alleen op grote afstand van de woonplaats van de verzekerde kan worden verleend door een gecontracteerde zorgaan- biederzorg- aanbieder, of dat de zorg in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze wordt geboden. 3.6.7. Bij het vaststellen en uitvoeren van het beleid voor de aanpak van tijdige zorgverlening hanteert de zorgverzeke- raar zorg- verzekeraar voor het bepalen van het tijdstip, waarop de zorg aan de verzekerde moet worden verleend, medisch- inhoudelijke factoren en daarnaast algemeen geaccepteerde maatschappelijke normen van aanvaardbaarheid van wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren. 3.6.8. Indien de zorg niet of niet tijdig kan worden geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaan- bieder, kan verzekerde een beroep doen op de afdeling Zorgadvies en bemiddeling van de zorgverzekeraar. 3.6.9. Zorgaanbieders, die buiten Nederland zijn gevestigd, worden gelijkgesteld met Nederlandse zorgaanbieders, indien zij voldoen aan gelijkwaardige wettelijke vereisten. 3.6.10. Er vindt rechtstreekse declaratie en betaling plaats tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar, indien dit is overeengekomen tussen beide partijen. 3.6.11. De kosten van zorg of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is genoten, met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere dienst die in twee achtereenvolgende kalender- jaren is genoten en door de zorgaanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst zijn aangevangen. 3.6.12. Indien en voor zover de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder een hoger bedrag voor de kosten van zorg of een andere dienst betaalt dan waarop de verzekerde recht heeft, wordt verzekerde geacht een volmacht tot incasso aan de zorgverzekeraar te hebben verleend op naam van de zorgverzekeraar van het door de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder teveel betaalde bedrag. 3.6.13. Digitaal aangeleverde nota’s komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien deze door de zorgaanbieder zijn gewaarmerkt en aangeleverd. 3.6.14. De meeste zorgaanbieders sturen de nota’s rechtstreeks naar de zorgverzekeraar. Als de verzekerde een nota heeft ontvangen, kan deze bij de verzekeraar worden ingediend. Alleen originele nota’s komen voor vergoeding in aanmerking. De nota’s moeten door de zorgaanbieder zijn voorzien van de naam, adres, geboortedatum en Burgerservicenummer van de verzekerde, de soort behandeling, de datum van behandeling, het bedrag per behandeling alsmede een bankrekeningnummer van de zorgaanbieder. Voor een juiste en snelle afhandeling van de nota’s dient het daarvoor bestemde declaratieformulier te worden gebruikt. 3.6.15. De verzekerde kan declaraties ook digitaal indienen via xxx.xxxxxxxxxxxx.xx of via de Zorgzaam Zorg appxxx.xxxxxxxxxxxx.xx. De verzekerde dient de originele nota tot een jaar na het indienen van de declaratie te bewaren. De zorgverzekeraar kan de nota’s opvragen in verband met controle. Als de verzekerde de nota’s niet kan overleggen, dan kan de zorgverzekeraar de uitgekeerde bedragen van de verzekerde terugvorderen of verrekenen met aan de verzekerde verschuldigde bedragen. 3.6.16. De zorgverzekeraar streeft ernaar de verzekerde kosten binnen 15 werkdagen na ontvangst van de originele nota te vergoeden. 3.6.17. De verzekerde is verplicht iedere wijziging, die invloed heeft op de rechten en plichten uit de verzekeringsovereen- komst, zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen twee maanden na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft voorgedaan, schriftelijk aan de zorgverzekeraar te melden. Wijzigingen zijn onder andere einde verzekeringsplicht, (echt)scheiding, geboorte, adoptie of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hierboven bepaalde draagt de zorgverzekeraar geen enkel risico. Kennisgevingen aan de verzekerde, gericht aan het laatst bekende adres worden geacht de verzekerde te hebben bereikt. Via ‘Mijn Zorgzaam’ kan de verzekerde alle zorgzaken digitaal regelen. 3.6.18. Voor een wettelijke vertegenwoordiger geldt een termijn van 4 maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht om een pasgeboren kind te verzekeren. 3.6.19. De verzekeringsnemer is verplicht bij opzegging van de verzekeringsovereenkomst aan de zorgverzekeraar mee te delen wie de nieuwe zorgverzekeraar is. 3.6.20. Indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt, kan de verzekerde binnen 30 dagen na de dag van het bereiken van de meerderjarige leeftijd kiezen voor een ander vrijwillig eigen risico. Deze verzekerde dient zijn keuze schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar te maken binnen de daartoe gestelde termijn. Indien er geen bericht is ontvangen, wordt een premie berekend, overeenkomend met een polis zonder een vrijwillig eigen risico. 3.6.21. Indien bij een aan de verzekerde overkomen ziekte, ongeval of letsel een derde is betrokken, dient onmiddellijk door of namens de verzekerde aangifte te geschieden bij de zorgverzekeraar. 3.6.22. Indien een derde voor de kosten, voortvloeiende uit een ziekte, ongeval of letsel van de verzekerde aansprakelijk is, is de verzekerde verplicht de zorgverzekeraar kosteloos alle medewerking te verlenen en alle inlichtingen te verstrekken tot verhaal van de geleden schade. 3.6.23. De verzekerde mag geen enkele regeling treffen met een derde zonder voorafgaande toestemming van de verzekeraar. De verzekerde moet zich onthouden van handelingen waardoor de belangen van de verzekeraar worden geschaad. 3.6.24. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene, die voor of namens die derde optreedt enigerlei regelingen treffen - waaronder mede te begrijpen het verlenen van kwijting - waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten kan worden benadeeld. 3.6.25. Bij geheel of gedeeltelijk niet voldoen aan het bepaalde in artikel 3.6.20. tot en met artikel 3.6.24. is de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de schade, die de zorgverzekeraar daardoor lijdt. 