Gegevens nieuwe werknemer (versie 2017-1)
Gegevens nieuwe werknemer (versie 2017-1)
Bedrijfsnaam invullen | ||
IN TE VULLEN DOOR WERKNEMER | ||
Geboortenaam (= eigen achternaam) | ||
Voorletters | ||
Voorvoegsels | ||
Roepnaam (= voornaam) | ||
Achternaam echtgenoot | ||
Adres | ||
Postcode + woonplaats | ||
Woonland | ||
Nationaliteit | ||
BSN | ||
Geboortedatum | ||
Telefoonnummer | ||
E-mailadres | ||
Paspoort/identiteitskaart ter inzage meebrengen: | werkgever maakt - na controle op geldigheid - een kopie | |
(dit mag geen rijbewijs zijn!) | identiteitskaart: ook kopie achterzijde maken | |
Soort identiteitsbewijs (paspoort/id-kaart): | ||
Nummer identiteitsbewijs | ||
Geslacht (man of vrouw) | ||
Burgerlijke staat (gehuwd/ongehuwd/samenwonend) | ||
IBAN-rekeningnummer (geen spaarrekening) | ||
Neem uw bankpas mee -> | werkgever maakt kopie ivm tenaamstelling bankpas = naam werknemer | |
Heeft u voorafgaand als uitzendkracht gewerkt bij deze werkgever? ja of nee invullen | ||
Indien van toepassing: leerling of stagiair(e)? ja of nee invullen | ||
Indien ja, BBL of BOL opleiding? Indien BBL -> werkloos voorafgaand aan dienstverband? | ||
Ooit een Wajong uitkering ontvangen? ja of nee invullen Let op: mogelijkheid van proefplaatsing bespreken!!! | ||
In de afgelopen 6 kalenderjaren een WAO of WAZ uitkering ontvangen of een keuring hiervoor ondergaan? Ja of nee | ||
Heeft u vanaf 2006 een keuring ondergaan voor de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)? ja of nee invullen | ||
Indien ja, heeft u een IVA of WGA-uitkering toegekend gekregen? Ja of nee invullen | ||
(Indien ja) -> heeft u momenteel nog een lopende WAO- of IVA- of WGA-uitkering? ja of nee invullen Let op: mogelijkheid van proefplaatsing bespreken!!! | ||
Heeft u ooit een voorziening via het UWV ontvangen, zoals een werkplekaanpassing/aangepaste stoel of heeft u zelf een aanvraag gedaan voor een status ‘arbeidsgehandicapt’. Of heeft u via het UWV een indicatiestelling no-riskpolis en premiekorting ontvangen? ja of nee invullen | ||
Indien ja, in welk jaar was dit van toepassing? | ||
WW-uitkering ontvangen?: ja of nee invullen Let op: mogelijkheid van proefplaatsing bespreken (minstens 3 maanden werkloos) | ||
Xxxx u 56 jaar of ouder? Indien ja, heeft u een uitkering ontvangen direct voorafgaand aan uw dienstverband? (bijstand of WW of WAO/WGA/IVA/Wajong): ja of nee invullen Indien ja, dan doelgroepverklaring aanvragen bij UWV of gemeente | |
Krijgt u ondersteuning van de gemeente bij het vinden van werk? | |
Heeft u één van de volgende indicaties: WIW-baan, ID-baan of WSW Ja of nee invullen | |
IN TE VULLEN DOOR WERKGEVER | |
Datum in dienst | |
Beroep/functie | |
Let op: mogelijkheid van proefplaatsing onderzoeken/bespreken (indien WW-uitkering of WAO-IVA-WGA-Wajong-uitkering | |
Naam/nummer kostenplaats (indien van toepassing) | |
Auto van de zaak ja of nee (+ ingangsdatum) | |
Cataloguswaarde auto | |
Merk + type auto en kenteken auto | |
Eigen bijdrage werknemer (auto vd zaak): bedrag per maand invullen | |
“Verklaring geen privégebruik” auto v/d zaak? Ja of nee invullen | |
‘Verklaring uitsluitend zakelijk gebruik bestelauto? Ja of nee invullen | |
Full-time of part-time of oproep | |
Dagen en uren benoemen (niet bij oproep) | Maandag: uur |
Dinsdag: uur | |
Woensdag: uur | |
Donderdag: uur | |
Vrijdag: uur | |
Aantal uren per week (niet bij oproep) | |
Afgesproken brutoloon | |
Afgesproken nettoloon | |
Reiskostenvergoeding woon/werk + bedrag | |
Overige vergoedingen + bedrag | |
Deelname pensioenregeling: ja of nee invullen | |
Concurrentiebeding: ja of nee invullen (niet bij tijdelijk contract) | |
Arbeidsovereenkomst: ja of nee invullen | |
Contract onbepaalde/bepaalde tijd + aantal jaren/maanden invullen | |
Proeftijd: aantal maanden invullen (maximaal 1 maand bij een contract korter dan 2 jaar; anders maximaal 2 maanden) Proeftijdverbod: bij contract 6 maanden of korter |