3.6.26. De verzekerde is verplicht: a. Bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van een Nederlands rijbewijs, een Nederlands paspoort of een Nederlandse identiteitskaart; b. De behandelend arts of medisch-specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, indien de arts of de medisch adviseur van de zorgverzekeraar daarom vraagt; c. Aan de zorgverzekeraar, zijn medisch adviseur of diegenen, die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie met inachtneming van de privacyregelgeving; d. Binnen een redelijke termijn aan de zorgverzekeraar te melden dat verzekerde is gedetineerd, in verband met de wettelijke bepalingen inzake opschorting van dekking en premieplicht tijdens de duur van de detentie; e. In voorkomende gevallen de originele nota’s, die op zodanige wijze dienen te zijn gespecificeerd, dat daaruit zonder verdere navraag kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. De nota’s dienen binnen 36 maanden na het begin van de behandeling bij de zorgverzekeraar te worden ingediend; f. Bij behandelingen waarvoor in de verzekeringsvoorwaarden een schriftelijke verwijzing is vereist, een verwijs- brief van de behandelend geneeskundige te overleggen, waaruit blijkt, dat de geboden zorg en/of het vervoer medisch noodzakelijk is of is geweest; g. Indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat (voorafgaande) toestemming van de zorgverzekeraar is vereist, ervoor te zorgen dat deze toestemming vooraf is aangevraagd en is goedgekeurd. Bij het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen behoeft de zorgverzekeraar geen kosten te vergoeden. 3.6.27. De zorgverzekeraar is bevoegd om eenzijdig wijzigingen aan te brengen in deze verzekeringsovereenkomst, het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders, de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbie- ders Zorgzaam en andere onderliggende reglementen. 3.6.28. Indien en voorzover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de zorgverzekering is gehouden, wordt de verzekerde geacht een volmacht tot incasso, op naam van de zorgverzekeraar, van het voor de verzekerde aan de zorgaanbieder te veel betaalde te hebben verleend.

Wederzijdse administratieve verplichtingen. 3.6.1. De verzekerde heeft aanspraak op de genoten zorg of overige diensten zoals omschreven in artikel 4. 4 van deze modelovereenkomst, alsmede recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. 3.6.2. Bij algemene maatregel Indien bij Besluit zorgverzekering op grond van bestuur kunnen ter bescherming artikel 13 van het algemeen belang de Zvw bepaalde vormen van zorg of overige diensten worden aangewezen die zijn aangewezen, is er alleen aanspraak op 100% vergoeding van deze zorg, indien met de zorgverzekeraar slechts verstrekt of vergoedt indien tussen hem en de aanbieder van de desbetreffende zorg of dienst zorgaanbieder een overeenkomst over de te leveren zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs is gesloten, dan wel indien de aanbieder zorgaanbieder bij hem in dienst is. Vergoeding van de kosten van de zorg of overige diensten is gelijk aan het tussen de zorgverze- keraar en zorgaanbieder overeengekomen tarief. Indien de zorgverzekeraar geen tarief is overeengekomen, is de vergoeding gelijk aan het Wmg-tarief, indien op grond van de Wmg geen ander tarief in rekening mag worden gebracht dan het tarief dat door de NZa is goedgekeurd of vastgesteld. Indien er geen Wmg-tarief van toepassing is dat maximaal in rekening mag worden gebracht, bedraagt de vergoeding ten hoogste het tarief dat naar de Neder- landse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. Een eventuele eigen bijdrage of eigen risico komt voor rekening van de verzekerde. 3.6.3. De verzekerde dient een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst te betrekken bij een zorgaanbieder, met wie de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs. Een overzicht van de gecontracteerde zorgaanbieders is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. De zorgverzekeraar kan afspraken maken over de hoeveelheid zorg die een zorgaanbieder mag leveren: een volumeafspraak of een omzetplafond (voor bepaalde vormen van zorg). Meer informatie leest de verzekerde op xxx.xxxxxxxx.xx. In de Zorgzoeker vindt de verzekerde met welke zorgaanbieders voor welke zorg de zorgverze- keraar een afspraak heeft gemaakt over de hoeveelheid zorg. Kan de verzekerde door een volumeafspraak of een omzetplafond niet terecht bij een zorgaanbieder? Dan kan de verzekerde contact opnemen met de afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Zorgadvies en bemiddeling zorgt ervoor dat de verzekerde terecht kan bij een andere zorgaanbieder. Uitzonderingen: - Als de verzekerde met spoed moet worden behandeld; - Als de verzekerde al met een behandeling is begonnen; - Als een pasgeboren kind zorg nodig heeft; - Als de verzekerde zwanger is. Indien de verzekerde deze zorg of andere dienst niettemin betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontrac- teerde gecontracteerde zorgaanbieder, heeft de verzekerde ver- zekerde recht op een gemaximeerde vergoeding van de kosten als de zorgaan- bieder zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden die in het zorgartikel en de begripsomschrijvingen zijn opgenomen. De kosten van zorg worden vergoed tot maximaal maxi- maal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de zorgaanbieders overeengekomen tarieven. Als er voor de desbetreffende vormen van zorg geen inkooptarieven zijn vastgesteld en er gelden Wmg-tarieven, is het gemiddeld gecontracteerd tarief gelijk aan het geldende Wmg-tarief. In dit geval worden de kosten vergoed tot maximaal 90% van het Wmg-tarief. Het per zorg of dienst geldende bedrag is vermeld in de Lijst maximale vergoedingen niet-niet- gecontracteerde zorgaanbieders Zorgzaam. Deze lijst kan worden geraadpleegd via xxx.xxxxxxxx.xx en wordt op verzoek aan de verzekerde toegezonden en gegevens uit de Lijst kunnen telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar zorgver- zekeraar worden opgevraagd. Bij de vaststel- ling vaststelling van de maximale vergoedingen is geen rekening gehouden met een eigen risico of eigen bijdrage. Deze bedragen worden nog in mindering gebracht op de maximale vergoeding. In afwijking van het voorgaande worden de kosten van: - Huisartsenzorg door een huisarts of zorggroep als omschreven in artikel 4.1.1., 4.1.2. en 4.1.3. volledig vergoed tot ten hoogste de in Nederland Neder- land geldende Wmg-tarieven. Onderzoek en diagnostiek (zoals bijvoorbeeld een röntgenfoto of bloedonderzoek) dat de huisarts aanvraagt en dat door een andere niet-gecontracteerde zorgaanbieder wordt uitgevoerd, wordt vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven; - Gespecialiseerde GGZ als omschreven in artikel 4.224.20. vergoed tot maximaal 75% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar zorg- verzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven als de verzekerde de zorg betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. De verzekerde kan zijn vordering op de zorgverzekeraar voor Verpleging en verzorging en GGZ niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. 3.6.4. In geval van acute zorg, dan wel dat de verzekerde zorgsoort niet tijdig beschikbaar is, dan wel na vooraf verkregen schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar, is het gestelde in artikel 3.6.3. niet van toepassing. 3.6.5. In het geval er sprake is van acute zorg wordt de toestemming tot het inroepen van niet-gecontracteerde zorg geacht te zijn verkregen en heeft verzekerde recht op volledige vergoeding van kosten tot ten hoogste de in Neder- land geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. De verzekerde dient in dat geval de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk van deze situatie op de hoogte te stellen. 3.6.6. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de gecontracteerde zorg wordt eveneens verstaan, dat de zorg alleen op grote afstand van de woonplaats van de verzekerde kan worden verleend door een gecontracteerde zorgaan- bieder, of dat de zorg in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze wordt geboden. 3.6.7. Bij het vaststellen en uitvoeren van het beleid voor de aanpak van tijdige zorgverlening hanteert de zorgverzeke- raar voor het bepalen van het tijdstip, waarop de zorg aan de verzekerde moet worden verleend, medisch- inhoudelijke medisch-inhoude- lijke factoren en daarnaast algemeen geaccepteerde maatschappelijke normen van aanvaardbaarheid van wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren. 3.6.8. Indien de zorg niet of niet tijdig kan worden geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaan- bieder, kan verzekerde een beroep doen op de afdeling Zorgadvies en bemiddeling van de zorgverzekeraar. 3.6.9. Zorgaanbieders, die buiten Nederland zijn gevestigd, worden gelijkgesteld met Nederlandse zorgaanbieders, indien zij voldoen aan gelijkwaardige wettelijke vereisten. 3.6.10. Er vindt rechtstreekse declaratie en betaling plaats tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar, indien dit is overeengekomen over- eengekomen tussen beide partijen. 3.6.11. De kosten van zorg of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is genoten, met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere dienst die in twee achtereenvolgende kalender- jaren is genoten en door de zorgaanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst zijn aangevangen. 3.6.12. Indien en voor zover de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder een hoger bedrag voor de kosten van zorg of een andere dienst betaalt dan waarop de verzekerde recht heeft, wordt verzekerde geacht een volmacht tot incasso aan de zorgverzekeraar te hebben verleend op naam van de zorgverzekeraar van het door de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder teveel betaalde bedrag. 3.6.13. Digitaal aangeleverde nota’s komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien deze door de zorgaanbieder zijn gewaarmerkt en aangeleverd. 3.6.14. De meeste zorgaanbieders sturen de nota’s rechtstreeks naar de zorgverzekeraar. Als de verzekerde een nota heeft ontvangen, kan deze bij de verzekeraar worden ingediend. Alleen originele nota’s komen voor vergoeding in aanmerking. De nota’s moeten door de zorgaanbieder zijn voorzien van de naam, adres, geboortedatum en Burgerservicenummer Burger- servicenummer van de verzekerde, de soort behandeling, de datum van behandeling, het bedrag per behandeling alsmede een bankrekeningnummer van de zorgaanbieder. 3.6.15. Voor een juiste en snelle afhandeling van de nota’s dient het daarvoor bestemde declaratieformulier te worden gebruikt. 3.6.15. De verzekerde kan declaraties ook digitaal indienen via xxx.xxxxxxxxxxxx.xx of via de Zorgzaam Zorg app. De verzekerde dient de originele nota tot een jaar na het indienen van de declaratie te bewaren. De zorgverzekeraar kan de nota’s opvragen in verband met controle. Als de verzekerde de nota’s niet kan overleggen, dan kan de zorgverzekeraar de uitgekeerde bedragen van de verzekerde terugvorderen of verrekenen met aan de verzekerde verschuldigde bedragen. 3.6.16. De zorgverzekeraar streeft ernaar de verzekerde kosten binnen 15 werkdagen na ontvangst van de originele nota te vergoeden. 3.6.17. De verzekerde is verplicht iedere wijziging, die invloed heeft op de rechten en plichten uit de verzekeringsovereen- komst, zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen twee maanden na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft voorgedaan, schriftelijk aan de zorgverzekeraar te melden. Wijzigingen Xxxxxxxxxxx zijn onder andere einde verzekeringsplichtmeer verhuizing, huwelijk, samenwoning, (echt)scheiding, geboorte, adoptie geboorte of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hierboven bepaalde draagt de zorgverzekeraar geen enkel risico. Kennisgevingen aan de verzekerde, gericht aan het laatst bekende adres worden geacht de verzekerde te hebben bereikt. Via ‘Mijn ZorgzaamMijnZorgzaam’ kan de verzekerde alle zorgzaken zorg- zaken digitaal regelen. 3.6.18. Voor een wettelijke vertegenwoordiger geldt een termijn van 4 maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht om een pasgeboren kind te verzekeren. 3.6.19. De verzekeringsnemer is verplicht bij opzegging van de verzekeringsovereenkomst aan de zorgverzekeraar mee te delen wie de nieuwe zorgverzekeraar is. 3.6.20. Indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt, kan de verzekerde binnen 30 dagen na de dag van het bereiken van de meerderjarige leeftijd kiezen voor een ander vrijwillig eigen risico. Deze verzekerde dient zijn keuze schriftelijk schrifte- lijk aan de zorgverzekeraar kenbaar te maken binnen de daartoe gestelde termijn. Indien er geen bericht is ontvangen, wordt een premie berekend, overeenkomend met een polis zonder een vrijwillig eigen risico. 3.6.21. Indien bij een aan de verzekerde overkomen ziekte, ongeval of letsel een derde is betrokken, dient onmiddellijk door of namens de verzekerde aangifte te geschieden bij de zorgverzekeraar. 3.6.22. Indien een derde voor de kosten, voortvloeiende uit een ziekte, ongeval of letsel van de verzekerde aansprakelijk is, is de verzekerde verplicht de zorgverzekeraar kosteloos alle medewerking te verlenen en alle inlichtingen te verstrekken tot verhaal van de geleden schade. 3.6.23. De verzekerde mag geen enkele regeling treffen met een derde zonder voorafgaande toestemming van de verzekeraar. De verzekerde moet zich onthouden van handelingen waardoor de belangen van de verzekeraar worden geschaad. 3.6.24. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene, die voor of namens die derde optreedt enigerlei regelingen treffen - waaronder mede te begrijpen het verlenen van kwijting - waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten kan worden benadeeld. 3.6.25. Bij geheel of gedeeltelijk niet voldoen aan het bepaalde in artikel 3.6.20. tot en met artikel 3.6.24. is de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de schade, die de zorgverzekeraar daardoor lijdt. 3.6.26. De verzekerde is verplicht: a. Bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van een Nederlands rijbewijs, een Nederlands paspoort of een Nederlandse identiteitskaart; b. De behandelend arts of medisch-specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, indien de arts of de medisch adviseur van de zorgverzekeraar daarom vraagt; c. Aan de zorgverzekeraar, zijn medisch adviseur of diegenen, die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie met inachtneming van de privacyregelgeving; d. Binnen een redelijke termijn aan de zorgverzekeraar te melden dat verzekerde is gedetineerd, in verband met de wettelijke bepalingen inzake opschorting van dekking en premieplicht tijdens de duur van de detentie; e. In voorkomende gevallen de originele nota’s, die op zodanige wijze dienen te zijn gespecificeerd, dat daaruit zonder verdere navraag kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. De nota’s dienen binnen 36 maanden na het begin van de behandeling bij de zorgverzekeraar te worden ingediend; f. Bij behandelingen waarvoor in de verzekeringsvoorwaarden een schriftelijke verwijzing is vereist, een verwijs- brief van de behandelend geneeskundige te overleggen, waaruit blijkt, dat de geboden zorg en/of het vervoer medisch noodzakelijk is of is geweest; g. Indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat (voorafgaande) toestemming van de zorgverzekeraar is vereist, ervoor te zorgen dat deze toestemming vooraf is aangevraagd en is goedgekeurd. Bij het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen behoeft de zorgverzekeraar geen kosten te vergoeden. 3.6.27. De zorgverzekeraar is bevoegd om eenzijdig wijzigingen aan te brengen in deze verzekeringsovereenkomst, het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders, de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbie- ders Zorgzaam en andere onderliggende reglementen. 3.6.28. Indien en voorzover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de zorgverzekering is gehouden, wordt de verzekerde geacht een volmacht tot incasso, op naam van de zorgverzekeraar, van het voor de verzekerde aan de zorgaanbieder te veel betaalde te hebben verleend.

Wederzijdse administratieve verplichtingen. 3.6.1. De verzekerde heeft aanspraak op de genoten zorg of overige diensten zoals omschreven in artikel 4. 4 van deze modelovereenkomst, alsmede recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. 3.6.2. Bij algemene maatregel Indien bij Besluit zorgverzekering op grond van bestuur kunnen ter bescherming artikel 13 van het algemeen belang de Zvw bepaalde vormen van zorg of overige diensten worden aangewezen die zijn aangewezen, is er alleen aanspraak op 100% vergoeding van deze zorg, indien met de zorgverzekeraar slechts verstrekt of vergoedt indien tussen hem en de aanbieder van de desbetreffende zorg of dienst zorgaanbieder een overeenkomst over de te leveren zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs is gesloten, dan wel indien de aanbieder zorgaanbieder bij hem in dienst is. Vergoeding van de kosten van de zorg of overige diensten is gelijk aan het tussen de zorgverze- keraar en zorgaanbieder overeengekomen tarief. Indien de zorgverzekeraar geen tarief is overeengekomen, is de vergoeding gelijk aan het Wmg-tarief, indien op grond van de Wmg geen ander tarief in rekening mag worden gebracht dan het tarief dat door de NZa is goedgekeurd of vastgesteld. Indien er geen Wmg-tarief van toepassing is dat maximaal in rekening mag worden gebracht, bedraagt de vergoeding ten hoogste het tarief dat naar de Neder- landse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. Een eventuele eigen bijdrage of eigen risico komt voor rekening van de verzekerde. 3.6.3. De verzekerde dient een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst te betrekken bij een zorgaanbieder, met wie de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs. Een overzicht van de gecontracteerde zorgaanbieders is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. De zorgverzekeraar kan afspraken maken over de hoeveelheid zorg die een zorgaanbieder mag leveren: een volumeafspraak of een omzetplafond (voor bepaalde vormen van zorg). Meer informatie leest de verzekerde op xxx.xxxxxxxx.xx. In de Zorgzoeker vindt de verzekerde met welke zorgaanbieders voor welke zorg de zorgverze- keraar een afspraak heeft gemaakt over de hoeveelheid zorg. Kan de verzekerde door een volumeafspraak of een omzetplafond niet terecht bij een zorgaanbieder? Dan kan de verzekerde contact opnemen met de afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Zorgadvies en bemiddeling zorgt ervoor dat de verzekerde terecht kan bij een andere zorgaanbieder. Uitzonderingen: - Als de verzekerde met spoed moet worden behandeld; - Als de verzekerde al met een behandeling is begonnen; - Als een pasgeboren kind zorg nodig heeft; - Als de verzekerde zwanger is. Indien de verzekerde deze zorg of andere dienst niettemin betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontrac- teerde gecontracteerde zorgaanbieder, heeft de verzekerde recht op een gemaximeerde vergoeding van de kosten als de zorgaan- bieder voldoet aan de voorwaarden die in het zorgartikel en de begripsomschrijvingen zijn opgenomenkosten. De kosten van zorg worden vergoed tot maximaal maxi- maal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de zorgaanbieders overeengekomen tarieven. Als er voor de desbetreffende vormen van zorg geen inkooptarieven zijn vastgesteld en er gelden Wmg-tarieven, is het gemiddeld gecontracteerd tarief gelijk aan het geldende Wmg-tarief. In dit geval worden de kosten vergoed tot maximaal 90% van het Wmg-tarief. Het per zorg of dienst geldende bedrag is vermeld in de Lijst maximale vergoedingen niet-niet- gecontracteerde zorgaanbieders Zorgzaam. Deze lijst kan worden geraadpleegd via xxx.xxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx en wordt op verzoek aan de verzekerde toegezonden en gegevens uit de Lijst kunnen telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. Bij de vaststel- ling vaststelling van de maximale vergoedingen is geen rekening gehouden met een eigen risico of eigen bijdrage. Deze bedragen worden nog in mindering gebracht op de maximale vergoedingvergoe- ding. In afwijking van het voorgaande worden de kosten van: - Huisartsenzorg door een huisarts of zorggroep als omschreven in artikel 4.1.1., 4.1.2. en 4.1.3. steeds volledig vergoed tot ten hoogste de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Onderzoek en diagnostiek (zoals bijvoorbeeld een röntgenfoto of bloedonderzoek) dat de huisarts aanvraagt en dat door een andere niet-gecontracteerde zorgaanbieder wordt uitgevoerd, wordt vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven; - Gespecialiseerde GGZ als omschreven in artikel 4.224.20. vergoed tot maximaal 75% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar zorg- verzekeraar met de betreffende zorgaanbieders overeengekomen tarieven als de verzekerde de zorg betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. De verzekerde kan zijn vordering op de zorgverzekeraar voor Verpleging en verzorging en GGZ niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. 3.6.4. In geval van acute zorg, dan wel dat de verzekerde zorgsoort niet tijdig beschikbaar is, dan wel na vooraf verkregen schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar, is het gestelde in artikel 3.6.3. niet van toepassing. 3.6.5. In het geval er sprake is van acute zorg wordt de toestemming tot het inroepen van niet-gecontracteerde zorg geacht te zijn verkregen en heeft verzekerde recht op volledige vergoeding van kosten tot ten hoogste de in Neder- land geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. De verzekerde dient in dat geval de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk van deze situatie op de hoogte te stellen. 3.6.6. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de gecontracteerde zorg wordt eveneens verstaan, dat de zorg alleen op grote afstand van de woonplaats van de verzekerde kan worden verleend door een gecontracteerde zorgaan- bieder, of dat de zorg in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze wordt geboden. 3.6.7. Bij het vaststellen en uitvoeren van het beleid voor de aanpak van tijdige zorgverlening hanteert de zorgverzeke- raar voor het bepalen van het tijdstip, waarop de zorg aan de verzekerde moet worden verleend, medisch- inhoudelijke medisch-inhoude- lijke factoren en daarnaast algemeen geaccepteerde maatschappelijke normen van aanvaardbaarheid van wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren. 3.6.8. Indien de zorg niet of niet tijdig kan worden geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaan- bieder, kan verzekerde een beroep doen op de afdeling Zorgadvies en bemiddeling van de zorgverzekeraar. 3.6.9. Zorgaanbieders, die buiten Nederland zijn gevestigd, worden gelijkgesteld met Nederlandse zorgaanbieders, indien zij voldoen aan gelijkwaardige wettelijke vereisten. 3.6.10. Er vindt rechtstreekse declaratie en betaling plaats tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar, indien dit is overeengekomen over- eengekomen tussen beide partijen. 3.6.11. De kosten van zorg of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is genoten, met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere dienst die in twee achtereenvolgende kalender- jaren is genoten en door de zorgaanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst zijn aangevangen. 3.6.12. Indien en voor zover de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder een hoger bedrag voor de kosten van zorg of een andere dienst betaalt dan waarop de verzekerde recht heeft, wordt verzekerde geacht een volmacht tot incasso aan de zorgverzekeraar te hebben verleend op naam van de zorgverzekeraar van het door de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder teveel betaalde bedrag. 3.6.13. Digitaal aangeleverde nota’s komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien deze door de zorgaanbieder zijn gewaarmerkt en aangeleverd. 3.6.14. De meeste zorgaanbieders sturen de nota’s rechtstreeks naar de zorgverzekeraar. Als de verzekerde een nota heeft ontvangen, kan deze bij de verzekeraar worden ingediend. Alleen originele nota’s komen voor vergoeding in aanmerking. De nota’s moeten door de zorgaanbieder zijn voorzien van de naam, adres, geboortedatum en Burgerservicenummer Burger- servicenummer van de verzekerde, de soort behandeling, de datum van behandeling, het bedrag per behandeling notabedrag alsmede een bankrekeningnummer van de zorgaanbieder. 3.6.15. Voor een juiste en snelle afhandeling van de nota’s dient het daarvoor bestemde declaratieformulier te worden gebruikt. 3.6.15. De verzekerde kan declaraties ook digitaal indienen via xxx.xxxxxxxxxxxx.xx of via de Zorgzaam Zorg app. De verzekerde dient de originele nota tot een jaar na het indienen van de declaratie te bewaren. De zorgverzekeraar kan de nota’s opvragen in verband met controle. Als de verzekerde de nota’s niet kan overleggen, dan kan de zorgverzekeraar de uitgekeerde bedragen van de verzekerde terugvorderen of verrekenen met aan de verzekerde verschuldigde bedragen. 3.6.16. De zorgverzekeraar streeft ernaar de verzekerde kosten binnen 15 werkdagen na ontvangst van de originele nota te vergoeden. 3.6.17. De verzekerde is verplicht iedere wijziging, die invloed heeft op de rechten en plichten uit de verzekeringsovereen- komst, zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen twee maanden na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft voorgedaan, schriftelijk aan de zorgverzekeraar te melden. Wijzigingen Xxxxxxxxxxx zijn onder andere einde verzekeringsplichtmeer verhuizing, huwelijk, samenwoning, (echt)scheiding, geboorte, adoptie geboorte of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hierboven bepaalde draagt de zorgverzekeraar geen enkel risico. Kennisgevingen aan de verzekerde, gericht aan het laatst bekende adres worden geacht de verzekerde te hebben bereikt. Via ‘Mijn ZorgzaamMijnZorgzaam’ kan de verzekerde alle zorgzaken zorg- zaken digitaal regelen. 3.6.18. Voor een wettelijke vertegenwoordiger geldt een termijn van 4 maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht om een pasgeboren kind te verzekeren. 3.6.19. De verzekeringsnemer is verplicht bij opzegging van de verzekeringsovereenkomst aan de zorgverzekeraar mee te delen wie de nieuwe zorgverzekeraar is. 3.6.20. Indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt, kan de verzekerde binnen 30 dagen na de dag van het bereiken van de meerderjarige leeftijd kiezen voor een ander vrijwillig eigen risico. Deze verzekerde dient zijn keuze schriftelijk schrifte- lijk aan de zorgverzekeraar kenbaar te maken binnen de daartoe gestelde termijn. Indien er geen bericht is ontvangen, wordt een premie berekend, overeenkomend met een polis zonder een vrijwillig eigen risico. 3.6.21. Indien bij een aan de verzekerde overkomen ziekte, ongeval of letsel een derde is betrokken, dient onmiddellijk door of namens de verzekerde aangifte te geschieden bij de zorgverzekeraar. 3.6.22. Indien een derde voor de kosten, voortvloeiende uit een ziekte, ongeval of letsel van de verzekerde aansprakelijk is, is de verzekerde verplicht de zorgverzekeraar kosteloos alle medewerking te verlenen en alle inlichtingen te verstrekken tot verhaal van de geleden schade. 3.6.23. De verzekerde mag geen enkele regeling treffen met een derde zonder voorafgaande toestemming van de verzekeraar. De verzekerde moet zich onthouden van handelingen waardoor de belangen van de verzekeraar worden geschaad. 3.6.24. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene, die voor of namens die derde optreedt enigerlei regelingen treffen - waaronder mede te begrijpen het verlenen van kwijting - waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten kan worden benadeeld. 3.6.25. Bij geheel of gedeeltelijk niet voldoen aan het bepaalde in artikel 3.6.20. tot en met artikel 3.6.24. is de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de schade, die de zorgverzekeraar daardoor lijdt. 3.6.26. De verzekerde is verplicht: a. Bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van een Nederlands rijbewijs, een Nederlands paspoort of een Nederlandse identiteitskaart; b. De behandelend arts of medisch-specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, indien de arts of de medisch adviseur van de zorgverzekeraar daarom vraagt; c. Aan de zorgverzekeraar, zijn medisch adviseur of diegenen, die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie met inachtneming van de privacyregelgeving; d. Binnen een redelijke termijn aan de zorgverzekeraar te melden dat verzekerde is gedetineerd, in verband met de wettelijke bepalingen inzake opschorting van dekking en premieplicht tijdens de duur van de detentie; e. In voorkomende gevallen de originele nota’s, die op zodanige wijze dienen te zijn gespecificeerd, dat daaruit zonder verdere navraag kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. De nota’s dienen binnen 36 maanden na het begin van de behandeling bij de zorgverzekeraar te worden ingediend; f. Bij behandelingen waarvoor in de verzekeringsvoorwaarden een schriftelijke verwijzing is vereist, een verwijs- brief van de behandelend geneeskundige te overleggen, waaruit blijkt, dat de geboden zorg en/of het vervoer medisch noodzakelijk is of is geweest; g. Indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat (voorafgaande) toestemming van de zorgverzekeraar is vereist, ervoor te zorgen dat deze toestemming vooraf is aangevraagd en is goedgekeurd. Bij het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen behoeft de zorgverzekeraar geen kosten te vergoeden. 3.6.27. De zorgverzekeraar is bevoegd om eenzijdig wijzigingen aan te brengen in deze verzekeringsovereenkomst, het overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders, de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbie- ders Zorgzaam en andere onderliggende reglementen. 3.6.28. Indien en voorzover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de zorgverzekering is gehouden, wordt de verzekerde geacht een volmacht tot incasso, op naam van de zorgverzekeraar, van het voor de verzekerde aan de zorgaanbieder te veel betaalde te hebben verleend.

Wederzijdse administratieve verplichtingen. 3.6.1. De verzekerde heeft aanspraak op de genoten zorg of overige diensten zoals omschreven in artikel 4. van deze modelovereenkomst, alsmede recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. 3.6.2. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen ter bescherming van het algemeen belang vormen van zorg of overige diensten worden aangewezen die de zorgverzekeraar slechts verstrekt of vergoedt indien tussen hem en de aanbieder van de desbetreffende zorg of dienst een overeenkomst over de te leveren zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs is gesloten, dan wel indien de aanbieder bij hem in dienst is. 3.6.3. De verzekerde dient een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst te betrekken bij een zorgaanbiederzorgverlener, met wie de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs. Een overzicht van de gecontracteerde zorgaanbieders zorgverleners is te raadplegen via xxx.xxxxxxxx.xx of kan telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. De zorgverzekeraar kan afspraken maken over de hoeveelheid zorg die een zorgaanbieder mag leveren: een volumeafspraak of een omzetplafond (voor bepaalde vormen van zorg). Meer informatie leest de verzekerde op xxx.xxxxxxxx.xx. In de Zorgzoeker vindt de verzekerde met welke zorgaanbieders voor welke zorg de zorgverze- keraar een afspraak heeft gemaakt over de hoeveelheid zorg. Kan de verzekerde door een volumeafspraak of een omzetplafond niet terecht bij een zorgaanbieder? Dan kan de verzekerde contact opnemen met de afdeling Zorgadvies en bemiddeling. Zorgadvies en bemiddeling zorgt ervoor dat de verzekerde terecht kan bij een andere zorgaanbieder. Uitzonderingen: - Als de verzekerde met spoed moet worden behandeld; - Als de verzekerde al met een behandeling is begonnen; - Als een pasgeboren kind zorg nodig heeft; - Als de verzekerde zwanger is. Indien de verzekerde deze zorg of andere dienst niettemin betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontrac- teerde zorgaanbiedergecontracteerde zorgverlener, heeft de verzekerde recht op een gemaximeerde vergoeding van de kosten als de zorgaan- bieder zorgverlener voldoet aan de voorwaarden die in het zorgartikel en de begripsomschrijvingen zijn opgenomen. De kosten van zorg worden vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de zorgaanbieders zorgverleners overeengekomen tarieven. Als er voor de desbetreffende desbe- treffende vormen van zorg geen inkooptarieven zijn vastgesteld en er gelden Wmg-tarieven, worden de kosten vergoed tot maximaal 90% van het Wmg-tarief. Het per zorg of dienst geldende bedrag is vermeld in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders zorgverleners Zorgzaam. Deze lijst kan worden geraadpleegd via xxx.xxxxxxxx.xx en wordt op verzoek aan de verzekerde toegezonden en gegevens uit de Lijst kunnen telefonisch (000) 000 00 00 bij de zorgverzekeraar worden opgevraagd. Bij de vaststel- ling vaststelling van de maximale vergoedingen is geen rekening gehouden met een eigen risico of eigen bijdrage. Deze bedragen worden nog in mindering gebracht op de maximale vergoeding. In afwijking van het voorgaande worden de kosten van: - Huisartsenzorg door een huisarts of zorggroep als omschreven in artikel 4.1.1., 4.1.2. en 4.1.3. volledig vergoed tot ten hoogste de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Onderzoek en diagnostiek (zoals bijvoorbeeld een röntgenfoto of bloedonderzoek) dat de huisarts aanvraagt en dat door een andere niet-gecontracteerde zorgaanbieder zorgverlener wordt uitgevoerd, wordt vergoed tot maximaal 90% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders zorgverleners overeengekomen tarieven; - Gespecialiseerde GGZ als omschreven in artikel 4.224.21. vergoed tot maximaal 75% van de gemiddeld door de zorgverzekeraar met de betreffende zorgaanbieders zorgverleners overeengekomen tarieven als de verzekerde de zorg betrekt bij een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. De verzekerde kan zijn vordering op de zorgverzekeraar voor Verpleging en verzorging en GGZ niet overdragen aan zorgaanbieders of anderen met wie de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BWzorgverlener. 3.6.4. In geval van acute zorg, dan wel dat de verzekerde zorgsoort niet tijdig beschikbaar is, dan wel na vooraf verkregen schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar, is het gestelde in artikel 3.6.3. niet van toepassing. 3.6.5. In het geval er sprake is van acute zorg wordt de toestemming tot het inroepen van niet-gecontracteerde zorg geacht te zijn verkregen en heeft verzekerde recht op volledige vergoeding van kosten tot ten hoogste de in Neder- land geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. De verzekerde dient in dat geval de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk van deze situatie op de hoogte te stellen. 3.6.6. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de gecontracteerde zorg wordt eveneens verstaan, dat de zorg alleen op grote afstand van de woonplaats van de verzekerde kan worden verleend door een gecontracteerde zorgaan- biederzorgver- lener, of dat de zorg in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze wordt geboden. 3.6.7. Bij het vaststellen en uitvoeren van het beleid voor de aanpak van tijdige zorgverlening hanteert de zorgverzeke- raar voor het bepalen van het tijdstip, waarop de zorg aan de verzekerde moet worden verleend, medisch- inhoudelijke factoren en daarnaast algemeen geaccepteerde maatschappelijke normen van aanvaardbaarheid van wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren. 3.6.8. Indien de zorg niet of niet tijdig kan worden geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaan- biederzorg- verlener, kan verzekerde een beroep doen op de afdeling Zorgadvies en bemiddeling van de zorgverzekeraar. 3.6.9. ZorgaanbiedersZorgverleners, die buiten Nederland zijn gevestigd, worden gelijkgesteld met Nederlandse zorgaanbiederszorgverleners, indien zij voldoen aan gelijkwaardige wettelijke vereisten. 3.6.10. Er vindt rechtstreekse declaratie en betaling plaats tussen de zorgaanbieder zorgverlener en zorgverzekeraar, indien dit is overeengekomen overeen- gekomen tussen beide partijen. 3.6.11. De kosten van zorg of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is genoten, met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere dienst die in twee achtereenvolgende kalender- jaren is genoten en door de zorgaanbieder zorgverlener of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst zijn aangevangen. 3.6.12. Indien en voor zover de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder zorgverlener een hoger bedrag voor de kosten van zorg of een andere dienst betaalt dan waarop de verzekerde recht heeft, wordt verzekerde geacht een volmacht tot incasso aan de zorgverzekeraar te hebben verleend op naam van de zorgverzekeraar van het door de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder zorgverlener teveel betaalde bedrag. 3.6.13. Digitaal aangeleverde nota’s komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien deze door de zorgaanbieder zorgverlener zijn gewaarmerkt en aangeleverd. 3.6.14. De meeste zorgaanbieders zorgverleners sturen de nota’s rechtstreeks naar de zorgverzekeraar. Als de verzekerde een nota heeft ontvangen, kan deze bij de verzekeraar worden ingediend. Alleen originele nota’s komen voor vergoeding in aanmerking. De nota’s moeten door de zorgaanbieder zorgverlener zijn voorzien van de naam, adres, geboortedatum en Burgerservicenummer van de verzekerde, de soort behandeling, de datum van behandeling, het bedrag per behandeling alsmede een bankrekeningnummer van de zorgaanbiederzorgverlener. Voor een juiste en snelle afhandeling van de nota’s dient het daarvoor bestemde declaratieformulier te worden gebruikt. 3.6.15. De verzekerde kan declaraties ook digitaal indienen via xxx.xxxxxxxxxxxx.xx of via de Zorgzaam Zorg appxxx.xxxxxxxxxxxx.xx. De verzekerde dient de originele nota tot een jaar na het indienen van de declaratie te bewaren. De zorgverzekeraar kan de nota’s opvragen in verband met controle. Als de verzekerde de nota’s niet kan overleggen, dan kan de zorgverzekeraar de uitgekeerde bedragen van de verzekerde terugvorderen of verrekenen met aan de verzekerde verschuldigde bedragen. 3.6.16. De zorgverzekeraar streeft ernaar de verzekerde kosten binnen 15 werkdagen na ontvangst van de originele nota te vergoeden. 3.6.17. De verzekerde is verplicht iedere wijziging, die invloed heeft op de rechten en plichten uit de verzekeringsovereen- komst, zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen twee maanden na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft voorgedaan, schriftelijk aan de zorgverzekeraar te melden. Wijzigingen zijn onder andere einde verzekeringsplicht, (echt)scheiding, geboorte, adoptie of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hierboven bepaalde draagt de zorgverzekeraar geen enkel risico. Kennisgevingen aan de verzekerde, gericht aan het laatst bekende adres worden geacht de verzekerde te hebben bereikt. Via ‘Mijn Zorgzaam’ kan de verzekerde alle zorgzaken digitaal regelen. 3.6.18. Voor een wettelijke vertegenwoordiger geldt een termijn van 4 maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht om een pasgeboren kind te verzekeren. 3.6.19. De verzekeringsnemer is verplicht bij opzegging van de verzekeringsovereenkomst aan de zorgverzekeraar mee te delen wie de nieuwe zorgverzekeraar is. 3.6.20. Indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt, kan de verzekerde binnen 30 dagen na de dag van het bereiken van de meerderjarige leeftijd kiezen voor een ander vrijwillig eigen risico. Deze verzekerde dient zijn keuze schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar te maken binnen de daartoe gestelde termijn. Indien er geen bericht is ontvangen, wordt een premie berekend, overeenkomend met een polis zonder een vrijwillig eigen risico. 3.6.21. Indien bij een aan de verzekerde overkomen ziekte, ongeval of letsel een derde is betrokken, dient onmiddellijk door of namens de verzekerde aangifte te geschieden bij de zorgverzekeraar. 3.6.22. Indien een derde voor de kosten, voortvloeiende uit een ziekte, ongeval of letsel van de verzekerde aansprakelijk is, is de verzekerde verplicht de zorgverzekeraar kosteloos alle medewerking te verlenen en alle inlichtingen te verstrekken tot verhaal van de geleden schade. 3.6.23. De verzekerde mag geen enkele regeling treffen met een derde zonder voorafgaande toestemming van de verzekeraar. De verzekerde moet zich onthouden van handelingen waardoor de belangen van de verzekeraar worden geschaad. 3.6.24. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene, die voor of namens die derde optreedt enigerlei regelingen treffen - waaronder mede te begrijpen het verlenen van kwijting - waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten kan worden benadeeld. 3.6.25. Bij geheel of gedeeltelijk niet voldoen aan het bepaalde in artikel 3.6.20. tot en met artikel 3.6.24. is de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de schade, die de zorgverzekeraar daardoor lijdt. 3.6.26. De verzekerde is verplicht:verplicht:‌‌ a. Bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van een Nederlands rijbewijs, een Nederlands paspoort of een Nederlandse identiteitskaart; b. De behandelend arts of medisch-specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, indien de arts of de medisch adviseur van de zorgverzekeraar daarom vraagt; c. Aan de zorgverzekeraar, zijn medisch adviseur of diegenen, die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie met inachtneming van de privacyregelgeving; d. Binnen een redelijke termijn aan de zorgverzekeraar te melden dat verzekerde is gedetineerd, in verband met de wettelijke bepalingen inzake opschorting van dekking en premieplicht tijdens de duur van de detentie; e. In voorkomende gevallen de originele nota’s, die op zodanige wijze dienen te zijn gespecificeerd, dat daaruit zonder verdere navraag kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. De nota’s dienen binnen 36 maanden na het begin van de behandeling bij de zorgverzekeraar te worden ingediend; f. Bij behandelingen waarvoor in de verzekeringsvoorwaarden een schriftelijke verwijzing is vereist, een verwijs- brief van de behandelend geneeskundige te overleggen, waaruit blijkt, dat de geboden zorg en/of het vervoer medisch noodzakelijk is of is geweest; g. Indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat (voorafgaande) toestemming van de zorgverzekeraar is vereist, ervoor te zorgen dat deze toestemming vooraf is aangevraagd en is goedgekeurd. Bij het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen behoeft de zorgverzekeraar geen kosten te vergoeden. 3.6.27. De zorgverzekeraar is bevoegd om eenzijdig wijzigingen aan te brengen in deze verzekeringsovereenkomst, het overzicht van gecontracteerde zorgaanbiederszorgverleners, de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbie- ders zorgverleners Zorgzaam en andere onderliggende reglementen. 3.6.28. Indien en voorzover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de zorgverzekering is gehouden, wordt de verzekerde geacht een volmacht tot incasso, op naam van de zorgverzekeraar, van het voor de verzekerde aan de zorgaanbieder zorgverlener te veel betaalde te hebben verleend.